Abstract
sindromul Wellens este un electrocardiografice (ECG), model care implică T valuri în precordiale conduce, care a fost descrisă pentru prima dată în 1982 printre un grup de pacienti care se prezinta cu angină instabilă sugestive de critică stenoza proximală descendentă anterioară stângă (LAD) coronariană. Este esențial ca medicii de urgență și interniștii să poată recunoaște aceste tipare, deoarece acestea apar în perioadele fără simptome și reprezintă o stare pre-infarct care necesită intervenție timpurie., Tipul A, care se caracterizează prin unde T bifazice, în principal în V2 și V3, reprezintă o provocare semnificativă pentru recunoașterea modelului, iar eșecul de a face acest lucru poate duce la rezultate devastatoare. Raportăm un caz de sindrom Wellens de tip A cu modificări subtile ale undei T care au trecut neobservate în timpul evaluării inițiale și au dus la începerea pe un picior greșit.
1. Introducere
sindromul Wellens, cunoscut și sub denumirea de sindrom de inversiune a arterei descendente anterioare stângi (LAD), este un model electrocardiografic care sugerează stenoza critică a părții proximale a arterei coronare LAD., A fost descrisă pentru prima dată în 1982 într-un grup de pacienți care prezentau angină instabilă . Sunt descrise două tipuri diferite de modele ECG. Primul model (tip A) este mai puțin frecvent, cu toate acestea, mai specific, și prezintă ca undele T bifazice în principal în precordiale conduce V2 și V3. Contrar acestui fapt, cel de-al doilea model (tip B) este mai frecvent, mai puțin specific, mai ușor de recunoscut și se caracterizează prin unde T profunde, inversate simetric în conductele anterioare ., Abilitatea de a recunoaște ambele tipare, în special tipul A, este extrem de importantă, deoarece modificările ECG pot fi subtile și ușor trecute cu vederea, ceea ce poate duce la rezultate fatale . Cazul nostru descrie un pacient tânăr fără factori de risc anteriori pentru boala coronariană (CAD) care prezintă un model foarte subtil de tip A Wellens care a trecut neobservat în timpul evaluării inițiale.
2., Raport de caz
un bărbat în vârstă de 30 de ani s-a prezentat la Departamentul de urgență (ED) cu o istorie de o săptămână de dureri toracice substernale atipice intermitente care radiază la maxilar cu palpitații asociate, greață și diaforeză care durează doar câteva minute cu rezoluție spontană. Pacientul nu a avut antecedente medicale semnificative. De asemenea, nu avea factori de risc pentru boala coronariană, cu excepția fumatului ocazional de marijuana. Examenul său fizic la prezentare a fost de neimaginat., Electrocardiograma (ECG) a arătat o inversare foarte subtilă a undei T terminale în conductele V1, V2 și V3, care a fost citită de computer și cardiolog ca „modificări nespecifice ale undei T” (Figura 1). Primul nivel de troponină a fost de 0,05 ng/mL, iar nivelurile ulterioare de troponină au fost nedetectabile. Pacientului i s-a administrat aspirină 325 mg, atorvastatină și nitroglicerină sublinguală în ED. El a observat o îmbunătățire foarte ușoară cu nitroglicerină sublinguală. Scorul cardiac al pacientului a fost calculat la 2 și a fost luată o decizie în ED de a descărca inițial pacientul., Cu toate acestea, el a dezvoltat bradicardie în anii 40 și sa decis să se admită pacientul pentru monitorizare peste noapte. ECG-ul său repetat nu sa schimbat prea mult față de cel precedent. Ecocardiografia transtoracică a fost efectuată și a evidențiat o fracție de ejecție estimată de 50-55% fără anomalii ale mișcării peretelui. Echipa de admitere a discutat pacientul în timpul raportului de dimineață în prezența unui cardiolog care a observat anomalia subtilă în ECG-ul pacientului. Sa decis în acel moment să se consulte cardiologia care a comandat un test de stres pentru pacient., Pacientul a suferit test de stres cardiac, în timpul căreia el a devenit simptomatic din nou și dezvoltat de 5 mm cu supradenivelare de segment ST în anteroseptal conduce. Astfel, testul de stres a fost oprit prematur. Ulterior, emergente coronarografia a fost efectuată pe care a arătat 95% obstrucție proximală a LAD care a fost tratat cu succes cu o-Elutie Stent (DES) (Figura 2). Pacienta a fost externată acasă cu terapie medicală optimă și a rămas asimptomatică la nouă luni.,
(o)
(b)
(o)
(b)
3. Discuție
interpretarea ECG este de obicei primul pas în evaluarea pacienților cu ischemie miocardică suspectată după obținerea unui istoric medical și efectuarea unui examen fizic bun. Astfel, este esențial să se poată citi și recunoaște orice model ECG sugestiv de ischemie miocardică activă sau iminentă pentru a aborda și gestiona în mod corespunzător situația în timp util. Sindromul Wellens este considerat o stare de infarct premiocardic de CAD care este asociată cu stenoza LAD critică., Acesta a fost descris inițial de Wellens și colegii săi în cele două studii originale publicate în 1982 și 1989 . Wellens; modelele ECG caracteristice au fost evidente la 26 din 145 (18%) și la 180 din 1260 (14%) pacienți admiși pentru angină instabilă în primul și, respectiv, al doilea studiu inițial . Sa observat că 100% dintre acești pacienți au avut leziuni LAD, cu dezvoltarea ulterioară a infarctului miocardic extensiv al peretelui anterior la 75% dintre pacienții care nu au primit revascularizare coronariană ., Într-un studiu mai recent, analiza a 424 de pacienți care au prezentat infarct miocardic fără supradenivelare (NSTEMI) a evidențiat modele ECG Wellens la 4, 2% dintre pacienți. Cu toate acestea, doar 50% au avut o leziune lad vinovat .
