Funcția de subscapularis după tratamentul chirurgical pentru recurente instabilitate a umărului, folosind un os-bloc de procedură

utilizarea de procesul coracoid să stabilizeze umărul fost descrisă pentru prima dată de către Oudard1 în 1923. El a introdus o grefă osoasă într-o divizare în partea orizontală a apofizei coracoide pentru a umple spațiul coracoglenoidal., Înșurubarea de procesul coracoid pe la anteroinferior parte a glenoida la nivelul anterior glenoida rim a fost descris de Latarjet2 în 1954. În tehnica sa originală, subscapularis a fost incizat vertical pe toată lungimea sa, apoi suturat cu o suprapunere.

În 1958, Helfet3 descris sutura vârful procesului coracoid la preglenoidal fibros avion prin divizarea subscapularis. Scopul a fost de a crea un hamac pentru a stabiliza umărul în răpire maximă și rotație externă., Patte et al4 modificările propuse în 1980 la Latarjet este tehnica prin dezvoltarea conceptului de anterior triplu de blocare, care a implicat un os-bloc efect, sutura coraco-acromiale ligament medial lambou capsular, cu păstrarea treimea inferioară a tendonului de subscapularis. Torg et al5 a păstrat întreaga subscapularis, care au turtit jos întrucât Weaver și Derkash6 împărțite doar partea inferioară a mușchiului.,

scopul Nostru a fost de a analiza funcția și aspectul CT al subscapularis prin compararea a două diferite tehnici de incizie; o în formă de L trans-secțiune și divizarea subscapularis. Capsula a fost întotdeauna deschisă vertical și grefa osoasă poziționată pe marginea anteroinferior a glenoidului.pacienții și metodele

într-un studiu preliminar a fost evaluat un grup de control de 60 de persoane fără simptome în brațul umărului. Au fost 24 de femei și 36 de bărbați cu o vârstă medie de 31 de ani (23 până la 53). Cincizeci au fost dreptaci și zece au fost stângaci.,testul de ridicare, descris de Gerber și Krushell,7 a fost efectuat bilateral, iar distanța dintre mâna pacientului și planul dorsal a fost măsurată. A fost înregistrată media a două măsurători efectuate la trei minute distanță.testul de ridicare a fost efectuat timp de cinci secunde pentru a evalua puterea produsă de subscapularis. Forța produsă în timpul acestei manevre a fost evaluată cu ajutorul unui dinamometru (Fig. 1). O a doua măsurare a fost făcută după repaus timp de trei minute și a fost utilizată media acestor două valori., Aceste măsurători au fost efectuate bilateral și comparate folosind testul T al elevului.între 1984 și 1998, 125 de pacienți au fost operați pentru instabilitatea umărului folosind o procedură de blocare osoasă. Dintre acestea, 23 au fost pierdute pentru urmărire, lăsând 102 (106 proceduri de bloc osos) în studiu. La momentul operației erau 85 de bărbați și 17 femei cu o vârstă medie de 26, 8 ani (15 până la 51)., Dintre acestea, 77 (80 de proceduri de bloc osos) au fost examinate clinic și cu radiografii simple și tomografii, 25 (26 de proceduri de bloc osos) au răspuns la un chestionar telefonic, iar șase au avut doar radiografie simplă. Dintre pacienți, 87 (85%) au practicat sportul (46 (45%) sporturi competitive și 41 (40%) sporturi de agrement) și 42 (48%) dintre aceștia un sport cu risc care a implicat mișcări blocate de aruncare. Brațul dominant a fost operat la 61 de umeri (58%).

