Gestionarea Maculei Gauri

rata De succes de gaura maculara reparare a îmbunătățit în mod constant de când Kelly și Wendel descris pentru prima vitrectomie și posterior hyaloid peeling ca o metodă de tratament chirurgical.1 cu toate acestea, încă apar întrebări cu privire la gestionarea optimă a găurilor maculare idiopatice cu grosime completă. Acest articol analizează literatura actuală despre găurile maculare idiopatice pentru a aborda unele dintre aceste întrebări comune.,

când este prea târziu pentru a funcționa?,

durata simptomelor unui pacient este un predictor important al închiderii anatomice a găurilor maculare și al îmbunătățirii vizuale. Kelly și Wendel au raportat că rezultatele vizuale au fost cele mai bune pentru cei cu simptome existente pentru mai puțin de 6 luni.1 Astfel, se pune adesea întrebarea dacă ar fi benefic să se opereze pe pacienții cu găuri maculare de lungă durată.Thompson și colab au revizuit rezultatele vizuale și anatomice ale ochilor cu găuri maculare existente timp de 2 ani sau mai mult și au raportat o rată de închidere a găurilor de 71% (32 din 45 ochi) la 3 luni și o creștere medie a acuității vizuale de 6, 6 litere., Ei au observat că ochii cu durata găurii maculare de 2 până la 2,99 ani au avut rezultate vizuale și anatomice puțin mai bune decât cei cu durata găurii de 3 până la 14 ani. Diferențele nu au atins semnificația statistică.2

Jaycock et al a analizat 55 de cazuri de pacienți supuși gaura maculara de reparații pe o perioadă de 2 ani și a menționat că gaura de închidere ratele au fost de 94% dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale în termen de 1 an de la debutul simptomatologiei.3 rata a scăzut brusc la 47% în rândul celor pentru care reparația chirurgicală a fost întârziată mai mult de un an.,3

repararea chirurgicală a găurilor maculare de lungă durată poate aduce beneficii anatomice și funcționale limitate. Pacienții la care cronicitatea găurii maculare este incertă sau la care o gaură maculară a fost prezentă mai mult de 1 an trebuie informați cu privire la prognosticul păzit pentru recuperarea vizuală, chiar dacă se obține succes anatomic.

ar trebui ca membrana limitatoare internă să fie decojită în toate reparațiile găurilor maculare?,

este esențial să eliminați toate forțele de tracțiune care înconjoară o gaură maculară deschisă pentru a facilita închiderea găurii. Hialoidul posterior trebuie să fie complet separat și îndepărtat de polul posterior, iar toate membranele epiretinale (ERMs) care înconjoară gaura maculară trebuie să fie complet disecate de marginile găurii. După ce aceste manevre sunt efectuate cu succes, necesitatea îndepărtării membranei limitative interne (ILM) rămâne discutabilă.,ILM este lamina bazală a retinei interioare și este considerată a fi o schelă pentru proliferarea fibrocitelor, miofibroblastelor și celulelor epiteliale pigmentare retiniene.4 peelingul ILM crește probabilitatea închiderii cu succes a găurii maculare, dar, deoarece ILM joacă, de asemenea, un rol în integritatea structurală a retinei, s-a postulat că îndepărtarea acestei membrane ar putea fi dăunătoare funcțional retinei.,studiile electrofiziologice folosind electroretinograma maculară focală au arătat că recuperarea undei b la 6 luni după operația cu gaură maculară a fost întârziată în ochii care au suferit peeling ILM față de cei care nu au făcut-o.5 un alt studiu a identificat apariția stratului de fibră optică disociată în 36 din 67 de ochi care au suferit peeling ILM.6 nu a fost detectată nicio anomalie funcțională asociată asupra acuității vizuale. Aspectul stratului de fibră optică disociată este frecvent observat pe tomografia de coerență optică în domeniul spectral (SD-OCT) în urma peelingului ILM de rutină (figura).,o revizuire Cochrane a abordat întrebarea dacă peelingul ILM a îmbunătățit rezultatele anatomice și funcționale la pacienții cu găuri maculare idiopatice cu grosime completă.7 autorii au analizat patru studii controlate care au inclus 317 de participanți repartizați aleatoriu la ILM peeling versus no peeling. Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în ceea ce privește rezultatul acuității vizuale la 6 sau 12 luni între grupuri.7 șansele de închidere a găurii maculare primare au fost de 9,27 ori mai mari în grupul care a suferit peeling ILM comparativ cu grupul care nu a avut peeling., Rezultatele au favorizat peelingul ILM pentru toate etapele găurilor maculare. Când sunt stratificate în funcție de etapă, șansele de închidere a găurilor după peelingul ILM au fost progresiv mai mari la fiecare etapă 2, 3 și 4. Foarte important, ratele de complicații intraoperatorii și postoperatorii au fost similare în ambele grupuri și nu a existat nicio diferență în scorurile chestionarului funcției vizuale VFQ-25 între grupuri la 6 luni.7

