hendometrioza este o boală complexă care implică dereglarea expresiei hormonale, activarea receptorilor hormonali și activarea genelor. Studiile au arătat că baza apariției leziunilor implică creșterea prostaglandinelor, citokinelor, estradiolului endogen și lipsa răspunsului la progesteron (9). Indiferent de modul în care au fost inițiate depozitele endometriale, penetrarea bolii în populație este extrem de diversă. Datorită expresiei variate a severității bolii, tratamentul endometriozei nu poate fi considerat o paradigmă unică., Plângerea șefului pacientului, prezentarea simptomelor, dorințele viitoare de fertilitate și vârsta trebuie luate în considerare în proiectarea unui regiment de tratament pentru ameliorarea simptomelor. În mod tradițional, pacienții au fost oferite medical conservator de management, cum ar fi contraceptivele orale (OCP), progesteron, hormon de eliberare a gonadotropinei analogii (GnRHa), danazol și inhibitori de aromatază pentru terapie de primă linie. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală a fost întotdeauna un adjuvant al managementului medical în protocolul de tratament pentru endometrioză și durere pelvină cronică (CPP)., Trebuie să se discute cu atenție riscurile implicate de intervenția chirurgicală între pacient și furnizor, trebuie cântărit echilibrul dintre ameliorarea simptomelor și riscul de complicații. Laparoscopia este standardul de aur atât în diagnosticarea, cât și în gestionarea leziunilor endometriotice și a implanturilor. Laparoscopia este elementul principal al intervenției chirurgicale datorită scăderii timpului de recuperare postoperatorie, a durerii și a ratelor de infecție în timpul laparotomiei (2)., Procedurile de conversie laparotomie sunt încă efectuate în cazuri rare de vizualizare dificilă cu boală extinsă și necesitatea unor proceduri complexe multiple care implică alte structuri de organe.procedurile chirurgicale pot fi considerate fie conservatoare, fie definitive. Terapia conservatoare este sparring de fertilitate și implică ablația sau excizia implanturilor peritoneale, rezecția implanturilor infiltrative profunde și îndepărtarea endometrioamelor. În timp ce tratamentul chirurgical definitiv este considerat histerectomie cu sau fără ovarectomie, compromițând fertilitatea ulterioară., Cu endometrioza care afectează 5-10% dintre femeile de vârstă reproductivă există o populație mare de pacienți supuși managementului chirurgical (7). Studiile au arătat că intervenția chirurgicală pentru durerea pelvină legată de endometrioză scade semnificativ durerea postoperatorie (4, 5, 41). Abbott et al a demonstrat că postoperatorii scorurilor durerii și calitatea vieții evaluările au fost îmbunătățit în mod semnificativ în ceea ce privește dysmenorrheal, non-menstruale, dureri pelviene, dispareunie și dyschezia pentru o perioadă de până la 5 ani postoperator., O meta-analiză recentă a concluzionat beneficiul semnificativ statistic al chirurgiei laparoscopice pentru tratamentul eficient al durerii datorate endometriozei în comparație cu laparoscopia diagnostică fără tratament (8).poziția și adâncimea invaziei implanturilor endometriotice afectează foarte mult procedura efectuată. Infiltrarea profundă a endometriozei (DIE) constă în noduli endometriotici care invadează mai mult de 5 mm în suprafața peritoneală sau a organului., Tipul durerii pelvine este corelat cu localizarea implanturilor și poate ajuta la evaluarea preoperatorie a simptomelor individualizate ale fiecărui pacient (1). Pacienții cu DIE sunt mai susceptibili de a avea CPP nonciclic, cel mai probabil legat de infiltrarea nervilor subperitoneali sau viscerali de către implant. Aceasta este facilitată de activarea prostaglandinelor și chemokinelor asociate mediilor angiogenice și neurogenice locale. Se crede că aceasta crește fibrele nervoase de tip C și crește senzația de CPP datorită stării inflamatorii constante pe care o creează endometrioza (15)., Stroma acestor leziuni exprimă receptorii pentru factorul de creștere a nervilor (NGF), care ajută la recrutarea