TRATAMENT PENTRU PERITONITA BACTERIANA SPONTANA
SBP este viața în pericol complicație la pacienții cu ciroză. Se caracterizează prin infecția spontană a fluidului ascitic în absența oricărei surse de infecție intraabdominală. Prevalența SBP la pacienții cu ascită variază de la 10% la 30% (Rimola et al, 2000) cu un risc anual de 10% (Garcia-Tsao, 2001)., În ciuda terapiei cu antibiotice, mortalitatea în spital legată de SBP este încă ridicată la peste 20% (Garcia-Tsao, 2001).în majoritatea studiilor care au evaluat infecțiile bacteriene în ciroză efectuate în anii 1980, cele mai frecvente infecții au fost infecțiile tractului urinar, pneumonia și SBP. Majoritatea acestor infecții au fost dobândite în comunitate, 70% până la 80% din organismele izolate fiind bacili gram-negativi., Depresie imunitate cu defecte de leucocite chemotaxis, hypocomplementemia, și afectarea reticuloendotelial activitate în legătură cu scăderea clearance-ului de bacterii din cauza prezenței de manevră din portosystemic colaterale sunt unele dintre mecanismele propuse pentru dezvoltarea de TAS la pacienții cu ciroză (Rimola et al, 2000). Se crede că SBP este cauzată de translocarea bacteriană de-a lungul peretelui intestinal până la ganglionii limfatici mezenterici (Llovet et al, 1998)., Se crede că bacteriile se translocează din aceste ganglioni limfatici în fluxul sanguin și în lichidul ascitic (Llovet et al, 1998). SBP se dezvoltă la pacienții cu concentrație scăzută de lichid ascitic de proteine, secundar scăderii activității opsonice (Runyon, 1986).semnele și simptomele SBP includ dureri abdominale, febră și afectarea funcției hepatice, cum este encefalopatia hepatică inexplicabilă. De asemenea, au fost descrise insuficiența renală și alterarea motilității gastro-intestinale. SBP frecvent este asociat cu doar simptome minore, cu toate acestea, sau poate fi complet asimptomatice., Un indice ridicat de suspiciune trebuie exercitat la pacienții cu ciroză și ascită, în special la pacienții internați în spital. SBP este, de asemenea, mai frecvent la pacienții care prezintă hemoragie gastrointestinală (Rimola et al, 2000).evaluarea diagnosticului începe cu o paracenteză și trimiterea lichidului pentru numărul de celule cu diferențial de celule albe din sânge. Randamentul culturii fluidului Ascitic este îmbunătățit prin inocularea sticlelor de cultură aerobă și anaerobă la noptieră cu un minim de 10 mL de ascite inoculate în fiecare sticlă., Prezența a mai mult de 250 de celule polimorfonucleare (PMN) / mm3 de lichid ascitic este în concordanță cu SBP, chiar înainte ca rezultatele culturii să fie disponibile și trebuie tratată în consecință (Runyon, 2004). De obicei, culturile fluide ascitice cresc organisme unice. Foarte mare de lichid ascitic numărul de celule albe din sânge, cultura de lichid ascitic în creștere mai multe organisme, sau creșterea organismelor anaerobe în cultura de lichid ascitic ar trebui să ridice suspiciunea de intestin perforat, abces intra-abdominale, sau o sursă chirurgicală de infecție., Ascita neutrocitară negativă a culturii este diagnosticată atunci când un număr PMN de lichid ascitic mai mare de 250/mm3 este neînsoțit de o cultură de lichid ascitic pozitiv. Ascita neutrocitară negativă are un prognostic similar cu SBP și este gestionată în mod similar (Garcia-Tsao, 2001).de asemenea, ascitele trebuie trimise pentru citologie și pentru frotiu și cultură cu bacil acid rapid în cazurile în care se suspectează malignitate sau tuberculoză intraperitoneală. Analiza trigliceridelor a fluidului ascitic care apare în chilos poate ajuta la confirmarea diagnosticului de ascită chiloasă., Determinarea proteinei totale în lichidul ascitic este utilă pentru paracenteza inițială de diagnostic pentru a ajuta la stabilirea etiologiei subiacente. Ascitele cu proteine totale ridicate (>2,5 mg/dL) sugerează ascite legate de boala cardiacă, sindromul Budd-Chiari, boala veno-ocluzivă și mixedemul, printre alte posibilități. Gram pata de lichid ascitic, de obicei, nu este de ajutor. Testarea rapidă și automată a numărului de celule este investigată în prezent pentru a accelera detectarea SBP., Aceste teste includ utilizarea testării benzilor de Reactiv pentru esteraza leucocitară similară cu cea utilizată pentru analiza urinei (Castellote et al, 2003) și contorul automat de