PMC (Română)

introducere:

sarcina provoacă multe schimbări în fiziologia pacientei de sex feminin. Aceste modificări sunt uneori subtile, dar pot duce la complicații dezastruoase dacă nu se iau măsuri de precauție adecvate în timpul tratamentului stomatologic. Fiziologic, apar modificări în sistemele cardiovasculare, hematologice, respiratorii, gastro-intestinale, genitourinare, endocrine și oro-faciale (Tabelul 1)., Modificările care apar sunt rezultatul creșterii cerințelor materne și fetale pentru creșterea fătului și pregătirea mamei pentru naștere. Creșterea secreției hormonale și creșterea fătului induc mai multe modificări sistemice, precum și fiziologice și fizice locale la o femeie însărcinată. Modificările fizice locale apar în diferite părți ale corpului, inclusiv în cavitatea bucală. Aceste schimbări colective pot prezenta diverse provocări în furnizarea de îngrijire dentară pentru pacienta gravidă., Tratamentul pacientei gravide are potențialul de a afecta viața a două persoane (mama și fătul nenăscut). Anumite principii trebuie luate în considerare în tratamentul pacienților gravide, astfel încât să beneficieze pentru mamă, reducând în același timp riscul pentru făt.,

Fiziologia sarcinii și considerațiile sale în administrare:

Sistemul Vascular Cardio și implicațiile sale:

în Comparație cu non-pacientă însărcinată, gravidă pacientul nu prezintă modificări semnificative a volumului de sânge și a debitului cardiac și modificări ale rezistenței vasculare sistemice, scădere a tensiunii arteriale, și potențialul de apariție a culcat pe spate sindromului hipotensiv.,Debitul Cardiac 1-8 crește cu 30% până la 50% în timpul sarcinii, secundar unei creșteri de 20% până la 30% a frecvenței cardiace, precum și o creștere de 20% până la 50% a volumului de accident vascular cerebral.7,9 aceste modificări produc un murmur cardiac funcțional și tahicardie la 90% dintre femei, care dispare la scurt timp după naștere.10

În al doilea și al treilea trimestru, poate apărea o scădere a tensiunii arteriale și a debitului cardiac în timp ce pacientul se află într-o poziție în sus., Aceasta se datorează scăderii revenirii venoase la inimă din compresia venei cava inferioare de către uterul gravid, ceea ce poate duce la o reducere cu 14% a debitului cardiac.11,12 datele Actuale implica diverse de mediatori ca progesteron, prostaglandine, și oxid nitric pentru provocând vasodilatație periferică și venodilation6,8,13 Hipotensiune arterială, bradicardie și sincopă caracterizează culcat pe spate hipotensiune arterială sindrom.13 scăderea rezultată a volumului de accident vascular cerebral stimulează baroreceptorii ca mecanism compensator normal pentru menținerea debitului cardiac., Acest lucru duce la hipotensiune, greață, amețeli și leșin. Pentru a preveni sindromul hipotensiv Supin în scaunul dentar, femeia gravidă trebuie să aibă șoldul drept ridicat de 10 până la 12 cm sau plasarea pacientului într-o înclinare de 5% până la 15% pe partea stângă poate ameliora presiunea asupra venei cava inferioare. Dacă hipotensiunea nu este încă ușurată, poate fi necesară o poziție laterală stângă completă.Modificările sistemului respirator și implicațiile sale: modificările respiratorii care apar în timpul sarcinii sunt pentru a se adapta dimensiunii crescânde a fătului în curs de dezvoltare și necesarului de oxigen materno-fetal., Fătul mărit împinge diafragma cu 3 până la 4 cm, determinând o creștere a presiunii intra-toracice. Acest lucru duce la o creștere a circumferinței pieptului, care are ca rezultat arderea coastelor.15 deplasarea diafragmatică duce la o reducere de 15% până la 20% a capacității reziduale funcționale.hiperventilația începe în primul trimestru și poate crește până la 42% la sfârșitul sarcinii. Aproximativ 50% dintre femeile gravide s-au plâns de dispnee până la Săptămâna 19 de gestație, care a crescut la 75% cu 31 de săptămâni., Pacienții gravide (25%) dezvoltă hipoxemie moderată,iar unii dezvoltă un gradient anormal de oxigen alveolar-arterial atunci când sunt plasați în poziția supină1, 19. Modelele de ventilație și poziția pacientului trebuie ajustate pentru pacienta gravidă,astfel încât să se evite hipoxemia1, 20.mucoasa căilor respiratorii superioare are tendința de a deveni friabilă și edematoasă datorită creșterii concentrațiilor serice de estrogen la femeile gravide2,. Până la o treime dintre femeile gravide prezintă rinită severă, ceea ce le predispune la sângerări nazale frecvente și infecții ale tractului respirator superior1,2.,modificările sistemului circulator și implicațiile acestuia:

în timpul sarcinii, modificările vor include creșterea numărului de eritrocite și leucocite, rata de sedimentare a eritrocitelor și majoritatea factorilor de coagulare, provocând o stare hipercoagulabilă.2,10

creșterea disproporționată a masei globulelor roșii reprezintă” hemodiluția ” sau anemia fiziologică a sarcinii, care este maximă cu aproximativ 30 până la 32 de săptămâni de gestație.1 Aceste modificări vor proteja mama de epuizarea volumului din cauza hemoragiei excesive de peripartum și vor reduce șansa apariției unui eveniment trombotic.,nivelurile crescute de catecolamine circulante și cortizol contribuie la leucocitoza observată în timpul sarcinii.2,22 factorii de coagulare VII-X sunt crescuți și factorii anti-coagulare XI și XIII sunt scăzuți. Prin urmare, sarcina este considerată a fi o stare hiper coagulabilă, crescând riscul de tromboembolism.17 femeile gravide au o creștere de cinci ori a probabilității de evenimente tromboembolice, comparativ cu pacienții care nu sunt gravide.,1,25 Acută tromboembolism în timpul sarcinii necesită anticoagulant intravenos timp de 5 până la 10 zile, urmate fiecare de la 8 la 12 ore de injecții subcutanate pentru a prelungi timpul de tromboplastină parțial cel puțin de 1,5 ori de control pe tot parcursul intervalului de dozare., Tratamentul cu heparina, aspirina, sau intravenoasă de imunoglobuline scăzut pierderi fetale rate26 și heparină este de preferat deoarece nu traversează placenta, are o mult mai previzibil doză-răspuns pentru că a scăzut de proteine de legare (spre deosebire de heparină nefracționată), și-a demonstrat a fi mai eficace decât heparina pentru profilaxia și mai puțin susceptibile de a provoca majore de sângerare spontană.,Modificările sistemului Gastrointestinal și implicațiile sale: principalele modificări ale GI sunt greața, vărsăturile și arsurile la stomac, care se datorează modificărilor mecanice rezultate din creșterea fătului, în combinație cu modificările hormonale. Două treimi dintre pacienții gravide se plâng de greață și vărsături, cu frecvența maximă la sfârșitul primului trimestru.1, Piroza (arsuri la stomac) apare la aproximativ 30% până la 50% dintre femeile însărcinate., Refluxul apare ca urmare a creșterii presiunii intra-gastrice datorate fătului în creștere, a ratei lente de golire gastrică și a scăderii presiunii de repaus a sfincterului gastroesofagian inferior.27,31 Fiziopatologia greaței și vărsăturilor în timpul sarcinii se crede că se datorează efectelor hormonale ale estrogenului și progesteronului.Alte modificări includ disfuncția hepatică și deficitul de fier.,disfuncția hepatică poate duce la preeclampsie (o triadă indusă de placentă a hipertensiunii, proteinuriei și edemului), sindromul HELLP (hemoliză, enzime hepatice crescute, trombocite scăzute), colestază obstructivă și ficat gras acut de sarcină.35 cauza exactă a preeclampsiei nu a fost identificată. Femeile gravide cu tensiune arterială crescută trebuie trimise medicului primar sau obstetricianului pentru a fi evaluate pentru posibila dezvoltare a preeclampsiei.pentru femeile gravide cu hiperemeză trebuie evitate întâlnirile de dimineață., Aceștia trebuie sfătuiți să evite băuturile citrice sau alimentele grase, deoarece pot provoca tulburări gastrice sau pot întârzia golirea gastrică. Femeile însărcinate trebuie sfătuite să sorbească volume mici de lichide sărate, cum ar fi băuturile sportive, pentru a preveni deshidratarea din cauza vărsăturilor recurente. În timpul procedurilor dentare, pacientele gravide trebuie așezate într-o poziție semi-supină sau confortabilă. Procedura trebuie oprită imediat dacă pacientul prezintă greață și scaunul trebuie repoziționat în poziție verticală., Episoadele crescute de reflux gastric și regurgitare necesită o atenție deosebită, deoarece pot duce la aspirarea conținutului gastric și, în unele cazuri, la moarte.1, suplimente suplimentare precum fierul sunt necesare pentru eritropoeza fetală și acid folic pentru sinteza aminoacizilor și a acidului nucleic.,Modificările renale și genitourinare și implicațiile acestora: principalele modificări renale și genitourinare la pacientele gravide sunt creșterea ratei de filtrare glomerulară (RFG), modificări biochimice în urină și sânge, urinează mai frecvent și prezintă un risc mai mare de infecții ale tractului urinar.1,2,40,41 cea mai semnificativă modificare fiziologică a tractului urinar este dilatarea ureterală. Hydroureter se găsește în aproape 90% din sarcini până în al treilea trimestru. Staza urinară relativă poate explica incidența mai mare a pielonefritei în timpul sarcinii.,bacteriuria asimptomatică la pacienta gravidă poate progresa până la infecții ale tractului urinar și, eventual, pielonefrită dacă nu este tratată.1