fibrelor nervoase senzoriale (16). Această creștere a inervațiilor permite o percepție suplimentară a durerii la persoanele afectate. Creșterea acestor nociceptori este îmbunătățită în continuare prin sensibilizarea cu estrogen, care se găsește în abundență datorită producției locale de estradiol implant (E2). Rezecția completă sau ablația acestor leziuni este esențială în tratamentul chirurgical al endometriozei și, mai precis, mor., Aceasta poate implica rezecția peritoneului, ligamentului uterosacral, vaginului posterior, rectului anterior și intestinului (ras sau rezecție cu anastomoză). Alte proceduri utilizate în combinație cu tehnicile tradiționale de ablație și rezecție sunt ablația laparoscopică a nervului uterin (LUNA) și neurectomia presacrală laparoscopică (LPSN). S-a crezut că aceste proceduri adjuvante cresc ameliorarea generală a durerii. LUNA a fost concepută pentru a perturba fibrele nervoase eferente din ligamentele uterosacrale pentru a reduce durerea uterină asociată cu dismenoreea., LPSN implică întreruperea inervațiilor simpatice la nivelul uterului la nivelul plexului hipogastric superior. Cu toate acestea, după o revizuire Cochrane sa observat că atât LUNA, cât și LPSN nu au oferit o creștere a ameliorării durerii pe termen scurt în comparație cu tratamentul laparoscopic convențional (40). Un studiu randomizat, controlat, care a comparat rezultatele chirurgiei laparoscopice conservatoare cu chirurgia laparoscopică cu LUNA, nu a observat nicio diferență între grupuri în procentul de pacienți care au dismenoree recurentă la un an și trei ani după intervenția chirurgicală (11)., S-a observat că LPSN are un avantaj în ameliorarea durerii pe termen lung numai în durerea abdominală mediană. Există o incidență crescută a constipației postoperatorii și a disfuncției urinare din cauza PSN (14). De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că LPSN este o procedură mai dificilă din punct de vedere tehnic, cu risc crescut de complicații hemoragice datorate plexului venos înconjurător, necesitând un chirurg laparoscopic calificat.,
O recentă meta-analiză a 10 Scr a arătat că chirurgia Laparoscopica a fost asociat cu scăderea globală a durerii (măsurată ca durerea mai bine sau îmbunătățite’), comparativ cu laparoscopie de diagnostic, atât la șase luni (odds ratio (OR) 6.58, IÎ 95% 3.31 să 13.10) și la 12 luni (SAU 10.00, IÎ 95% 3.21 să 31.17) (17). În urma procedurilor de succes, problema recurenței sau re-exacerbării bolii poate fi ridicată. Într-un studiu de urmărire 2-5 an, 33% dintre femei au necesitat o intervenție chirurgicală suplimentară, femeile care au avut o boală mai severă au avut mai multe șanse să necesite proceduri repetate (5)., Într-un studiu retrospectiv de peste 10 ani și 486 de cazuri laparoscopice pentru endometrioză, 51% dintre femei au necesitat proceduri repetate. Riscul de reoperare a fost crescut odată cu prezența endometriozei pe ovar, aderențelor în punga Douglas, intestinului, trompelor uterine sau ovarelor (6). Femeile care au prezentat pentru operație la o vârstă mai mică de 30 au fost semnificativ mai probabil să se repete procedura decât femeie > 30. Procedurile repetate au fost cele mai scăzute în rândul femeilor mai mari de 44 de ani., Discrepanță în vârstă ar putea fi din cauza faptului că pacienții mai în vârstă sunt mai aproape de varsta la menopauza la momentul procedurii și experiență un declin natural în producția de estrogen atenuarea simptomelor. Acest lucru dă, de asemenea, ideea că boala mai pronunțată este văzută la femeile mai tinere în vârstă de reproducere. Într-un studiu conflictual, 163 de pacienți aflați într-un cadru de practică privată, cu endometrioză confirmată histologic la laparoscopia anterioară, au avut o rată de re-operare de 20% (41). Dintre acei pacienți supuși reoperării, diagnosticul confirmat de biopsie de endometrioză a fost observat doar în 40,62% din cazuri., Această scădere a ratei de reoperare s-ar putea datora scăderii numărului de boli în stadiu avansat în comparație cu studiile efectuate la