clasic, artrita inflamatorie provoacă rigiditate dimineața și inactivitate prelungită (fenomen gel). Durerea artritei lupusului este adesea prezentă dimineața, durează cel puțin 30 până la 60 de minute și se îmbunătățește cu activitatea în câteva ore de la trezire și apoi se agravează din nou în după-amiaza târzie și seara devreme. Este necesar un examen comun atent, deoarece umflarea artritei SLE poate fi mai subtilă decât cea a RA., La fel ca RA, artrita les implică adesea încheieturile și articulațiile interfalangiene metacarpofalangiene și proximale, dar poate fi și periarticular, implicând ligamente și tendoane. În artrita activă a les, articulațiile sunt sensibile la palpare cu umflături ușoare ale articulațiilor, evidențiate prin dificultatea palpării liniei articulare. Anumite anomalii de laborator sugerează SLE activă, de asemenea. Acestea includ hipocomplementemia (C3 și C4 scăzute), citopenii (limfopenie, anemie și trombocitopenie) și markeri inflamatori serici crescuți.,tratamentul artritei inflamatorii deoarece marea majoritate a pacienților cu LES au artrită, piatra de temelie a managementului durerii în Les ar trebui să fie tratamentul artritei inflamatorii în concert cu un reumatolog. Alegerea farmacoterapiei depinde de severitatea inflamației. Artrita inflamatorie ușoară este gestionată cu hidroxiclorochină și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)., Artrita inflamatorie moderată până la severă poate necesita tratament cu glucocorticoizi în doze mici până la moderate (5-20 mg prednison zilnic), precum și terapie imunosupresoare cu metotrexat, azatioprină, micofenolat sau alți agenți. De asemenea, pot fi luați în considerare agenți biologici, în special belimumab. Datele apar în sprijinul utilizării altor agenți biologici, cum ar fi abatacept (Orencia), pentru tratamentul Les, în timp ce rituximab (Rituxan) s-a dovedit ineficient pentru tratamentul les într-un studiu controlat randomizat.,2 agenți de investigație, cum ar fi un anticorp anti-CD22, se află în studii clinice în stadiu avansat.durerea la nivelul șoldurilor sau umerilor sau durerea fără umflături în genunchii unui pacient cu SLE ar trebui să ridice posibilitatea AVN. Deși nu este o complicație rară a utilizării de doze mari de steroizi la pacienții cu LES, AVN poate apărea și la pacienții cu lupus fără expunere la corticosteroizi. Deși AVN avansat poate fi detectat pe radiografii simple, modificările timpurii pot necesita imagistică prin rezonanță magnetică pentru vizualizare. Durerea AVN tinde să fie constantă, plictisitoare și dureroasă și este mai gravă cu mișcarea articulației.,tratarea cauzelor non-artritice ale durerii abordarea managementului durerii în LES este similară cu cea pentru alte afecțiuni dureroase, și anume, o abordare treptată care utilizează atât Terapii farmacologice, cât și terapii adjuvante (vezi figura). Tratamentul inițial poate fi acetaminofen și / sau AINS la doze terapeutice. AINS trebuie evitate la pacienții cu nefrită lupică. Deși aspirina este aprobat pentru a trata les, este rar utilizat în doze mari., Aspirina cu doze mici este frecvent utilizată pentru prevenirea primară a bolilor cardiovasculare, care este semnificativ crescută la persoanele cu LES și pentru prevenirea bolii tromboembolice la pacienții cu anticorpi antifosfolipidici. Dacă acetaminofenul și AINS sunt ineficiente și activitatea bolii lupus este abordată, se poate adăuga tramadol și se pot lua în considerare terapii adjuvante pentru durere (vezi Tabelul 3). Selectarea și dozarea analgezicelor opioide nu este abordată în acest articol, deoarece utilizarea reflectă acest lucru în alte afecțiuni cronice inflamatorii artritice.,un studiu recent a identificat tulburări de somn la 62% dintr-o populație de pacienți cu LES.3 privarea cronică de somn poate avea efecte dăunătoare asupra sistemului imunitar, deși această interacțiune nu a fost explorată pe deplin în Les.4 somnul adecvat este important pentru