ca urmare a creșterii filtrării, clearance-ul creatininei, acidului uric și ureei este crescut, ceea ce duce la scăderea creatininei serice și a azotului ureei din sânge. Atunci când medicamentele cu clearance renal sunt utilizate în timpul sarcinii, este posibil ca dozele lor să fie crescute pentru a ține cont de clearance-ul lor mai rapid. Cereți pacientului să golească vezica chiar înainte de începerea procedurii dentare.,modificările Endocrine și implicațiile acestora: hormonii sunt responsabili pentru majoritatea modificărilor fiziologice din timpul sarcinii aceștia sunt hormonii sexuali feminini (estrogen, progesteron și gonadotrofină umană) și secretați în principal de placentă. În plus, există, de asemenea, o creștere a tiroxinei, a steroizilor și a nivelului de insulină. Aproximativ 45% dintre femeile gravide nu sunt în măsură să producă cantități suficiente de insulină pentru a depăși acțiunea antagonistă a estrogenului și progesteronului și, ca rezultat, dezvoltă diabet gestațional., Femeile care sunt obeze și cu antecedente familiale pozitive de diabet zaharat de tip II au un risc mai mare de a dezvolta diabet gestațional.11 estrogenul și progesteronul sunt antagoniști ai insulinei, iar nivelurile crescute ale acestor hormoni duc la rezistența la insulină, astfel nivelurile de insulină sunt ridicate la femeile gravide pentru a compensa această rezistență.modificările Oro-faciale și importanța lor: modificările orale includ gingivita, hiperplazia gingivală, granulomul pyogenic și modificările Salivare. Se observă, de asemenea, o pigmentare facială crescută., Creșterea estrogenului circulant, care determină creșterea permeabilității capilare, predispune femeile gravide la gingivită și hiperplazie gingivală.43 sarcina nu provoacă boala parodontală, dar agravează o afecțiune existentă. Angiogeneza crescută, datorată hormonilor sexuali cuplați cu iritarea gingivală de către factori locali, cum ar fi placa, se crede că provoacă granulom pyogenic la 1% -5% dintre pacienți, care apare în primul și al doilea trimestru și poate regresa după nașterea copilului., Modificarea compoziției include o scădere a sodiului și a pH-ului și o creștere a nivelului de potasiu, proteine și estrogen. Datorită creșterii estrogenului salivar, proliferarea și descuamarea celulelor mucoasei orale oferă un mediu adecvat pentru creșterea bacteriilor care predispune femeia gravidă la carii dentare. O bună igienă orală va ajuta la prevenirea sau reducerea severității modificărilor orale inflamatorii mediate de hormoni.,modificările faciale ca „mască a sarcinii”, care apar ca pete maronii bilaterale pe mijlocul feței, încep în timpul primului trimestru51 și sunt observate la până la 73% dintre femeile însărcinate. Melasma se rezolvă de obicei după naștere. Prematuri greutate mică la naștere copil raportat cu boala parodontala. Se pare că este un factor de risc independent și a fost diminuat de o bună igienă orală și tratament parodontal.,farmacoterapia în timpul sarcinii: în timpul sarcinii se observă un volum mai mare de distribuție a medicamentului, o concentrație plasmatică maximă mai mică, un timp de înjumătățire plasmatică mai mic, o solubilitate lipidică mai mare și un clearance mai mare al medicamentelor. Se știe că anumite medicamente provoacă avort spontan, teratogenitate și greutate mică la naștere a fătului. Majoritatea medicamentelor sunt excretate în laptele matern, expunând nou-născutul la medicamente. toxicitatea la nou-născuți depinde de proprietățile chimice, doza, frecvența, durata expunerii la medicamente și cantitatea de lapte consumată., FDA a clasificat medicamentele teratogene care provoacă defecte la naștere și a furnizat liniile directoare definitive pentru prescrierea medicamentelor în timpul sarcinii. Acestea sunt după cum urmează (tabelul -2). Înțelegerea aspectelor de siguranță ale medicamentelor utilizate în mod obișnuit și prescrise minimizează rezultatele negative.(Tabelul – 3) din fericire, există un număr mic, dar o mare varietate de medicamente care sunt teratogene (adică medicamente care pot provoca defecte congenitale structurale sau funcționale).,(Tabelul – 4) mai multe categorii de medicamente sunt cunoscute a fi teratogene, incluzând alcoolul, tutunul, cocaina, talidomida, metil mercurul, medicamentele anticonvulsivante, compușii warfarinei, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), retinoizii și anumiți agenți antimicrobieni.Tabelul 2: categorii de risc pentru sarcină pentru agenții farmacologici.,