centrele de îngrijire terțiară. Respectarea durerii pelvine continue cu, în ciuda faptului că nu există dovezi histologice ale bolii, arată că CPP poate fi prezent fără reapariția bolii.ablația laparoscopică sau rezecția implanturilor endometriale trebuie făcută cu prudență și o înțelegere atentă a structurilor anatomice implicate. Apariția aderențelor asociate adesea prezente cu implanturile endometriale care pot distorsiona anatomia normală și pot face vizualizarea dificilă., Atunci când se decide dacă să deshidrata sau ablate un implant în comparație cu rezecția laparoscopică nu studii bune RCT au sprijinit o tehnica peste alta. Au fost efectuate două studii mici care nu au arătat nicio diferență semnificativă în scorurile durerii postoperatorii la 6-12 luni (23, 24). Un studiu de urmărire de cinci ani realizat de Healey și colab.de tehnică ablativă versus excizională a arătat o reducere semnificativă a dispareuniei profunde cu excizie peste ablație la analiza multivariată (25). Toți ceilalți parametri revizuiți nu au arătat nicio semnificație în evaluarea scalei durerii între cele două modalități., Decizia de a folosi o tehnica peste alta va veni în jos pentru a preferința chirurgi individuale și nivelul de confort. Înainte de îndepărtarea sau desecarea implantului trebuie făcută o analiză atentă a structurilor anatomice adiacente. În cazul în care implantul se suprapune ureter sau vasele de sânge trebuie să aibă îngrijorare pentru adâncimea de răspândire termică în cazul în care se utilizează ablație. Dacă se utilizează excizia, trebuie făcută o disecție atentă a țesutului înconjurător sănătos pentru a acciza toate țesuturile afectate. Implanturile endometriotice determină fibroza subiacentă și distorsiunea anatomiei adiacente.,Endometrioamele ovariene reprezintă o variație distinctă a prezenței bolii și necesită o abordare diferită decât îndepărtarea leziunii/implantului. Endometrioamele constau din resturi menstruale încapsulate în țesutul ovarian creând un pseudochist. Această structură asemănătoare chistului nu are o căptușeală epitelială adevărată care se observă în alte chisturi ovariene adevărate. Mai multe teorii rămân cu privire la dezvoltarea acestei formări de pseudochist. Originalul propus de Hughesdon în 1957 a inclus invaginarea cortexului ovarian în urma depunerii unui implant endometriotic., Teoriile ulterioare au implicat metaplazia epiteliului ovarian coelomic și, de asemenea, depunerea unui implant endometrial în interiorul unui chist ovarian funcțional (19). Endometrioamele sunt prezente la aproximativ 17-44% dintre pacienții cu endometrioză (18). Abilitatea de a diagnostica endometrioamele atunci când un pacient prezintă dureri pelvine este mult îmbunătățită cu ultrasunete. Spre deosebire de implanturile endometriale care trebuie diagnosticate cu vizualizare directă prin laparoscopie, endometrioamele pot fi vizualizate cu ultrasunete transabdominale și transvaginale., Guerriero et al au arătat sensibilitatea și specificitatea de a diferenția endometrioamele de alte chisturi ovariene la 83% și, respectiv, 89% (20). Pe baza severității simptomelor pacientului și a mărimii endometriomului, se ia Decizia rezecției chirurgicale. Endometrioamele mai mari de 5 cm au un risc mai mare de torsiune ovariană. Tehnica chirurgicală de îndepărtare laparoscopică a endometriomului implică drenajul chistului, excizia (tehnica de stripare), fulgurarea sau ablația peretelui chistului. Drenajul singur nu mai este o modalitate recomandată de tratament datorită prevalenței ridicate a recurenței., Un studiu efectuat pe 100 de femei supuse exciziei chistului laparoscopic comparativ cu drenajul de către Marana et al a arătat o rată de recurență de 4%, respectiv 84% (21). Excizia peretelui chist este preferată tehnicii de fenestrare și ablație datorită riscului scăzut de reoperare cu excizie. Un studiu a arătat rate de re-operare de 57,8% cu ablație și 23,5% cu excizie (22). Excizia scade, de asemenea, dismenoreea postoperatorie, dispareunia și durerea pelvină non-ciclică (12).managementul