în seria generală de 106 umeri, dislocarea recurentă adevărată a apărut în 73 de cazuri (68, 9%), subluxația recurentă în 24 (22.,6%) și subluxație și dislocare în șase (5,6%). La toți pacienții instabilitatea a fost unidirecțională și involuntară. Imagistica radiologică preoperatorie a arătat că 49 (46,2%) dintre leziuni au afectat marginea antero-inferioară a glenoidului și 53 (50,5%) crestătura cefalică de pe capul humeral. Artrita de gradul I, conform clasificării Salmison și Prieto,8 a fost evidentă la șapte pacienți (6,8%).Artro-CT preoperator nu a prezentat rupturi de subscapularis. Au existat cinci cazuri de rupere parțială a suprafeței inferioare a tendonului supraspinatului.,a fost utilizată o abordare deltopectorală. Subscapularis a fost deschis folosind secțiunea transversală cu o incizie ” l ” inversată, păstrând treimea inferioară a tendonului, în 69 de operații (65%). În restul de 37 (35%), subscapularis și tendonul său au fost împărțite în axa fibrelor musculare (figurile 2 și 3). Blocul osos a fost poziționat la nivelul marginii anterioare a glenoidului și sub ecuatorul său. Fixarea a fost cu un șurub în 84 de cazuri și două șuruburi în 22 de cazuri. Incizia ” L ” în tendonul subscapularis a fost reparată folosind suturi țesute care nu sunt reabsorbabile., Când a fost efectuată o divizare, marginile au fost reunite folosind două suturi reabsorbabile simple. Postoperator, fizioterapia pasivă a umărului a fost efectuată timp de 15 zile, urmată de exerciții active, cu excepția rotației externe, timp de șase săptămâni.

urmărirea medie a fost de 7, 5 ani (2 până la 15). În 82 de cazuri (77,3%), urmărirea a fost mai mult de cinci ani. Rezultatul a fost evaluat folosind scorurile descrise de Rowe, Patel și Southmayd9 și Walch (scor Duplay).,10 evaluarea Clinică pentru semne generalizat de relaxare (Beighton scor), semne de impingement subacromial sau rotator bantă lacrimă, și pentru rezidual anterior instabilitate (reținerea maximă în abducție și rotație externă, fulcrum test și a blocat aruncarea) a fost, de asemenea, efectuate. Măsurarea distanței de la mână la spate și a puterii musculare din testul de ridicare a lui Gerber, așa cum este descris pentru grupul de control, a fost utilizată pentru a evalua funcția subscapularis., Examinarea radiologică simplă a inclus vederi bilaterale antero-posterioare și neutre ale poziției de rotație, interne și externe, un profil Lamy și un profil Glenoid Bernageau.dovada osteoartritei glenohumerale pe vederile de rotație antero-posterioară sau neutră a fost clasificată în funcție de criteriile lui Samilson și Prieto.8 poziția de bloc osos, își schimbă aspectul (liză, pseudoarthrosis, migrație), lungimea șuruburilor și lor bicortical caracter, au fost estimate la Lamy și Bernageau profile.,

CT de evaluare cu o grosime de fereastră felii (5 mm), a țesuturilor moi, a fost efectuată la vârful procesului coracoid de partea sănătoasă și partea operat (dedus din scout vedere de partea sănătoasă).11

În scopul de a măsura atrofia subscapularis, o tangentă la suprafața glenoidă a fost elaborat la nivelul sfat de la apofiza coracoid, și respectiv grosimi de subscapularis și infraspinatus au fost măsurate pe această linie dreaptă (Fig. 4)., Variațiile individuale ale volumului muscular și diferențele în funcție de faptul dacă pacienții au fost drepți sau stângaci, au fost eliminate luând în considerare doar raportul dintre măsurătorile de grosime făcute pentru acești doi mușchi. Prin urmare, cifrele obținute ne-au permis să comparăm atrofia relativă a subscapularis pe partea operată cu cea pe partea sănătoasă. Aceste măsurători nu au putut fi comparate cu statusul preoperator din cauza absenței informațiilor privind scanarea Artro-CT preoperatorie.

analiză statistică.,

am folosit chi-pătrat și Student t-teste pentru comparație între grupuri. O valoare p < 0, 05 a fost considerată semnificativă statistic.

rezultate

grup de Control.

puterea musculară medie produsă pentru a menține manevra de ridicare împotriva rezistenței a fost de 8 kg (3 până la 13) pe partea dominantă și de 7 kg (2 până la 10) pe partea non-dominantă. Prin urmare, puterea musculară produsă de partea dominantă a fost cu 1 kg mai mare, cu un raport D/d de 124% (p < 0, 0001). Aceste rapoarte au fost aceleași atât pentru bărbați, cât și pentru femei., Rapoartele calculate în acest mod pentru grupul de control au fost utilizate pentru a cântări rezultatele obținute la pacienții operați în ceea ce privește dominanța brațului.

grup operat.