criterii de diagnostic de sindrom Wellens include o istorie a intermitentă durere în piept, absente sau minime altitudine de enzimele cardiace și ECG constatările de izoelectric sau minim crescute (<1 mm) de segment ST, absența patologică precordiale Q valuri, bifazică sau simetric deep T inversat valuri în primul rând în derivațiile V2 și V3 ., Trebuie remarcat faptul că sindromul Wellens a câștigat mai multă atenție recent și există mai multe rapoarte de caz în literatura engleză care descriu ambele modele ECG. Cu toate acestea, modelele Wellens de tip A și B au fost utilizate interschimbabil în unele rapoarte care descriu aceleași modificări ECG care reflectă o anumită inconsecvență . De asemenea, au fost etichetate ca tip 1 și 2 în alte rapoarte ., Astfel, preferăm să folosim nomenclatura menționată în studiile originale Wellens care au descris modelul mai puțin obișnuit (tip A) ca unde T bifazice, iar modelul mai comun (tip B) CA unde T inversate simetric în conductele anterioare, în principal V2 și V3 .interesant este că modelele ECG ale sindromului Wellens sunt evidente în perioadele fără simptome, iar recunoașterea timpurie a acestor modele este imperativă pentru a exclude sau trata orice stenoză critică LAD în timp util înainte de apariția infarctului miocardic anterior extins., Deși nu este o urgență, de îndată ce se suspectează sindromul Wellens, se recomandă efectuarea unei angiografii coronariene urgente, mai degrabă decât a unui test de stres . Provocarea ischemiei cardiace la acești pacienți printr-un test de stres poate duce la evenimente adverse, cum ar fi creșterea ST, precum și rezultate fatale secundare inducerii tahicardiei ventriculare .cazul nostru evidențiază importanța recunoașterii timpurii a sindromului Wellens, care poate prezenta doar inversiuni subtile ale undei T terminale, ceea ce îl face ușor de supravegheat., Modificările ECG ale pacientului nostru au fost suficient de subtile pentru a trece neobservate de medicul departamentului de urgență, precum și de cardiologul de lectură în timpul evaluării inițiale. Ulterior, aceasta a dus la un diagnostic inadecvat cu un test de stres de efort, mai degrabă decât angiografie coronariană, care ar fi putut duce la rezultate catastrofale, cum ar fi aritmii grave, infarct miocardic acut și deces., Credem că recunoașterea celor mai subtile modificări ECG împreună cu intervenția timpurie poate preveni morbiditatea și mortalitatea semnificativă și, din acest motiv, este important să reamintim medicilor acest sindrom. Medicii de urgență și medicii care admit ar trebui să pledeze pentru angiografia coronariană urgentă sau chiar angiografia coronariană CT, spre deosebire de urmărirea testelor de stres la pacienții cu dovezi ECG de sindrom Wellens.,pe de altă parte, toți furnizorii de servicii medicale ar trebui să fie conștienți de faptul că aceste modele pot fi recunoscute în scenarii clinice specifice fără stenoză critică LAD, cum ar fi în podul miocardic congenital, colecistită acută, cardiomiopatie Tako-Tsubo și abuz de substanțe, inclusiv cocaină, morfină, fenciclidină și canabis, care se numește sindrom pseudo-Wellens . Există dovezi care sugerează că edemul miocardic stă la baza modelului ECG Wellens., Această probă provine din mai multe studii care au corelat Wellens ECG model cu RMN Cardiacă concluziile la pacienții cu reversibilă disfuncție sistolică de nonischemic cauze, și atât de aceste constatări paralel în curs de soluționare. Aceste constatări pot sugera utilitatea agenților antiinflamatori în tratamentul pacienților cu sindrom Wellens nonischemic; cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua dacă aceasta este o relație cauzală .
4., Concluzie
inversiunile valurilor T terminale sau undele T bifazice în conductele precordiale reprezintă sindromul Wellens de tip A, care este un model ECG rar care sugerează stenoză proximală de înaltă calitate. Aceste constatări ECG pot fi foarte subtile și sunt adesea interpretate ca modificări nespecifice ale undei T atât de către computer, cât și de interpret, ceea ce face ca acest tip de sindrom Wellens să fie ușor supravegheat chiar și de cardiologi cu experiență. Recunoașterea acestor modificări ECG subtile este crucială, deoarece intervenția timpurie poate preveni morbiditatea și mortalitatea semnificative.,
consimțământ
pacientul și-a dat consimțământul de a-și publica cazul.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.