Cota de
De David M. Lang, MD
Introducere
Un tânăr de 19 ani, de sex feminin sportiv universitar, a fost menționată la Clinica Cleveland Departamentul de Alergie și Imunologie Clinică pentru evaluare și management de episoade recurente de anafilaxie.,
Prezentare de Caz
Trei episoade au avut loc în șase săptămâni înainte de evaluare — fiecare necesitând de urgență departamentul de administrare:
- Episodul 1 (șase săptămâni înainte de evaluare): În cea de-a treia milă de o centrare de cinci mile, pacientul a dezvoltat palmar și plantar, prurit, greață, gât și constricție în piept, umflarea limbii, și dificultăți de respirație. Înainte de exercițiu, consumase supă taco cu avocado, carne de vită măcinată, condimente taco, fasole neagră și roșii., Ea a fost dusă la un departament de urgență, unde a primit epinefrină, oxigen, bronhodilatator aerosolizat și metilprednisolon; ea a fost externată cu o rețetă pentru o explozie/conic prednison. Triptaza ei serică a fost de 11,0 ng/mL.Episodul 2 (cu două săptămâni înainte de evaluare): în timpul ultimei porțiuni a unui exercițiu de antrenament cu interval de cinci mile (sprint/jog/walk), ea a dezvoltat furnicături palmar/plantar cu greață și senzație de umflare a limbii. Înainte de exercițiu, ea a consumat midii, calamari și un hamburger pe un bun de semințe de susan., Ea a fost dusă la un departament de urgență, unde a primit epinefrină, oxigen, bronhodilatator aerosolizat și metilprednisolon. Triptaza serică a fost crescută la 25,5 ng/mL.
- Episodul 3 (cu șase zile înainte de evaluare): în timpul antrenamentului de fitness de înaltă intensitate, ea a dezvoltat furnicături palmar / plantar, etanșeitate la gât și umflarea limbii. A consumat câteva lingurițe de difenhidramină lichidă și epinefrină intramusculară autoadministrată. EMS a fost chemat și alte patru doze de epinefrină intramusculară au fost administrate pe teren., Ea a primit încă două doze de epinefrină după sosirea într-un departament de urgență. Înainte de acest episod, ea a consumat mere, căpșuni, ardei verde, pâine și o stafide de ovăz Luna Bar® (conținând orez, soia și alte articole). S-a obținut triptază serică, dar specimenul a fost manevrat greșit astfel încât rezultatul nu a fost determinat
pacientul s-a angajat în exerciții fizice intense în alte momente din săptămânile anterioare vizitei inițiale, fără a prezenta episoade. Un diagnostic de anafilaxie indusă de efort-posibil legată de grâu, a fost făcut provizoriu., Episoadele de mai sus nu au avut legătură cu menstruația sau cu administrarea de aspirină sau medicamente asemănătoare aspirinei.ea a negat wheezing, tuse sau dificultăți de respirație. Studiile anterioare privind monoterapia cu steroizi inhalatori sau steroidul inhalator combinat cu un beta-agonist cu acțiune de lungă durată nu au fost benefice.pacientul a prezentat simptome ușoare de rinită în lunile de primăvară / vară și toamnă, pentru care nu a necesitat medicamente regulate., Timp de câțiva ani, ea a prezentat o tendință de înroșire, prurit și leziuni urticariene de dimensiuni mai mici sau mai mici provocate de expuneri la căldură-inclusiv fiind într — o cadă cu hidromasaj mai mult de 10 până la 15 minute sau în asociere cu dușuri fierbinți.
reacții remarcabile wheal / flare la polen copac și buruieni au fost observate la testarea pielii inhalante.,
Pielea de testare pentru produse alimentare a avut o remarcabilă wheal/flare reacții la alune, mango, telina, fistic, caju și struguri; ea a avut anterior tolerat aceste alimente fără nedorit de reacție, cu excepția fistic si telina, care au fost asociate cu limba și gâtul mâncărime în ocazii separate.