Most antibiotics do cross the placenta and thus have the potential to affect the fetus., Macrolidele, cum ar fi eritromicina, azitromicina, clasa analgezicelor antiinflamatorii, inhibitorii ciclooxigenazei (COX)-2 (celecoxib și rofecoxib) sunt clasificați ca medicamente din categoria C și claritromicina, nu traversează placenta în nicio măsură semnificativă. Ele nu provoacă anomalii fetale. Tetraciclinele trebuie evitate la pacienta gravidă și la copiii cu vârsta de până la 12 ani din cauza colorării dentare permanente. Utilizarea metronidazolului justificată pentru infecții orale și maxilo-faciale semnificative la pacientul gravidă din cauza efectelor sale mai mici.,obstetricienii au descurajat femeile însărcinate să ia doze analgezice de aspirină; în principal din cauza disponibilității largi a acetaminofenului, care provoacă mai puțină iritare gastrică, dar și din cauza preocupărilor enumerate mai devreme. Utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene, ibuprofenului, naproxenului și medicamentelor ketoprofen la începutul sarcinii a fost asociată cu un risc crescut de defecte septale cardiace. Prin inhibarea sintezei prostaglandinelor, acestea pot provoca, de asemenea, distocie și parturiție întârziată. Un nou bazat pe studii pe animale., Ca și alte AINS, inhibitorii COX-2 trebuie evitați la sfârșitul sarcinii, deoarece pot provoca închiderea prematură a ductus arteriosus; ele sunt, de asemenea, clasificate ca medicamente de categoria C. În general, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene trebuie evitate, în special în timpul sarcinii târzii.pe baza revizuirii anterioare a fiziologiei gravide și fetale, ajustările documentate aici în tratamentul pacientului gravid ar trebui să fie implementate de dentiști., Evaluarea inițială include o revizuire cuprinzătoare a istoricului medical și chirurgical al pacientului. Toate procedurile chirurgicale elective trebuie amânate până la postpartum. Procedurile chirurgicale orale și maxilo-faciale minore/ambulatorii trebuie să urmeze câteva orientări de bază.poziția în sus trebuie evitată din mai multe motive: pentru a evita dezvoltarea „sindromului hipotensiv în sus”, în care o poziție în sus determină o scădere a debitului cardiac, ducând la hipotensiune, sincopă și scăderea perfuziei uteroplacentare., În plus, poziția în sus poate determina o scădere a tensiunii arteriale de oxigen (PaO2) și poate crește incidența dispepsiei de la refluxul gastroresofagian secundar la un sfincter esofagian inferior incompetent. În cele din urmă, poziția în sus prezintă un risc crescut de apariție a TVP, prin comprimarea venei cave inferioare, ceea ce duce la stază venoasă și formarea cheagurilor. Poziția ideală a pacientului gravid în scaunul dentar este poziția decubitului lateral stâng, cu fesa dreaptă și șoldul ridicat CU15°.,radiografiile, sarcina și fătul: o doză de radiații de 10 Gy (5 Gy în primul trimestru, când se inițiază organogeneza) provoacă anomalii fetale congenitale1. S-a estimat că doza pentru făt este de aproximativ 1/50.000 din cea pentru capul mamei în oricare dintre expuneri,de la radiografia completă a gurii până la imaginile CT ale capului și gâtului. Expunerea oricăror filme radiografice necesare pentru gestionarea pacientei gravide în majoritatea situațiilor nu trebuie să plaseze fătul la un risc crescut. Trebuie utilizate în permanență echipamente de protecție și protecție adecvate.,primul trimestru (concepție până la săptămâna a 14-a): diviziunea celulară cea mai critică și rapidă și organogeneza activă apar între a doua și a opta săptămână De Post concepție. Prin urmare, riscul mai mare de susceptibilitate la stres și teratogeni apare în acest timp și 50% până la 75% din toate avorturile spontane apar în această perioadă.33

