DISCUȚII
din punct de vedere Istoric, depreciate sau absent contracții detrusor în timpul urodinamică a fost considerat un semn de prognostic saraci pentru un rezultat de succes după BPO operatie la bărbații cu refractare LUTS (10, 15). Datele prezentate aici sugerează că rezultatele nu diferă între pacienții cu și fără DU supuși unei intervenții chirurgicale BPO., Mai exact, nu a existat nici o diferență în rezultatele după o intervenție chirurgicală BPO la bărbați cu DU și BOO versus BOO singur, care poate genera o contracție detrusor în timpul VUDS. Preoperator, bărbații cu BOO au avut Qmax mai mare, dar nu a existat nicio diferență între gradele de îmbunătățire a parametrilor postoperator.analiza ulterioară a datelor a arătat că bărbații cu detrusor acontractilitate care nu se anulează spontan în timp ce se află pe CIC au un prognostic general slab., Studiile urodinamice oferă medicului un instantaneu al funcției vezicii urinare într-un mediu potențial intimidant, care poate inhiba funcția normală de anulare și poate duce la un detrusor acontractil fals. Presupunem că, dacă un bărbat este capabil să se anuleze între cateterizări în timp ce se află pe CIC, probabil că a păstrat cel puțin o funcție detrusor și că operația BPO va reduce rezistența la ieșire și va îmbunătăți mecanica de golire., Pentru a wit, datele confirmă o rată semnificativă de eșec la pacienții cu CIC care nu sunt niciodată capabili să se anuleze spontan, doar 26% dintre acei pacienți având un rezultat reușit după operația BPO.căutarea noastră de literatură a găsit un număr limitat de studii care descriu rezultatele pacienților cu DU după intervenția chirurgicală BPO și, de fapt, Thomas et al. în 2003 au raportat că nu au putut găsi un singur studiu relevant atunci când au raportat rezultatele lor pe 22 de pacienți cu DU care au suferit TURP., Studiul lor, cu o urmărire medie de 11 ani, nu a constatat niciun beneficiu clinic sau urodinamic în urma intervenției chirurgicale (15). Cu toate acestea, nu au raportat niciun pacient raportat rezultate precum PGII. Mai mult, acest studiu a fost foarte selectat în măsura în care doar 22 la 284 de pacienți cu DU au suferit efectiv TURP (15). Cu toate acestea, o serie de studii recente au arătat rezultate mult mai încurajatoare. Masumori și colab. a raportat rezultatele pe termen lung ale unei cohorte de 92 de bărbați supuși TURP (16)., Au existat 34 de pacienți care au încheiat perioada de urmărire de 12 ani, inclusiv un subgrup de 12 pacienți cu DU care au raportat un beneficiu pe termen lung în ceea ce privește scorurile IPSS și QoL după intervenția chirurgicală (16). Han și colab. a examinat efectul de TURP în 25 de oameni cu vezica slaba contractilitatea, comparativ cu 46 de bărbați în curs de TURP cu obstrucționat și/sau vezicii urinare normale contractilitatea și față de pre și post-operatorie IPSS, calitatea vieții chestionare și uroflowmetry (17)., Grupuri au fost separate pe o urodinamice baza BOOI < 40 și BCI < 100 de drept criterii pentru includerea în DU grup (17). Acestea au raportat un procent de 60% rata de satisfacție printre cele 25 de pacienți având săraci contractilitatea vezicii urinare cu îmbunătățiri semnificative în ambele anularea și stocarea parametrilor de IPSS și chestionarul de calitate a vieții (IPSS/QoL). Ratele de debit între grupuri nu diferă, cu toate acestea, a existat o reducere semnificativă a PVR post-operatorie., Deși pacienții cu contractilitate normală a vezicii urinare au prezentat o îmbunătățire semnificativ mai mare după TURP, rezultatele au fost promițătoare pentru cei cu dovezi de contractilitate a vezicii urinare afectată. Îmbunătățirea în acest grup de pacienți a fost atribuită BOO, mascată de DU de bază, care a fost tratată prin rezecție, nerecunoscută prin studiul urodinamic inițial datorită presiunii detrusorului redus în momentul anulării. Aceste constatări au fost coroborate de van Venrooij și colab., cine a raportat că evacuarea vezicii reducere în 34 de pacienți cu echivoc obstrucționat sau liber vezici a produs o reducere a simptomelor deși într-o măsură mai mică (70%) decât 59 de pacienți care au fost obstrucționate (18). Acestea documentează, de asemenea, o reducere semnificativă de 40% a rezistenței uretrale în grupul neobstrucționat, ceea ce reprezintă o posibilă explicație pentru îmbunătățirea celor fără obstrucție (18).în plus față de aceste studii comparative, autori suplimentari au sugerat, de asemenea, că TURP este o opțiune viabilă la pacienții cu DU. Mai exact, Ou și colab., raportat la cohorta prospectiv de 20 de pacienți cu HBP și urodynamically diagnosticat detrusor „hypocontractility”, dezvăluind îmbunătățiri semnificative în IPSS/QoL, Qmax, PVR și maxime Pdet după TURP (19). Seki și colab. a examinat retrospectiv 190 de pacienți cu DU și a evaluat rezultatele la 12 luni după TURP, concluzionând că numai nivelul preoperator al simptomelor de depozitare din acest grup a avut un impact negativ asupra ameliorării postoperatorii. Cu toate acestea, debitele urinare maxime au fost influențate pozitiv de gradul inițial de obstrucție a vezicii urinare (20). Tanaka și colab., a examinat Urodinamica preoperatorie a bărbaților 92 care au suferit TURP și i-a clasificat fie ca BOO, DU și overactivitate detrusor (DO) (21). Au fost 37 (40, 2%) pacienți considerați a avea contractilitate slabă/foarte slabă (18). Ei au confirmat că un grad mai mare de obstrucție a ieșirii vezicii urinare prezice o șansă mai bună de îmbunătățire după TURP, dar că prezența DU în sine nu a influențat probabilitatea unui rezultat pozitiv post-chirurgical (21)., În comparație cu aceste studii publicate, am inclus un număr semnificativ de pacienți cu DU (62 pacienți sau 52% din totalul pacienților implicați) cu o rată subiectivă de succes de 98%. Ameliorarea Qmax a fost comparabilă între pacienții cu BOO și DU.