șansele de închidere a găurii maculare primare sunt mai mari cu peelingul ILM, dar consecințele pe termen lung ale peelingului ILM nu sunt încă bine stabilite., Coloranții, cum ar fi indocianina verde (ICG), care sunt utilizați pentru a facilita peelingul ILM, sunt potențial toxici pentru retină.8 deși evenimentele adverse cauzate de peelingul ILM sunt susceptibile de a fi rare, acestea sunt totuși posibile. Riscurile și beneficiile eliminării ILM trebuie evaluate cu atenție pentru fiecare pacient și revizuite împreună cu pacientul, ca parte a procesului preoperator de luare a deciziilor.

care este tehnica preferată de PEELING ILM?

ILM poate fi îndepărtat direct fără utilizarea coloranților adjuvanți, dar mulți chirurgi folosesc coloranți pentru a evidenția ILM pentru a facilita îndepărtarea acestuia., În plus față de ICG, infractyanine green, trypan blue, brilliant blue și triamcinolone acetonide au fost de asemenea utilizate pentru a îmbunătăți vizualizarea ILM.

ca Urmare a colorare a ILM, o primă clapa pot fi create cu ILM forceps folosind pinch-și-coaja tehnica, cu un îndoit microvitreoretinal lama sau cu un obiect contondent, cum ar fi Finețe FlexLoop (Alcon) sau Tano Diamant Tapetata cu Membrană Racleta (Synergetics). Tehnica preferată diferă între chirurgi.,după crearea unei clapete, ILM este decojit de pe suprafața retinei într-un mod circular, similar cu manevra folosită în chirurgia cataractei pentru capsulorrhexis (maculorrhexis), folosind forceps (Video). Nu există un consens cu privire la amploarea ILM care trebuie decojită pentru a optimiza șansa de închidere a găurilor. Oțelul și colegii au folosit microscopia electronică pentru a compara probele de ILM decojite cu răzuitorul de membrană Tano Diamond praf cu cele decojite cu tehnica de prindere și coajă.,9 plasturi mari de resturi celulare au fost observate pe partea retiniană a ILM decojită în trei din cele patru cazuri din grupul răzuitor și unul din 12 cazuri din grupul forceps, dar nu au fost raportate diferențe semnificative în acuitatea vizuală de 3 luni sau închiderea găurii maculare între grupuri.9

este necesară tamponada de gaz cu poziționarea cu fața în jos?poziționarea cu fața în jos poate fi împovărătoare pentru pacienți, iar necesitatea sa a fost pusă la îndoială., Hu et al au efectuat o meta-analiză care a inclus patru studii clinice care au comparat efectul poziționării cu fața în jos față de poziționarea fără față asupra ratelor de închidere a găurilor maculare după intervenția chirurgicală.10 au fost incluse un total de 251 de cazuri de chirurgie cu gaură maculară. Această meta-analiză a găsit rate generale mai mici de închidere a găurilor maculare în ochi fără poziționare cu fața în jos față de cele cu poziționare. Cu toate acestea, atunci când s-a luat în considerare dimensiunea găurii maculare, s-a observat că poziționarea cu fața în jos nu a fost necesară pentru găurile maculare mai mici de 400 µm., Autorii au recomandat prudență în a trage concluzii din meta-analiza lor pentru găuri mai mari de 400 µm și recomandă studii suplimentare pentru a determina dacă poziționarea cu fața în jos este necesară pentru găuri mai mari.10 Iezzi și Kapoor au raportat o rată de închidere a găurilor maculare 100% într-un studiu retrospectiv la 68 de ochi de la 65 de pacienți, folosind peeling larg ILM (diametru 8000 µm), 20% SF6 și fără poziționare cu fața în jos.11 pacienții lor au fost rugați să mențină poziția de citire de 3 până la 5 zile, definită ca poziția ochiului de 45 sub orizontală., Un studiu de control randomizat multicentric este în curs de desfășurare pentru a determina dacă poziționarea cu fața în jos îmbunătățește ratele de închidere a găurilor maculare mari (> 400 µm).12

urmăriți-l acum

vitrectomia I27 a unei găuri maculare cu grosime completă

Ilm peeling se efectuează în timpul reparației.

ce se întâmplă dacă HOLECLOSURE maculară primară eșuează?

