introducere: după aproape 25 de ani de experiență, rezecția hepatică laparoscopică (LLR) este acum recunoscută ca fiind fezabilă și sigură.1 cu toate acestea, rezecțiile laparoscopice ale segmentelor posterosuperioare sunt mai exigente din punct de vedere tehnic. Acestea sunt asociate cu rate mai mari de conversii, sângerări intraoperatorii mai mari și timp de funcționare crescut.,2 este necesară o instruire adecvată pentru a aborda aceste rezecții în siguranță.3 acest videoclip demonstrează manevrele tehnice de abordare laparoscopică a unei tumori de segment 7 în contact cu vena supra-hepatică dreaptă. metoda: este prezentat aspectul pertinent pentru a efectua o rezecție a metastazelor segmentului 7 folosind tehnici minim invazive., Principalele etape ale acestei operațiuni includ (1) eliberare completă de dreptul de ficat de la coronariene și ligamentul triunghiular, (2) disecția de retro-hepatică vena cavă și secționarea hepatocaval ligament, (3) utilizarea intercostal trocare pentru viziunea directă a venei cave inferioare și dreptul venelor suprahepatice,4,5 (4) utilizarea intraoperatorie cu ultrasunete pentru a evalua poziția și limitele de structuri vasculare comparativ cu leziunea, (5) atent secționarea parenchimului hepatic, și (6) disecția venei hepatice drepte pentru a se separa de leziune.,
rezultate: operația a fost efectuată la un pacient de sex masculin în vârstă de 68 de ani. Pacientul a dezvoltat metastaze sincrone la ficat dintr-o tumoare de colon sigmoid. Au fost identificate două leziuni: o leziune subcapsulară de 15 mm localizată în segmentul 5 și o leziune de 45 mm localizată în segmentul 7 în contact cu vena hepatică dreaptă și confluența venei cave inferioare. Anterior, sigmoidectomia laparoscopică a fost efectuată fără complicații (clasificarea TNM a specimenului: T3N0, cu 31 de ganglioni limfatici rezecați, gena KRAS mutantă)., În urma chimioterapiei cu FOLFOX + bevacizumab, s-a observat un răspuns bun la leziunea hepatică la imagistică. Ulterior, a fost efectuată o rezecție laparoscopică a metastazelor din segmentul 7 și 5. Operația a durat 210 min, pierderea intraoperatorie de sânge a fost de 200 cm3, nu a fost necesară manevra Pringle, iar perioada postoperatorie a fost lipsită de evenimente, pacientul fiind externat în ziua postoperatorie numărul patru. Patologia probelor hepatice a confirmat metastazele din adenocarcinomul de colon cu margini chirurgicale libere., discuție: trebuie discutate câteva puncte importante care realizează o abordare mai ușoară și mai sigură a segmentelor posterioare ale ficatului pe cale laparoscopică. În primul rând, poziția semi-laterală a pacientului prezentată în videoclip permite plasarea porturilor și a opticului într-o poziție mai confortabilă, deoarece porțiunea laterală a peretelui abdominal și toracic devine anterioară., Un alt punct important este eliberarea completă a hepatorenal, falciform, triunghiular, și chiar ligamentele coronare, în scopul de a mobiliza pe deplin de ficat și de a converti un segment posterior în poziție anatomică pentru un segment anterior pentru chirurg. Și în final, utilizarea trocarilor intercostali care permite o vedere directă și perpendiculară a venei hepatice drepte și a venei cava reprezintă cel mai important punct. Interesant este că aceste trocare specifice trebuie inserate prin cavitatea pleurală, în timpul unei expirări forțate sau apnee pentru a evita leziunile pulmonare., În acest context, balonul trocar ajută chirurgul să evite deplasarea sau ca pneumoperitoneul să intre în cavitatea pleurală. La sfârșitul procedurii, vă recomandăm să cusatura laparoscopic aceste diafragmatica deschideri după îndepărtarea trocare, în scopul de a evita migrarea lichidului abdominal sau intestinal încarcerare în cavitatea pleurală în perioada postoperatorie și de asemenea, pentru a evita pe viitor hernie diafragmatica., În cazul de față, transecția parenchimatoasă a fost efectuată cu Thunderbeat (Olympus®, Japonia), un dispozitiv care integrează atât disecția cu ultrasunete, cât și energia bipolară avansată. Folosim acest dispozitiv deoarece economisește timp prin etanșarea vaselor cu diametrul de până la 7 mm, evitând necesitatea utilizării clemelor în majoritatea venelor intrahepatice și a ramurilor portalului. Cu toate acestea, în prezent, mai multe tehnici și dispozitive sunt echivalente pentru transecția parenchimală în rezecția hepatică laparoscopică și ar trebui lăsate la preferința chirurgului, ca și în procedurile hepatice deschise., concluzie: utilizarea laparoscopiei pentru a elimina leziunile din segmentele posterioare ale ficatului este sigură și fezabilă. Viziunea din portul transtoracic are avantajul suplimentar de a face disecția venei hepatice drepte și a venei cava inferioare mai sigure. Stăpânirea anatomiei este esențială înainte de a încerca această abordare cu tehnici minim invazive. Chirurgii care încearcă această operație ar trebui să aibă expertiză atât cu laparoscopie, cât și cu chirurgie hepatică.