gestionarea durerii, astfel încât trebuie să se încerce restabilirea unui ciclu normal de somn. Medicamentele care abordează somnul, precum și durerea, cum ar fi antidepresivele triciclice, relaxantele musculare și antiepilepticele atipice sau pregabalin (Lyrica), sunt adesea utile în această privință., Atunci când oricare dintre aceste medicamente sunt utilizate cu corticosteroizi, totuși, pacienții ar trebui să fie sfătuiți cu privire la potențialul de creștere în greutate, care poate fi substanțial și în cele din urmă poate agrava durerea prin creșterea încărcăturii articulațiilor.dacă dificultatea pacientului este doar cu inițierea somnului, atunci pot fi utile medicamente precum zolpidem (Ambien, alții) sau zaleplon (Sonata), deși acești agenți sunt destinați utilizării pe termen scurt și nu abordează durerea care poate fi cauza principală a tulburărilor de somn ale pacienților cu LES., De asemenea, temazepam (Restoril, altele) poate fi util pentru pacienții cu LES care au dificultăți în inițierea și menținerea somnului, dar nu citează durerea ca motiv pentru dificultăți de somn.
starea de spirit
durerea este mai gravă atunci când este asociată cu depresia. De asemenea, durerea și alte manifestări ale les pot duce la depresie și anxietate, care ar trebui abordate.5 în general, iau în considerare utilizarea antidepresivelor după abordarea tulburărilor de somn. Inhibitorii recaptării serotoninei norepineperinei (SNRI) sunt un grup de antidepresive care s-au dovedit a fi eficiente pentru durerea cronică., Acestea includ venlafaxina; duloxetina (Cymbalta), care este aprobat pentru tratamentul de osteoartrita, fibromialgie, și neuropatia diabetică; și milnacipran (Savella), care este aprobat pentru tratamentul sindromul de fibromialgie. La pacienții cu LES și durere cronică, adăugarea unuia dintre acești agenți poate fi utilă în special pentru abordarea plângerilor de dispoziție și durere., Dacă un pacient cu LES nu răspunde așa cum era de așteptat la unul dintre acești agenți, recomand consultarea psihiatriei, deoarece depresia este o manifestare comună a lupusului neuropsihiatric, care poate necesita o abordare multidimensională atât a diagnosticului, cât și a managementului.managementul stresului poate fi util pentru durerea la pacienții cu lupus. Un studiu a abordat acest lucru prin randomizarea pacienților la o intervenție de terapie cognitiv-comportamentală asistată de biofeedback (CBT), suport pentru monitorizarea simptomelor sau îngrijire obișnuită., Intervenția CBT a avut cel mai benefic efect asupra durerii, deși ameliorarea nu a fost menținută la 9 luni după intervenție.6 în Registrul Duke Lupus, am constatat că scorurile anormale pe două forme de evaluare a durerii, catastrofarea durerii și auto-eficacitatea pentru durere, se corelează mai bine cu simptomele SLE tulburătoare decât activitatea bolii.7 Aceste constatări sugerează că intervențiile pentru îmbunătățirea abilităților de adaptare a durerii la persoanele cu LES pot îmbunătăți durerea în general.,un mic studiu a înscris 15 femei sedentare cu LES într-un program Wii Fit care încearcă să îmbunătățească oboseala, durerea ca rezultat secundar. Durerea s-a îmbunătățit semnificativ odată cu intervenția măsurată pe formularul scurt McGill Pain Questionnaire.8 la pacienții care sunt capabili, încurajez inclusiv exercițiile fizice ca parte a regimului de gestionare a durerii și, în special, încurajez pacienții cu LES să intre în programe de reabilitare a artritei., Din experiența mea, exercițiile cu impact redus, cum ar fi mersul pe jos, înotul/aerobicul cu apă și yoga, ca câteva exemple, se bucură de pacienții cu SLE și durere. Persoanele cu LES pot fi limitate în exercițiul lor dacă durerea se datorează AVN sau deformărilor articulare avansate. În plus, este important pentru a reaminti pacienților cu LES că dacă se vor exercita în afara, acestea trebuie să fie vigilenți cu privire la utilizare de protecție solară și general fotoprotectie, ca cele mai multe persoane cu LES sunt fotosensibile, adică lumina UV poate precipita un episod acut de boala.,
