Lianți de fosfat: țineți calciul?

Mai multe studii retrospective ale bazelor de date mari au arătat că majoritatea pacienților dializați au niveluri ridicate de fosfor seric și că această creștere, independentă de o varietate de variabile relevante, afectează în mod negativ supraviețuirea pacientului (1,2). Deși nu există date care să demonstreze că o reducere a fosforului seric va îmbunătăți supraviețuirea, un clinician prudent nu poate respinge aceste dovezi epidemiologice convingătoare și se va strădui să scadă fosforul seric la pacienții dializați., Deși orientările privind calitatea rezultatelor bolii renale indică faptul că o valoare a fosforului seric care depășește limita superioară a normalului este acceptabilă pentru pacienții dializați (3), date mai recente sugerează că ar trebui să vizăm un nivel de fosfor în intervalul normal de laborator (4).fosforul este omniprezent în dieta noastră zilnică, iar absorbția acestuia este slab reglementată. Continuăm să absorbim aproximativ 60 până la 70% din fosforul alimentar, indiferent de nevoile corporale sau de funcția renală (5)., Pe măsură ce capacitatea noastră de excreție renală se diminuează, absorbția neîntreruptă, cuplată cu excreția afectată, are ca rezultat retenția fosforului. Dializa elimină eficient cantitatea de fosfor absorbit pe o singură zi (6); pacienții noștri primesc, în general, dializă doar 3 zile/săptămână, dar continuă să mănânce în toate cele 7 zile., mai întâi trebuie să scadă alimentare de fosfor, care rezultă în mai puțin de absorbție și este întotdeauna util, dar limitată de necesitatea de a oferi simultan proteine adecvate; în al doilea rând, inhiba intestinale fosfor transport, care, deși promițătoare, nu a ajuns la clinică arena; în al treilea rând, prescrie mai frecvente de dializă, care previne în mod eficient fosfor retenție, dar nu este încă posibil pentru majoritatea pacienților; și/sau al patrulea, reduce absorbția de legare intestinale fosfor, ceea ce duce la creșterea excreția fecală, o abordare utilizată în marea majoritate a pacienților dializați.,cum, atunci, ar trebui să legăm fosforul intestinal la pacienții dializați? Agentul ideal ar trebui să lege selectiv și ireversibil cantități mari de fosfor, să necesite doar câteva pastile relativ mici, să nu aibă absorbție sau toxicitate și să fie ieftin. Niciunul dintre lianții de fosfor comercializați în prezent nu satisface în totalitate acești parametri. Din cauza toxicității, am eliminat în mod eficient aluminiu ca liant., Am rămas cu agenți care conțin calciu—carbonat de calciu și acetat de calciu—și agenți care nu conțin calciu–clorhidrat de sevelamer și carbonat de lantan-și alții, cum ar fi fierul și magneziul, care sunt utilizate rar.controversa actuală nu se învârte în jurul necesității de a lega fosforul, pentru care există un acord larg, ci în jurul contribuției calciului elementar în lianții de fosfor care conțin calciu, dacă există, la calcificarea vasculară și moartea., Moe și Chertow (7) susțin că fosforul este o toxina uremica; că calcemiei nu reflectă echilibrul calciului; că calcifiere vasculare este un mediate celular proces accelerat de hiperfosfatemiei și excesul de calciu sarcină; și asta într-un studiu prospectiv, randomizat, de studii, pe bază de calciu, fosfor lianți duce la creșterea calcificarea arterială, întrucât non–calciu-fosfat pe bază de liant de sevelamer nu., Friedman (8) susține că studiile clinice care favorizează sevelamerul sunt eronate, că dovezile că aportul oral de calciu modulează calcificarea vasculară și/sau cardiacă sunt slabe, că studiile clinice consolidează siguranța și eficacitatea lianților de fosfat pe bază de calciu și că sevelamerul este excesiv de scump.