celule sanguine pentru determinarea numărului de PMN (Angeloni et al, 2003).SBP poate fi tratat cu cefotaximă, 2 g intravenos la fiecare 8 ore timp de 5 zile (Garcia-Tsao, 2001; Rimola și colab., 2000). Cefotaxim, o a treia generație de cefalosporine, acoperă 95% din flora văzut în SBP, inclusiv Escherichia coli, Klebsiella pneumonie, și pneumococ (Felisart et al, 1985)., Tratamentul cu cefotaximă timp de 5 zile s-a dovedit a fi la fel de eficace ca 10 zile de tratament într-un studiu randomizat, controlat, care a inclus 100 de pacienți (Runyon et al, 1991). La pacienții alergici la penicilină sau cefalosporine, aztreonamul și vancomicina pot fi utilizate ca ghidate de culturile de lichide ascitice. Repetați de diagnostic paracenteză este indicat după 48 ore de antibioterapie adecvată numai dacă există o lipsă de ameliorare clinică sau în cazurile de peritonită bacteriană secundară (Rimola et al, 2000)., O creștere în PMN conta pe repeat paracenteza 48 de ore după tratamentul cu antibiotice sugerează (1) SBP rezistente la antibiotic utilizat în prezent regim; (2) neinfectioasa cauza neutrocytic ascita, inclusiv ascita pancreatică; sau (3) peritonită bacteriană secundară.un studiu randomizat controlat a evaluat utilizarea perfuziei de albumină în plus față de cefotaximă pentru tratamentul pacienților spitalizați cu SBP (Sort et al, 1999). Pacienții au fost randomizați pentru a li se administra cefotaximă în monoterapie sau Cefotaximă plus albumină, 1.,5 g/kg greutate corporală în decurs de 6 ore de la înscrierea în studiu și 1 g / kg greutate corporală în ziua 3. Acest studiu a arătat o reducere a mortalității în spital de la 29% la 10% (Sort et al, 1999). Pe baza acestui studiu, utilizarea albuminei cu acest regim de dozare este acum recomandată de Asociația Americană pentru studiul ghidurilor de practică a bolilor hepatice (Runyon, 2004).,prevenirea SBP este indicată la pacienții cu factori de risc pentru dezvoltarea SBP, inclusiv la pacienții cu concentrație scăzută de proteină totală a lichidului ascitic mai mică de 1 g/dL, hemoragie gastrointestinală sau antecedente de SBP, în special în timpul spitalizării. Studii controlate randomizate au arătat că norfloxacin, 400 mg de două ori pe zi, timp de 7 zile, scade incidența de TAS la pacienții cu hemoragii variceale (Soriano et al, 1992) și la pacienții cu low-proteine ascita (Soriano et al, 1991)., S-a demonstrat că decontaminarea intestinală selectivă cu norfloxacină, 400 mg de două ori pe zi, reduce recurența SBP la pacienții cu antecedente de SBP (Gines et al, 1990). Trimetoprim / sulfametoxazol, un comprimat dublu de rezistență zilnic de 5 ori pe săptămână, este raportat a fi eficient în prevenirea SBP la pacienții cirotici cu ascită (Singh et al, 1995). Ciprofloxacina, 750 mg administrată o dată pe săptămână, a fost, de asemenea, demonstrată într-un studiu controlat prospectiv pentru prevenirea SBP (Rolachon et al, 1995). O meta-analiză a arătat că profilaxia norfloxacinei pentru SBP a îmbunătățit supraviețuirea (Bernard et al, 1998)., Utilizarea continuă a antibioticelor profilactice este recomandată la pacienții cu antecedente de SBP după externarea din spital din cauza supraviețuirii slabe la acești pacienți (Jepsen et al, 2003).prevalența SBP la o populație de 427 de ambulatori cirotici a fost raportată a fi de 3,5% (Evans et al, 2003). Pacienții care nu au primit antibiotice pentru ascită neutrocitară (≥250 PMN/mm3) au făcut, precum și pacienții care au primit antibiotice., În plus, organismele cultivate din lichidul ascitic la acești pacienți cirotici au fost predominant gram-pozitivi, similar cu un raport anterior din Spania (Fernandez et al, 2002). În studiul din urmă, a existat un procent semnificativ mai mare dintre pacienții cu TAS din cauza chinolone-rezistent, gram-negative bacillus în grupul care a primit pe termen lung norfloxacin față de pacienții care nu au primit norfloxacin, ridicând o preocupare pentru dezvoltarea de rezistența la chinolone ca un emergente problema la pacienții pe termen lung norfloxacin profilaxie (Fernandez et al, 2002)., Dintre pacienții cu Bacillus gram-negativ rezistent la chinolonă SBP, 68% au fost, de asemenea, rezistenți la trimetoprim-sulfametoxazol (Fernandez et al, 2002), indicând necesitatea unor noi opțiuni de tratament profilactic în SBP în viitor.