acupunctura
într-un studiu pilot pe 24 de pacienți cu LES, acupunctura a fost determinată a fi sigură. De interes, 40% dintre pacienții care au suferit acupunctură sau ace minime (tratament fals) au avut o îmbunătățire de cel puțin 30% în ceea ce privește măsurile standard de durere în comparație cu pacienții care au primit îngrijiri obișnuite. Astfel, rolul acupuncturii în managementul durerii SLE nu este cunoscut.9
considerații speciale în managementul durerii les
statusul vitaminei D trebuie întotdeauna abordat la pacienții cu LES., Fotosensibilitatea este un criteriu pentru diagnosticarea les; persoanele fotosensibile dezvoltă erupții cutanate la expunerea la lumina ultravioletă. Pacienții cu SLE sunt sfătuiți să practice evitarea soarelui și să utilizeze protecție solară cu un SPF ridicat. Ca urmare, în cadrul studiilor, aproximativ 65% dintre pacienți au niveluri insuficiente de vitamina D,10,11, ceea ce poate contribui la durerea răspândită la unii pacienți.după cum s-a descris anterior, AVN nu este neobișnuit la pacienții cu LES. Durerea AVN este cronică și este ușurată doar prin intervenție chirurgicală, de obicei artroplastia totală a articulațiilor., Aceste proceduri sunt adesea întârziate în Les din cauza vârstei tinere a pacientului. Durerea AVN necesită adesea includerea analgezicelor opioide cronice cu acțiune lungă ca parte a unei abordări multimodale de gestionare a durerii.într-un studiu recent, sindromul de fibromialgie nu a fost mai frecvent în SLE decât în alte artritide inflamatorii.12 la un pacient cu LES, fibromialgia secundară trebuie tratată la fel ca fibromialgia primară, în afară de luarea în considerare a potențialelor interacțiuni medicamentoase., Abordarea ar trebui să fie multidisciplinară, folosind medicamente pentru a ajuta la gestionarea tulburărilor de somn, a durerii și a depresiei, dacă este prezentă. Pacienții trebuie instruiți în tehnici de auto-gestionare, inclusiv exerciții aerobice. În plus, îmbunătățirea abilităților de coping a durerii poate fi o terapie adjuvantă importantă în fibromialgie.de interes, mai multe studii au arătat că utilizarea medicinii complementare și alternative (CAM) este ridicată în rândul pacienților cu LES, în general mai mult de 40%., Un studiu recent a constatat că, în rândul pacienților cu SLE, utilizarea CAM sub formă de suplimente alimentare a fost asociată cu scoruri mai mari ale durerii corporale.13 prin urmare, trebuie să se ia un istoric atent al utilizării medicamentelor complementare și alternative la pacienții cu LES și durere pentru a identifica potențialele interacțiuni medicamentoase și efecte secundare.mai mult de 90% dintre persoanele cu SLE suferă de dureri legate de artrită ca parte a bolii. Sindromul fibromialgiei secundare este frecvent în Les. Prima provocare la pacienții cu LES este de a stabili dacă durerea lor se datorează bolii active., Dacă durerea se datorează bolii active, atunci tratamentul care vizează reducerea activității bolii ar trebui inițial utilizat. Aceste tratamente pot include hidroxiclorochină, AINS, glucocorticoizi și terapii imunosupresoare—cum ar fi belimumab. Dacă boala este bine controlată și durerea persistă, trebuie recomandate tratamente multimodale. Aceste tratamente pot include, în mod treptat, analgezice precum acetaminofen, AINS, tramadol și analgezice opioide. În plus, pot fi luate în considerare farmacoterapii adjuvante pentru a aborda somnul, starea de spirit și percepția durerii., În cele din urmă, utilizarea CAM este frecventă în această populație, iar furnizorii ar trebui să întrebe despre potențialele interacțiuni medicamentoase. Acupunctura nu este contraindicată la pacienții cu LES. În plus, tehnicile de auto-gestionare a pacienților, așa cum sunt predate de un psiholog de durere, pot ajuta pacienții să învețe modalități de a face față durerii.