chirurgical al leziunilor moarte poate fi mai obositor și mai complex decât tratamentul endometriozei peritoneale., Cele mai multe cazuri de mor implica boala adeziv extinse și fibroza țesutului care stau la baza la site-uri de implant crearea de noduli pelvieni. Acest lucru necesită adezioliză pentru a mobiliza tuburile și ovarele pentru a avea acces la noduli pentru încercarea de rezecție sau ablație. Majoritatea cazurilor de deces sunt de natură posterioară și constau în leziuni pe ligamentele uterosacrale, peretele vaginal posterior și colonul rectosigmoid anterior (3). Ligamentele uterosacrale sunt cea mai frecventă locație a implicării posterioare și sunt prezente în 83% din cazuri (3)., În cazul în care evaluarea preoperatorie descoperă implicarea intestinului care provoacă stenoză sau strictura ureterală, trebuie luată în considerare o abordare multidisciplinară. Colaborarea cu chirurgia colorectală și urologie pentru planificarea unei posibile rezecții intestinale sau reimplantarea și reanastomoza ureterală este prudentă. Datorită posibilității ca aceste proceduri să devină complicate și obositoare, există un risc crescut de leziuni viscerale și neuronale. Aceste cazuri trebuie luate în considerare cu atenție înainte de a începe intervenția chirurgicală., Evaluarea atentă cu ultrasunete transvaginală (TVUS) și sonografie endoscopică rectală trebuie făcută dacă există suspiciune de endometrioză intestinală. Într-un studiu, TVUS a avut o sensibilitate de 92,6%, o specificitate de 100% și o valoare predictivă pozitivă de 100% în diagnosticul leziunilor intestinale (26). Dacă sunt prezente plângeri gastro-intestinale, poate fi necesară o colonoscopie cu clismă de bariu preoperator. În cazurile de boală izolată severă a ligamentelor uterosacrale, excizia unilaterală sau bilaterală poate fi finalizată, în funcție de poziția nodulului., Reperele exciziei ar trebui să includă ureterele, arterele uterine, nervii hipogastrici și rectosigmoidul. Disecția atentă trebuie făcută astfel încât să nu intre în mucoasa rectală sau în cavitatea vaginală. Dacă nodulii sunt prezenți în spațiul recto-vaginal, chirurgul trebuie să fie conștiința arterei rectale medii în timpul disecției. Odată ce nodulul este izolat, disecția trebuie făcută astfel încât să se elimine cea mai mică cantitate de seroză rectală posibil și să se lase majoritatea leziunii pe peretele vaginal posterior., Odată ce rectul este liber, nodulul poate fi disecat de pe peretele vaginal sau în cazuri de infiltrare profundă, țesutul vaginal poate fi complet rezecat și apoi închis cu sutură întreruptă. Dureri de îmbunătățire a fost prezentat la până la 24 de luni după intervenția chirurgicală față de expectativă în ceea ce privește dismenoree (cu 38,9% față de 24,5%), dispareunie (72.9% vs 48.2%) și dyschezia (78.1% vs 57.4%) la femeile cu dovedit recto-vaginale boala (12).când se observă moartea pe mucoasa rectală sau colonică, trebuie evaluată adâncimea invaziei., Pacienții care au implanturi intestinale multiple, implicare sigmoidă, leziuni mai mari de 3cm și implanturi care implică mai mult de 50% din circumferința peretelui intestinal vor beneficia mai mult de o rezecție cu re-anastomoză (42). De asemenea, orice cazuri care implică stenoză intestinală trebuie rezecate. Pacienții care au un implant izolat sau o implicare rectală pot fi candidați pentru o procedură de bărbierit sau rezecție discoidă. Această abordare mai conservatoare permite o întrerupere mai mică a nervilor, o recuperare mai rapidă și un risc mai mic de disfuncție intestinală postoperatorie., Tehnica de ras permite rezecția leziunilor superficiale care implică serosa sau muscularis a intestinului. Îndepărtarea atentă a implantului se face printr-o tehnică de jupuire până la nivelul mușchilor, iar intestinul este apoi supravegheat pentru a repara defectul și a proteja împotriva formării fistulei. Dacă leziunea este mai mică de 3 cm, dar dincolo de mucoasă, aceasta poate fi îndepărtată trans-Anal printr-o rezecție discoidă cu un capsator circular. Acest lucru