utilitatea urodinamicii în această setare a fost pusă sub semnul întrebării, deoarece s-a sugerat că constatările obiective sunt, în general, inexacte în prezicerea răspunsului la chirurgie (22, 23)., Vom găsi urodinamică foarte utile în estimarea rezultatului de chirurgie, dar opinia noastră este în mare parte bazat pe o evaluare calitativă a presiunii curba de debit și aspectul radiografic al uretrei în timpul anularea cum este descris în două videourodynamic tracings văzut în Figurile 2 și 3 se compară un pacient cu DU și BOO și un pacient cu BOO și normală a detrusorului funcție.
exemplu de pacient cu dovezi urodinamice de subactivitate a detrusorului. El are o contracție susținută de amplitudine scăzută care are loc timp de aproximativ 60 de secunde., Pdet la Qmax este de numai 28 cm de apă, iar Qmax în acest moment este de 0,5 mL pe secundă. Conform calculului indicelui BOO, el nu are dovezi urodynamice de obstrucție.
Figura 2 VUD-uri de probă ale pacientului cu DU.
pacient cu o contracție puternică, de înaltă presiune a vezicii urinare și obstrucție evidentă a vezicii urinare.
Figura 3 VUD-uri de probă ale pacientului cu BOO și funcție detrusor normală., credem că o contracție susținută a detrusorului și uretra prostatică îngustată oferă un rezultat bun, dar este necesar un studiu mult mai mare pentru a determina dacă acest lucru este adevărat. Unii anchetatori au încercat să găsească caracteristici care pot oferi informații clinice utile pentru a ghida pe cei care pun la îndoială eficacitatea intervenției chirurgicale. Blatt și colab., a investigat caracteristicile ultrastructurale ale biopsiei detrusorului la pacienții cu insuficiență detrusor după TURP și a constatat că o combinație de mărime, formă, colagenoză și fascicule anormale a prezis eșecul postoperator de golire (24).deși Urodinamica are limitările sale, aceasta oferă informații utile în special în cazul celor care nu au nicio funcție detrusor care nu se anulează niciodată spontan. Datele noastre sugerează că este posibil ca acești pacienți să nu beneficieze de o intervenție chirurgicală și, prin urmare, ar trebui luați în considerare pentru un management mai conservator (adică, cateterizare continuă sau intermitentă). Cu toate acestea, observația că pacienții ocazionali cu DA se desprind de CIC păstrează opțiunea chirurgicală deschisă pentru acest grup cu prognostic slab.există o serie de limitări ale acestui studiu. Din cauza naturii sale retrospective, nu a fost posibil să se determine câți candidați chirurgicali nu au fost oferiți sau refuzați o intervenție chirurgicală. Mai mult, au existat diferite dimensiuni de grup și un număr relativ mic, dar acest lucru se datorează, în parte, faptului că un număr mai mic de pacienți cu contractilitate detrusor afectată suferă o intervenție chirurgicală BPO., Studiul a inclus două tipuri diferite de intervenții chirurgicale pentru BPO (atât TURP cât și PVP). Ipoteza noastră a fost de a evalua efectul chirurgiei BPO ca entitate la pacienții cu DU sau DA în comparație cu rezultatele la cei cu BOO dovedit. Recunoaștem că pot exista variații în ceea ce privește tehnica între fiecare tip de procedură. Cu toate acestea, atât TURP electrochirurgical standard, cât și PVP sunt tratamente chirurgicale bine stabilite pentru BPO, acestea din urmă demonstrând recent că „prezintă rezultate de eficacitate și siguranță similare cu TURP” în studiul GOLIATH publicat recent (25).,cu toate acestea, cohorta noastră de pacienți cu DU este una dintre cele mai mari serii publicate până în prezent. Urmărirea a fost limitată la 3-12 luni după operație, deoarece am considerat acest studiu o dovadă a designului conceptului și recunoaștem că este necesar un număr mai mare și o urmărire mai lungă pentru a dovedi eficacitatea pe termen lung. O altă limitare este părtinirea inerentă generată pe măsură ce grupurile au fost construite pe baza unei suspiciuni clinice că a existat o obstrucție care nu a fost documentată de urodynamics.,în ciuda urmăririi nestructurate, credem că rezultatele studiului dovedesc un punct important, o dovadă a conceptului – că majoritatea bărbaților cu subactivitate detrusor au o obstrucție prostatică subiacentă și că chirurgia concepută pentru ameliorarea obstrucției este eficientă la majoritatea pacienților. Durabilitatea rezultatului rămâne în vedere15, deși s-au raportat beneficii pe termen lung (20).