- 1997 actualizarea Colegiului American de Reumatologie din 1982 a revizuit criteriile pentru clasificarea lupusului eritematos sistemic. Disponibil la:http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/lupus.asp. Accesat 28 Noiembrie 2011.Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ și colab., Eficacitatea și siguranța rituximab în lupusul eritematos sistemic activ moderat până la sever: evaluarea randomizată, dublu-orb, de fază II/III a studiului rituximab. Artrita Rheum. 2010;62(1):222-233.
- Chandrasekhara PK, Jayachandran NV, Rajasekhar L, Thomas J, Narsimulu G. prevalența și asociațiile de tulburări de somn la pacienții cu lupus eritematos sistemic. Mod Reumatol. 2009;19(4):407-415.
- Ranjbaran Z, Keefer L, Stepanski E, Farhadi O, Keshavarzian A. relevanța de somn anomalii de afecțiuni inflamatorii cronice., Inflamm Rez.2007;56(2):51-57.
- Beckerman NL, Auerbach C, Blanco I. dimensiunile psihosociale ale les: implicații pentru echipa de îngrijire a sănătății. J Multidiscip Healthc. 2011;4:63-72.
- Greco CM, Rudy TE, Manzi S. efectele unui program de reducere a stresului asupra funcției psihologice, durerii și funcției fizice a pacienților cu lupus eritematos sistemic: un studiu randomizat controlat. Artrita Rheum. 2004;51(4):625-634.
- Kurakula P, Somers TJ, Criscione-Schreiber LG, Keefe FJ, Clowse MEB. Relația dintre abilitățile de adaptare a durerii și durerea, oboseala, starea de spirit și activitatea lupusului., Artrita Rheum. 2011; 63 (10): S555.
- Yuen HK, Holthaus K, Kamen DL, Sword DO, Breland HL. Utilizarea Wii Fit pentru a reduce oboseala în rândul femeilor afro-americane cu lupus eritematos sistemic: un studiu pilot. Lupus. 2011;20(12):1293-1299.
- Greco CM, Kao AH, Maksimowicz-McKinnon K, și colab. Acupunctura pentru lupus eritematos sistemic: un studiu pilot de fezabilitate și siguranță RCT. Lupus. 2008;17(12):1108-1116.
- Kamen DL, Cooper GS, Bouali H, Shaftman SR, Hollis BW, Gilkeson GS. Deficitul de vitamina D în lupusul eritematos sistemic. Autoimmun Rev. 2006; 5 (2): 114-117., Toloza SM, Cole de, Gladman DD, Ibañez D, UROWITZ MB. Insuficiența vitaminei D într-o cohortă mare de sex feminin SLE. Lupus. 2010;19(1):13-19. Wolfe F, Petri M, Alarcón GS și colab. Fibromialgie, lupus eritematos sistemic (LES) și evaluarea activității les. J Reumatol. 2009;36(1):82-88.
- Alvarez-Nemegyei J, Bautista-Botello A. Utilizarea terapiei complementare sau alternative și starea de sănătate în lupusul eritematos sistemic. Lupus. 2009;18(2):159-163.