evită rezecția intestinală segmentară., Atunci când se efectuează de îngrijire rezecție segmentară trebuie să fie făcută pentru a diseca Închide serosa intestinului pentru a conserva vasele limfatice vasculare și țesutul nervos. Linia de capse trebuie plasată astfel încât să ofere o marjă de 1-2 cm de țesut sănătos dincolo de locul implantului pentru a permite rezecția adecvată a tuturor bolilor brute.s-a demonstrat că tratamentul chirurgical și medical combinat al implanturilor de endometrioză scade rata de recurență a implantului și îmbunătățește ameliorarea durerii (28, 29)., O revizuire Cochrane a arătat o îmbunătățire semnificativă a recurenței bolii cu scăderea scorurilor Societății Americane de fertilitate (AFS) la laparoscopia second look (27). Cea mai mare rată de vindecare, definită printr-o etapă de clasificare endoscopică a endometriozei zero, a fost observată prin rezecția sau ablația chirurgicală urmată de un curs de 3 luni de GnRHa într-un studiu efectuat pe 450 de femei în comparație cu chirurgia sau managementul medical în monoterapie (29)., Tratament Medical în formă de continue sau ciclice OCP și GnRHa este conceput pentru a suprima nivelurile de estrogen și să păstreze restul de endometriotic implanturi de calm post-operatoriu. Această suprimare hormonală nu permite re-creșterea accelerată a implanturilor și scade recurența bolii. Unele studii au analizat posibilitatea supresiei hormonale preoperatorii pentru a ajuta la rezecția chirurgicală a implanturilor. Analiza Meta a arătat o reducere a dimensiunii implantului și a scorului AFS observat la momentul intervenției chirurgicale cu terapie medicală preoperatorie (27)., Nu a fost observat un impact semnificativ în ceea ce privește amploarea rezecției, timpul de intervenție chirurgicală necesar pentru a elimina boala sau rezultatele pacienților atunci când se utilizează terapia hormonală neoadjuvantă. O altă opțiune pentru suprimarea hormonală în afara tratamentului cu GnRHa și OCP este utilizarea dispozitivului intrauterin care eliberează levonorgestrel (DIU GNL). Studiile au arătat că, în comparație cu managementul chirurgical în monoterapie, plasarea DIU LNG a scăzut semnificativ dismenoreea și durerea pelvină nonciclică (13, 33).tratamentul definitiv pentru sechelele endometriozei este eliminarea ovarelor bilaterale., Această abordare radicală a managementului chirurgical permite scăderea semnificativă a nivelului de estrogen și reducerea dimensiunii și numărului implantului. Menopauza chirurgicală care apare după salpingo-ovarectomie bilaterală (BSO) poate avea un impact foarte mare asupra vieții unui pacient. Efectele secundare Negative ale scăderii densității osoase și eliminarea fertilității viitoare necesită o discuție atentă între pacient și furnizor., Pacienții care sunt mai apropiați de vârstă de debutul mediu al menopauzei, în vârstă de 51 de ani, pot fi mai înclinați să facă o intervenție chirurgicală radicală, deoarece sunt mai susceptibili să fi terminat nașterea copilului și vor avea mai puțini ani expuși la o stare hipo-estrogenică. Pacienții care au avut un răspuns slab la terapia medicală și chirurgicală anterioară pot opta pentru proceduri radicale, mai degrabă decât pentru o procedură excizională sau ablativă repetată. Unele femei pot opta pentru conservarea ovariană cu o intervenție chirurgicală radicală și se supun histerectomiei laparoscopice fără BSO., Această procedură poate scădea dismenoreea, durerea pelvină și dispareunia, dar nu în măsura ovarectomiei. Namnoum și colab. au aratat ca femeile supuse histerectomie si BSO, 10% au avut dureri recurente și 3,7% re-operație necesară. În timp ce femeile care au suferit histerectomie cu conservare ovariană, 62% au avut dureri recurente și 31% au necesitat re-operație (30).