Cleveland Clinic Evaluation
după examinarea fizică, pacientul nu a fost în suferință acută și nu au existat rezultate remarcabile. Examinarea cutanată nu a evidențiat leziuni urticariene și nu a existat nici o dermatografie evidentă cu mângâiere ușoară., Testarea pielii a fost efectuată și nu a evidențiat reacții remarcabile de wheal/flare la grâu sau soia.ea a fost instruită să evite exercițiile riguroase pe vreme caldă sau în zone îndepărtate sau să facă exerciții fără partener și telefon mobil. S-a făcut un diagnostic provizoriu de urticarie colinergică, care se poate deghiza ca anafilaxie indusă de efort.
pacientul a revenit pentru o provocare banda de alergare., După provocarea transpirației abundente, ea a dezvoltat eritem, prurit și
leziuni urticariene”punctuale” tipice urticariei colinergice pe torsul posterior, extremitatea inferioară stângă și extremitățile superioare distale. În acel moment, provocarea exercițiului a fost încheiată.
curs clinic
pacientul a fost avansat într-un regim de combinație de antihistaminice H1 și H2 cu un medicament anti-leucotriene. Levocetirizina și cetirizina au fost crescute treptat la 20 mg și respectiv 30 mg la HS.,
- Cetirizină 10 mg la HS (avansat la 30 mg la HS)
- Levocetirizina 5 mg la HS (avansat la 20 mg la HS)
- Fexofenadine 180 mg în dimineața.
- Ranitidina 150 mg BID
- Montelukast 10 mg pe zi
în Ciuda utilizarea de zi cu zi de medicamente de mai sus, ea a continuat să episoade de anafilaxie, care a inclus urticarie/angioedem cu exercitii fizice. Mai multe episoade au necesitat administrarea epinefrinei și gestionarea departamentului de urgență. În cele din urmă, tendința ei de a experimenta aceste episoade a progresat astfel încât au apărut cu activitate de rutină.,
ea a experimentat un episod în timp ce stătea în aer liber într-o zi caldă, fără a se angaja în efort intens. I sa spus că fața ei părea umflată. Ulterior, ea a dezvoltat disconfort la nivelul gâtului, a avut dificultăți la înghițire și s-a simțit amețită. A primit două doze de epinefrină intramusculară. O a treia doză a fost administrată la sosirea EMS. S-a îmbunătățit în timp ce călărea într-o ambulanță la cel mai apropiat departament de urgență., În ciuda faptului că a fost externată pe un curs de steroizi pe cale orală, ea a experimentat reapariția umflăturii gurii în acea seară, iar apoi 48 de ore mai târziu a avut umflarea ochilor, buzelor și limbii. Un studiu de doxepin a fost propus, dar acest lucru nu a fost prescris ca ea a descris lassitude care a afectat performanța ei școlară. Doza de cetirizină a fost redusă la 20 mg la HS.având în vedere un curs de intervale care implică faptul că pragul ei de reacție s-a schimbat și că a fost expusă riscului de episoade grave nu numai cu exerciții fizice, ci și în timpul activităților de rutină, a fost propus un studiu cu omalizumab., Ea și părinții ei au fost de acord să continue. Ea a primit inițial omalizumab la o doză de 150 mg q 4 săptămâni. A existat o îmbunătățire parțială, dar clară. Omalizumab a fost avansat la 300 mgq 4 săptămâni, ceea ce a fost asociat cu un beneficiu Cert și susținut.
discuție
dovezile de înaltă calitate susțin administrarea omalizumab la pacienții cu urticarie cronică rezistentă la antihistaminice / angioedem., Cu toate acestea, în patru studii randomizate, controlate, care au demonstrat eficacitatea omalizumab pentru urticarie cronică/angioedem, pacienții cu sindroame de urticarie fizică/angioedem au fost excluși de la participare.acest caz evidențiază importanța recunoașterii cazurilor de urticarie colinergică care pot imita anafilaxia indusă de efort. Urticaria colinergică poate fi confirmată de provocări provocatoare care ridică temperatura corpului de bază, cum ar fi exercițiile fizice sau imersiunea în apă caldă., O abordare pas-îngrijire pentru diagnosticul și managementul urticariei cronice / angioedem a fost recomandată, pe baza celor mai bune dovezi, în liniile directoare lansate recent.Dr. Lang este președintele Departamentului de alergie și Imunologie Clinică, Co-Director al Centrului de astm și Director al Programului de pregătire pentru Fellowship pentru alergie/Imunologie din Institutul respirator al Clinicii Cleveland.
Share
- anafilaxie urticarie colinergică david lang