recomandările sunt:

1. educați pacientul despre modificările orale materne în timpul sarcinii.subliniați instrucțiunile stricte de igienă orală și, prin urmare, controlul plăcii.,limitați tratamentul stomatologic doar la profilaxia parodontală și la tratamentele de urgență.evitați radiografiile de rutină. Utilizați selectiv și atunci când este necesar.

al doilea trimestru (săptămâna a 14-a până la a 28-a):

organogeneza este finalizată și, prin urmare, riscul pentru făt este scăzut. Unele proceduri dentoalveolare elective și emergente sunt realizate mai în siguranță în timpul celui de-al doilea trimestru.

recomandările sunt:

1. instrucțiuni de igienă orală și controlul plăcii.,

2. scalarea, lustruirea și chiuretajul pot fi efectuate dacă este necesar.

3. controlul bolilor orale active, dacă există.îngrijirea dentară electivă este sigură.evitați radiografiile de rutină. Utilizați selectiv și atunci când este necesar.al treilea trimestru (a 29-a săptămână până la naștere):

   deși nu există niciun risc pentru făt în acest trimestru, mama gravidă poate prezenta un nivel tot mai mare de disconfort. Programările dentare scurte trebuie programate cu o poziționare adecvată în timp ce se află pe scaun pentru a preveni hipotensiunea în sus., Este sigur să efectuați un tratament stomatologic de rutină în prima parte a celui de-al treilea trimestru, dar de la mijlocul celui de-al treilea trimestru trebuie evitat tratamentul stomatologic de rutină.

   recomandările sunt:

   1. instrucțiuni de igienă orală și controlul plăcii.

   2. scalarea, lustruirea și chiuretajul pot fi efectuate dacă este necesar.evitați îngrijirea dentară electivă în a doua jumătate a celui de-al treilea trimestru.evitați radiografiile de rutină. Utilizați selectiv și atunci când este necesar.,în concluzie, este important să ne amintim că tratamentul este acordat la doi pacienți: mamă și făt. Toate tratamentele trebuie efectuate numai după consultarea ginecologului pacientului. Cel mai bine este să evitați medicamentele și terapia care ar pune un făt în pericol la toate femeile în vârstă fertilă sau pentru care nu a fost asigurat un test de sarcină negativ. Chirurgii orali și maxilo-faciali ar trebui să evite intervenția chirurgicală electivă la pacienta gravidă, dacă este posibil., Procedurile de rutină de sănătate dentară trebuie realizate înainte de concepție în sarcinile planificate și în timpul trimestrului mediu în sarcini neplanificate. Chirurgii orali și maxilo-faciali pot fi chemați să trateze cazuri urgente sau de urgență care implică traume, infecții și patologii a căror tratament nu poate fi amânat. Tratamentul activ este îndreptat spre optimizarea sănătății materne, reducând în același timp riscul fetal.