terapia hormonală postmenopauză trebuie luată în considerare la acele femei care urmează BSO. Tratamentul trebuie inițiat imediat după procedură. Suportul pentru Estrogen poate fi administrat sub formă de 0.,625 mg de estrogeni ecvini conjugați pentru a atenua impactul negativ al pierderii osoase, simptomelor vasomotorii și modificărilor de dispoziție. Doza mică de estrogen are un impact minim asupra recurenței bolii și sa dovedit a fi la fel de scăzută ca 3.5% după terapia cu estrogen (31). S-a raportat că la pacienții supuși supresiei ovariene cu GnRHa și terapiei hormonale add back, recurența durerii nu începe până la un nivel E2 de 40pg/mL (32). Înlocuirea cu doze mici de estrogen nu va ridica nivelurile de E2 dincolo de acest prag și va minimiza recurența durerii.,managementul chirurgical al endometriozei a fost utilizat ca parte a Protocolului de tratament al femeilor infertile cu rezultate bune. Sa demonstrat că 35-50% dintre femeile infertile au asociat endometrioză (34). Corecția chirurgicală a bolii tubare și ovariene datorată aderențelor restabilește anatomia normală și ajută la restabilirea fertilității. Un studiu canadian multicentric a arătat o rată de sarcină spontană semnificativ mai mare la femeile supuse ablației laparoscopice a implanturilor peritoneale comparativ cu laparoscopia diagnostică, 36,6% față de 21,9%, respectiv (35)., Centini et al au arătat că îndepărtarea laparoscopica a MURI leziunile produse de un ansamblu de sarcina rata de 60%; 38.5% în mod spontan și 21,4% prin tehnologia de reproducere asistată (ART)(37). Reducerea implanturilor este ipotezată pentru a reduce inflamația pelvină și pentru a permite concepția naturală. Fluidul Peritoneal devine modificat datorită producerii implantului de exces de prostaglandine, proteaze și citokine (inflamatorii, angiogenice, neurogenice) care perturbă activitatea ampulei tubare și funcția spermatică normală., Restaurarea anatomiei tubare normale prin adezioliză permite o permeabilitate tubară adecvată și captarea ovocitelor de către fimbrii. În ciuda creșterii ratei sarcinii de la intervenția chirurgicală, laparoscopiile diagnostice nu trebuie efectuate la pacienții asimptomatici cu infertilitate (36). Intervenția chirurgicală trebuie încercată numai dacă pacientul are simptome severe și beneficiile ameliorării durerii depășesc riscurile intervenției chirurgicale., Consecințele de management insarcinate trebuie să fie considerat, cum ar fi ovarian, torsiune datorită mare endometrioma, ruptură chist, progresia de implanturi, de creștere a endometrioma și avansarea recto-vaginale implanturi. Endometrioamele, în special, au fost asociate cu o scădere a fertilității datorită perturbării stromei ovariene. Sa sugerat că întinderea cortexului ovarian poate duce la pierderea foliculilor primordiali. De asemenea, inflamația crescută determină creșterea stresului oxidativ la țesutul cortical adiacent., Există o creștere a speciilor reactive de oxigen și cantități crescute de fier liber în chisturile de ciocolată care pot fi absorbite de țesutul înconjurător provocând un efect gonadotoxic direct. Țesutul cortical inflamat crește stresul oxidativ care provoacă leziuni microvasculare și vascularizare redusă, ceea ce duce la scăderea numărului de foliculi antrali (AFC) (38). Barri et al au arătat că rata de succes a femeilor infertile cu endometriomas status post cystectomy fost 54,2%, femeile tratate cu management insarcinate a avut o rată de sarcină a fost de 12% (43)., Rezecția endometriomului crește ratele de sarcină în timp ce scade durerea pelvină, riscul de torsiune ovariană și permite accesul îmbunătățit al foliculilor ovarieni în cazul în care este necesară recuperarea ovocitelor. Excizia chirurgicală a implanturilor și endometrioamelor trebuie făcută cu mare grijă. Analiza Meta a arătat că rezecția chirurgicală poate avea un efect dăunător asupra AMH postoperator (39). Chirurgia poate elimina țesutul ovarian sănătos și poate scădea numărul de foliculi. Electrocauterul pentru hemostază poate provoca inflamații corticale ovariene și fibroză., Un chirurg priceput trebuie să decidă mijloacele adecvate de rezecție sau ablatie de endometriotic implanturi și îndepărtarea de endometriomas pentru a păstra cel mai bun pacienții viitor fertilitatea și capacitatea de a atenua durerea pacientului simptome.