ratele de succes anatomice ale chirurgiei găurilor maculare au fost raportate a fi de până la 89% fără peeling ILM și până la 92% până la 97% cu peeling., Acest lucru sugerează că, în ciuda peelingului ILM, 3% până la 8% din găurile maculare vor rămâne deschise persistent.13 având în vedere numărul mic de pacienți la care închiderea primară eșuează, există date limitate cu privire la ce trebuie făcut atunci când intervenția chirurgicală inițială nu reușește. Dacă ILM nu a fost decojit în operația inițială a găurii maculare, atunci ar trebui să fie decojit într-o procedură ulterioară. Dacă ILM a fost decojit în operația inițială, atunci trebuie efectuată o coajă ILM mai largă în afara circumferinței găurii maculare pentru a ușura orice forțe de tracțiune reziduale., Există dovezi limitate pentru proceduri suplimentare care pot ajuta la închiderea găurilor.tehnicile propuse pentru îmbunătățirea ratelor de închidere includ fotocoagularea cu laser pe epiteliul pigmentar foveal, reluarea chirurgicală cu factorul de creștere transformant–beta 2 sau concentratul trombocitar autolog.14-16 mulți chirurgi manipulează, de asemenea, marginile găurii maculare cu un răzuitor de membrană Tano Diamond sau un instrument similar, în încercarea de a mobiliza marginile găurii spre închidere sau de a le elibera de orice ERM rămas.,cillino et al au efectuat un studiu prospectiv, randomizat, pe 21 de pacienți consecutivi cu găuri maculare idiopatice mari (diametru mediu: 680 µm în grupul A și 740 µm în grupul B) care au rămas deschise persistent în ciuda intervenției chirurgicale anterioare.17 Pacienți au fost randomizați să se supună repeta vitrectomie cu 20% perfluoroethane (C2F6) gaz tamponadă (grupa a) sau tamponada cu un amestec de ulei de silicon și perfluorohexyloctane (F6H8; grupa B). La 12 luni, s-a observat închiderea găurii maculare utilizând SD-OCT la 30% (3/10) dintre pacienții din grupul c2f6 față de 82% (9/11) din grupul F6H8., Îmbunătățirea semnificativă a acuității vizuale a fost observată numai în grupul care a primit tamponada F6H8.17

pentru a injecta sau a nu injecta?

Ocriplasmin injectare intravitroasă 2.5 mg/mL (Jetrea, ThromboGenics) este o opțiune pentru enzimatice vitreolysis pentru întreprinderile mici (< 400 µm) toată grosimea maculei gauri asociate cu vitreomacular de tracțiune. Stalmans și colegii au raportat nechirurgical gaura maculara închidere în 40,6% din ochi injectat cu ocriplasmin comparativ cu 10,6% față de placebo injectat ochii.,17 într-o analiză de subgrup, succesul închiderii găurilor maculare a fost cel mai frecvent observat la pacienții phakic fără ERMs asociate.18 Prin contrast, într-o retrospectivă graficul de revizuire într-un număr mic de pacienți, Alberti și LaCour a raportat un primar inferior gaura maculara rata de închidere în ocriplasmin ochii tratați cu găuri maculare decât ochii tratate cu primar vitrectomie.19 Deși median vizuale acuities au fost similare după succes gaura maculara închidere în aceste grupuri, acuitatea vizuală a fost ușor mai rău în ochii care au fost tratați în primul rând cu ocriplasmin., Vitrectomia a fost, de asemenea, raportată ca fiind mai rentabilă decât ocriplasmina.20

ar trebui să operăm pe găuri lamelare?

Witkin et al au prezentat patru criterii pentru diagnosticul de lamelar găuri folosind tomografie în coerență optică (OCT):21

• Neregulate foveale contur;
• Rupe în centrul foveei;
• Dehiscență de interior foveale retina din exterior retina; și
• Lipsa unui plin grosime foveale defect și prezența intact foveale fotoreceptori.,majoritatea pacienților au o acuitate vizuală bună, stabilă, cu modificări minime în timp, astfel încât este posibil să se observe majoritatea găurilor lamelare. Într-o serie de cazuri de 41 de ochi cu urmărire medie de 37 luni, acuitatea vizuală a fost stabilă la 78% dintre pacienți, iar deteriorarea la 22% dintre pacienți a variat între 2 și 15 litere.22 în cazurile în care acuitatea vizuală a pacientului se înrăutățește, poate fi indicată intervenția chirurgicală.,într-un studiu pe 26 de ochi cu găuri maculare lamelare diagnosticate cu SD-OCT și tratate cu vitrectomie pars plana, peeling ERM și peeling ILM fără tamponadă intraoculară, aproape toți (24 din 26) ochi au avut îmbunătățiri de cel puțin 2 Linii de acuitate vizuală Snellen. OCT preoperator a arătat că aproximativ 10 din 26 de ochi au avut o întrerupere a stratului fotoreceptor, iar ERM a fost prezent înainte de operație în toate cazurile.,Având în vedere aceste informații, în gestionarea găurilor lamelare, rezultatele OCT trebuie revizuite cu atenție înainte de intervenția chirurgicală, în special pentru a evalua prezența ERM pentru a evalua integritatea fotoreceptorilor. Dovezile de agravare anatomică sau funcțională ar trebui să conducă la o discuție cu pacientul cu privire la opțiunile chirurgicale. Având în vedere situațiile rare în care găurile lamelare justifică intervenția chirurgicală, nu se știe încă dacă peelingul ILM și tamponada intraoculară sunt cu adevărat necesare.,chirurgii Vitreoretinali sunt norocoși să aibă la dispoziție o mare varietate de tehnici chirurgicale și farmacologice pentru repararea găurilor maculare. Ca și în cazul majorității procedurilor medicale, repararea găurilor maculare trebuie adaptată pacientului individual; nu există o abordare corectă. Cea mai bună tehnică pentru chirurgia găurilor maculare este cea care oferă cea mai mare probabilitate de succes cu o singură intervenție chirurgicală și cel mai bun rezultat vizual pentru pacient. n

