discuție
cancerul tiroidian medular este un tip rar agresiv de neoplazie tiroidiană. Predictorii semnificativi pentru MTC sunt vârsta, sexul, prezentarea clinică, stadiul TNM, metastazele îndepărtate și amploarea tiroidectomiei. Factorii de prognostic primar și independent sunt vârsta și stadiul bolii la momentul diagnosticului. Recentul Mt. Studiul Sinai a arătat rate de supraviețuire globală de 5, 10 și 20 de ani ca 97, 88 și, respectiv, 84%., Ratele de supraviețuire fără boală au fost de 97, 74 și 29% la 5, 10 și, respectiv, 20 de ani (20).MTC este o boală eterogenă din punct de vedere al comportamentului biologic cu un comportament variabil și imprevizibil. Cursul clinic al MTC variază de la o tumoare extrem de indolentă care poate rămâne neschimbată de ani de zile până la o variantă agresivă care este asociată cu o rată ridicată a mortalității. MTC apare fie ca un eveniment sporadic, fie secundar unei mutații a liniei germinale cu un model autosomal dominant de moștenire., Spre deosebire de majoritatea altor tumori solide, prezența bolii reziduale microscopice în tiroidă, ganglionii limfatici regionali locali sau organele îndepărtate poate fi detectată prin niveluri serice ridicate de calcitonină sau CEA. MTC metastazează frecvent la ganglionii limfatici regionali, de obicei aparenți la momentul diagnosticului. Frecvența metastazelor nodale a fost raportată a fi mai mare de 50% la pacienții cu tumori primare palpabile stabilite., Răspândirea metastazelor este cea mai frecventă în compartimentul central (nivelul VI), urmată de lanțul jugular ipsilateral al nodurilor (nivelurile II–V) și nodurile cervicale contralaterale. Se poate observa și în mediastinul superior și anterior. Se poate produce răspândirea hematogenă în plămâni, ficat, oase, creier și țesuturi moi. Modelul militar fin al acestor metastaze face ca imagistica convențională să fie o provocare. Laparoscopia poate fi utilă în identificarea depozitelor metastatice mici în ficat la pacienții cu niveluri ridicate de calcitonină (21)., Pacienții cu MTC, fără metastaze ale ganglionilor limfatici, tratați în stadiile incipiente ale bolii, au astfel un risc scăzut de recurență. În schimb, pacienții cu boală nodală la prezentare au un risc ridicat de a dezvolta boli recurente sau persistente. Urmărirea este recomandată să înceapă la 2-3 luni postoperator cu valorile inițiale ale calcitoninei și CEA și apoi anual. Ecografia gâtului nu a avut niciun beneficiu dovedit. Este necesară înlocuirea hormonilor tiroidieni. Pacienții cu MTC ereditar sunt expuși riscului de a dezvolta feocromocitom și hiperparatiroidism (22,27).,tratamentul chirurgical al MTC este determinat de o serie de factori. Cursul clinic al MTC este de obicei mai agresiv decât cel al cancerului tiroidian diferențiat non-medular, cu rate ridicate de recurență și mortalitate, în special la pacienții tineri. Mai mult, metastazele nodale sunt prezente la mai mult de 70% dintre pacienții cu boală palpabilă. Tratamentul cu radiații și regimurile chimioterapeutice convenționale nu au prezentat nicio îmbunătățire a supraviețuirii pe termen lung pentru pacienții cu MTC. Astfel, tratamentul optim este managementul chirurgical., Riscul de complicații crește în cazurile de recurență, care necesită un management chirurgical, iar scopul este de a efectua o rezecție completă la procedura inițială. Deoarece tumora este multifocală și bilaterală la majoritatea pacienților cu MTC ereditar și la 20% dintre pacienții cu tip sporadic, tratamentul de alegere și cea mai sigură opțiune rămâne tiroidectomia totală. Măsurarea preoperatorie a catecolaminelor urinare este obligatorie pentru a exclude feocromocitomul (23). Când se detectează secreția excesivă de catecolamină, chirurgia suprarenală trebuie efectuată în avans (24)., În literatura de specialitate, se propune tiroidectomie totală și disecție paratraheală pentru pacienții cu MTC.metastazele ganglionilor limfatici la pacienții cu MTC pot fi primul semn clinic. Aproximativ 20% dintre pacienți prezintă metastaze la distanță la diagnostic (25). Pe măsură ce stadiul tumorii crește, o incidență mai mare a metastazelor apare în gâtul Central contralateral, gâtul lateral ipsilateral și compartimentele gâtului lateral contralateral. Este extrem de neobișnuit ca răspândirea metastatică să apară la nodurile laterale fără a implica mai întâi nodurile centrale ipsilaterale., Excizia chirurgicală este singura terapie eficientă pentru aceste metastaze (26).