la adulți, oameni fără sarcină, dacă absorbția netă de calciu depășește excreția de calciu în urină, atunci calciul trebuie reținut (5)., Pacienții dializați absorbi aproximativ 20% din calciul, care crește cu exogen administrat vitamina D3, și au, în esență, nu excreția de calciu în urină, deși există mici extrarenal pierderi (9). Dacă tratamentul de dializă în sine nu are ca rezultat un flux net de calciu, atunci orice calciu absorbit trebuie reținut. Odată ce depozitele de calciu osos sunt pline, excesul de calciu trebuie să se acumuleze, cu fosfor ca anion preferat, în locuri extraosoase cu potențiale consecințe dăunătoare. Într-adevăr, studiile repetate au arătat depuneri excesive de calciu la pacienții dializați (10,11)., Fosforul seric crescut, care are potențialul de a transforma celulele musculare netede vasculare în osteoblaste secretoare de colagen (12) și de a se lega de calciul seric normal sau poate crescut, conduce invariabil la un produs crescut de calciu × fosfor. Crescute produs crește suprasaturați de fosfor calciu solid faze, potențial copleșitoare inhibitori de calcifiere (13,14) și care conduc la depunerea de calciu și fosfor pe acest extraosseous, matrice de colagen. Odată ce se formează faza solidă inițială, termodinamica favorizează creșterea rapidă a cristalelor., Această analiză argumentează împotriva adăugării de calciu oral, în special atunci când este administrat cu vitamina D3, principalul regulator hormonal al absorbției calciului și fosforului (5).unul ar trebui să sprijine întotdeauna argumente ipotetice cu fapte. Două studii prospective, randomizate, efectuate cu atenție, au demonstrat că utilizarea liantului fosfat care nu conține calciu sevelamer a atenuat progresia calcificării vasculare în comparație cu lianții fosfați pe bază de calciu (15,16)., Nici un studiu nu a fost alimentat pentru a demonstra diferențele de mortalitate și nici imun la critica atentă; cu toate acestea, converse, că lianții de fosfat care conțin calciu întârzie progresia calcificării în comparație cu lianții care nu conțin calciu, nu a fost încă prezentat.

ce, atunci, împiedică nefrologii să utilizeze sevelamer sau, poate, celălalt liant fosfat care nu conține calciu, lantan, exclusiv?, Negativele pentru sevelamer sunt riscul pentru acidoză și sarcina mare a pilulelor, negativul pentru lantan este riscul ca lantanul reținut să fie toxic, iar negativul pentru ambele este costul. Concentrațiile de bicarbonat sunt ușor, dar semnificativ mai mici la pacienții tratați cu sevelamer (15), iar lantanul se acumulează în osul uremic de șobolan și în ficat (17,18), deși nu a existat niciun efect advers asupra rezultatelor pacienților. Costul mai mic rămâne o forță convingătoare pentru utilizarea lianților de fosfat care conțin calciu (8).,la pacienții cu boală renală cronică, un obiectiv terapeutic important ar trebui să fie normalizarea fosforului seric și, probabil, este mai bine să se reducă fosforul folosind orice liant pe care pacientul îl poate permite. Cu toate acestea, dacă costul poate fi tolerat sau atenuat prin asigurare sau alte programe, atunci utilizarea unui liant care nu conține calciu, în special sevelamer, așa cum a fost utilizat în studiile prospective (15,16), pare preferabilă., Deși unii au susținut că costurile pentru societate ar trebui să limiteze utilizarea medierilor potențial benefice, puține misiuni ar trebui să fie mai importante pentru o națiune decât sănătatea cetățenilor săi mai puțin norocoși. Medicii depun jurământul de a oferi îngrijiri optime pacienților, nu pentru a ajuta la echilibrarea bugetelor.

medicii trebuie să acționeze, înainte de a avea beneficiul studiilor clinice bine concepute care arată o reducere a mortalității, în moduri pe care le determină în mod rezonabil este în interesul pacienților lor., Zicala este „în primul rând, nu face rău”; în acest caz, normalizarea fosforului seric la pacienții dializați fără a adăuga calciu pare a fi cea mai prudentă.

• Copyright © 2006 de către Societatea Americană de Nefrologie