  2. Thompson JT, Sjaarda RN, Lansing MB. Rezultatele chirurgiei vitroase pentru găurile maculare cronice. Retina., 1997;17(6):493-501.

  5. Terasaki H, Miyake Y, Nomura R, și colab. Erga maculară focală în ochi după îndepărtarea ILM maculară în timpul operației de gaură maculară. Investiți Oftalmol Vis Sci. 2001;42(1):229-234.

  6. Ito Y, Terasaki H, Takahashi A, și colab. Apariția stratului de fibră optică disociată după peelingul membranei interne limitative pentru găurile maculare idiopatice. Oftalmologie. 2005;112(8):1415-1420.

  7. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott N, și colab. Vitrectomie cu membrană de limitare internă (ILM) peeling versus fără peeling pentru gaura maculară idiopatică cu grosime completă (FTMH)., Cochrane Database Syst Rev. 2013; 6: CD009306.

  8. Jackson TL. Indocyanine verde acuzat. Br J Oftalmol. 2005;89(4):395-396.

  9. Steel DH, Dinah C, Habib m, White K. tehnica de peeling ILM influențează gradul de apariție a stratului de fibră optică disociată după operația cu gaură maculară. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):691-698.

  10. Hu Z, Xie P, Ding Y, și colab. Cu fața în jos sau fără postură cu fața în jos după operația cu gaura maculară: o meta-analiză . Acta Oftalmol.

  11. Iezzi R, Kapoor KG., Fără poziționare cu fața în jos și peeling cu membrană limitativă internă largă în repararea chirurgicală a găurilor maculare idiopatice. Oftalmologie. 2013;120(10):1998-2003.

  12. Pasu S, Bunce C, Hooper R, și colab. PIMS (Poziționare În gaura Maculara Chirurgie) proces – un multcentre intervențională comparativ randomizat controlat studiu clinic a comparat cu fața în jos de poziționare, cu o inactive față-înainte de poziție cu privire la rezultatul de chirurgie de mare maculei gauri: protocol de studiu pentru un studiu randomizat controlat. Procese. 2015;16(1):527.

  13. Gaudric A. gaura maculară., În: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, eds. Retina. A 5-a ed. Londra: Elsevier Saunders; 2013.

  16. Valldeperas X, Wong D. merită redeschiderea pe găurile maculare? Oftalmologie. 2008;115(1):158-163.

  17. Cillino S, Cillino G, Ferraro LL, Casuccio A. Tratamentul de persistent deschide maculei gauri cu grele ulei de silicon (Densiron 68) față de C2F6. Un studiu prospectiv randomizat . Retina.

  19. Alberti M, La Cour M. este acuitatea vizuală non-inferioară în găurile maculare cu grosime completă tratate cu ocriplasmin . Acta Oftalmol.

  20. Chang JS, Smiddy WE., Evaluarea costurilor opțiunilor chirurgicale și farmaceutice în tratamentul aderențelor vitreomaculare și a găurilor maculare. Oftalmologie. 2014;121(9):1720-1726.

  21. Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, și colab. Redefinirea găurilor lamelare și a interfeței vitreomaculare: un studiu de tomografie optică de coerență ultrahigh-resolution. Oftalmologie. 2006;113(3):388-397.

  22. Teodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou I, et al. Evoluția găurii maculare lamelare studiată prin tomografie de coerență optică. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(1):13-20.,Roomasa Channa, MD
  • retina fellow la Johns Hopkins Wilmer Eye Institute din Baltimore, Md.
  * interes financiar: nici unul recunoscut
  • [email protected] Adrienne W. Scott, MD * profesor asistent de oftalmologie la Johns Hopkins Wilmer Eye Institute; Director medical al Institutului Wilmer Eye Din Bel Air• Md.; retina părtășie director pentru Wilmer Eye Institute
  • interes financiar: grant de cercetare de sprijin din ThromboGenics
  • [email protected]