chirurgia a fost singura terapie în general eficientă pentru MTC. Spre deosebire de cancerul tiroidian papilar, există doar opțiuni limitate pentru pacienții cu boală diseminată și nu sunt disponibile terapii adjuvante acceptate. Iodul radioactiv face parte din tratamentul standard pentru cancerul tiroidian papilar, dar deoarece celulele C nu sunt de origine foliculară tiroidiană, iodul radioactiv nu este absorbit de celulele C., Radioterapia cu fascicul extern provoacă cicatrici extinse și fibroză în gât, limitând intervențiile chirurgicale. Cu toate acestea, radioterapia poate fi aplicată din motive paliative atât pentru boala locală, cât și pentru metastaze la nivelul oaselor. Pacienții cu boală metastatică pot suferi simptome severe cauzate de excesul de calcitonină și pot beneficia de tratament medical cu analogi de somatostatină. Acești pacienți pot beneficia, de asemenea, de o intervenție chirurgicală citoreductivă a bolii inoperabile.s-a demonstrat că chimioterapia convențională are eficacitate limitată la pacienții cu TCM., Răspunsurile Complete sunt rare, iar răspunsurile parțiale au fost observate la mai puțin de o treime dintre pacienți. Profilul efectului secundar al chimioterapiei este adesea advers, ceea ce face ca aceasta să fie o opțiune neatrăgătoare pentru mulți pacienți. S-au raportat regimuri de administrare în monoterapie cu doxorubicină, dacarbazină, capecitabină și 5-fluorouracil, cu rate de răspuns parțial de până la 24-29%. Mai mulți agenți chimioterapeutici noi, cum ar fi irinotecanul, un inhibitor al topoizomerazei I și 17-AAG, un inhibitor al proteinei de șoc termic 90 (Hsp90), sunt în prezent evaluați în studiile clinice de fază II (28)., Diferite abordări care vizează dezvoltarea terapiilor moleculare sistemice, care necesită ținte exprimate în mod specific de celulele MTC, sunt în prezent în curs de desfășurare (29). Provocarea pentru investigatori constă în analizarea gradului în care Ret este inhibată în mod eficient și corelarea rezultatelor cu markerii surogat și datele de rezultat. Imitanib mesilat (Gleevec®; Novartis Pharmaceuticals corp., East Hanovra, NJ, SUA) este un inhibitor de tirozin kinază cunoscut deja în uz clinic împotriva leucemiei mielogene cronice și a tumorilor stromale gastrointestinale, care vizează tirozin kinazele specifice., Studiile care implică acest medicament efectuate in vitro au arătat inhibarea dependentă de doză a celulelor MTC și inhibarea fosforilării proteinei RET. Hsp90 este o altă țintă chimioterapeutică care a fost testată în MTC. În rolul său normal, hsp90 acționează ca unul dintr-un număr de chaperone moleculare, facilitând proliferarea și activitatea normală a celulelor prin legarea la proteine specifice de transducție a semnalului, inclusiv receptorul tirozin kinazei RET. Celulele tumorale supraexprimă hsp90 activ, ceea ce duce la activitatea celulară nereglementată și proliferarea., Medicamentele care vizează componente ale unor noi căi pentru tumorile ret-negative sunt în prezent în studiu, incluzând inhibitori de angiogeneză, inhibitori de proteazom și chimioterapie citotoxică în asociere cu inhibitori de tirozin kinază sau inhibitori de angiogeneză. Potențiale ținte terapeutice includ manipularea a diferite cai de semnalizare celulara, cum ar fi PI3K-Akt, MAPK și Notch-1 – păros potențiator de split (E)-1-achaete-scute complexe-cum ar fi (ASCL)-1 cale de semnalizare, și glicogen-sintetazei kinaza-3 (GSK-3) calea (30).,în concluzie, MTC reprezintă 5-10% din toate cancerele tiroidiene. Majoritatea cazurilor sunt sporadice, dar 20% din cazuri sunt rezultatul unei mutații a liniei germinale în proto-oncogena Ret. Managementul cancerului tiroidian medular este predominant excizia chirurgicală, constând într-o tiroidectomie totală și disecția ganglionilor limfatici. Amploarea și calendarul exciziei chirurgicale sunt cruciale. Opțiunile terapeutice sistemice sunt limitate pentru MTC. Cu toate acestea, diferite obiective terapeutice arată promisiune pentru dezvoltarea viitoare a noilor terapii.