în General, înseamnă Duplay scorul a fost de 84,8 de 100 (10-100) puncte cu bune și cu rezultate excelente în 81 (76.4%). Scorul mediu Rowe a fost de 89 din 100, cu un rezultat satisfăcător la 93 de pacienți (88%). A existat un singur caz de dislocare recurentă care a avut loc la patru ani după operație. Paisprezece pacienți (13, 2%) s-au plâns de reținere reziduală.,scorul mediu al mobilității conform scorului Duplay 10 a fost de 19,3 din 25 de puncte, 67 de pacienți (63,2%) obținând scorul maxim. Rotația externă medie a cotului spre corp a fost de 57,4° (10° până la 90°) pe partea acționată, comparativ cu 66,9° (30° până la 100°) pe partea sănătoasă. Deficitul mediu de rotație externă pe partea operată a fost ≥ 30° la nouă umeri (8,5%). Acest deficit mediu a fost mai mic pentru umerii dominanți (8°; -20° până la 30°) decât pentru umerii non-dominanți (11,4°; -35° până la 15°) (p = 0,003).rotația externă la 90° de răpire a arătat un deficit mediu de 10.,6° (10° până la 70°) pentru partea acționată în comparație cu partea sănătoasă. Acest deficit mediu a fost mai mic pentru dominant (8,1°; -70° până la 10°) comparativ cu umerii non-dominanți (14,1°; -35° până la 0°).rotația internă medie cu mâna din spate pe partea operată a fost cu 2, 2 niveluri vertebrale mai mică decât cea pe partea sănătoasă. Poziția 2 și 3 rotația părții acționate a fost limitată de 9,5° și respectiv 7,6°, comparativ cu partea sănătoasă.distanța medie de la mână la spate în poziția de ridicare a fost 7.,1 cm pe partea operată și 9 cm pe partea sănătoasă (p < 0, 0001). Nu au existat diferențe în ceea ce privește faptul că brațul dominant sau brațul non-dominant a fost operat.puterea musculară medie obținută în urma testului de ridicare a fost cu 2 kg mai mică pe partea operată decât pe partea sănătoasă (p = 0, 0001) (tabelul I). Cu cât pacienții erau mai în vârstă la momentul intervenției chirurgicale, cu atât puterea musculară produsă (în medie 5, 6 kg; sd 2, 40) a fost modificată de operație (p = 0, 0009). Pierderea puterii musculare (cu o medie de 5.6 kg; sd 2.4) s-a corelat semnificativ statistic mai Duplay scor (în medie 84.,8 puncte; DS 20.39) și la o pierdere mai mare a rotației interne cu mâna în spate (niveluri vertebrale medii -2.19; DS 2.7) (p = 0.0001). După ponderare, pierderea puterii musculare a fost mai mare pentru dominantul operat (puterea musculară ponderată = 60, 3%) decât pentru brațele non-dominante operate (puterea musculară ponderată = 85, 5%). Pacienții, prin urmare, putere recuperate în subscapularis mai bine (adică 60.34%; sd 26.6) atunci când non-dominante secundare (adică 85.1%; sd 28) a fost operat (p = 0,0001)., Cei cu reținere reziduală au avut o reducere mai mare a puterii musculare decât cei cu un umăr stabil, cu sau fără ponderare. Când a fost prezentă reținerea reziduală, puterea musculară ponderată medie a fost de 54,9% comparativ cu 74,3% dacă umărul a fost stabil (p = 0,004).sexul nu a influențat rezultatul clinic. Cele două grupuri nu au fost randomizate și nu au fost identice. Medie de follow-up a grupului cu o incizie în formă de 104 luni (24 la 180) și de cei cu subscapularis split 61.6 luni (24 la 120)., Fizioterapia cu rotație externă a fost începută la începutul grupului cu o divizare subscapularis (șase săptămâni) comparativ cu cea cu o incizie în formă de L (opt săptămâni). Au fost operate mai multe brațe dominante folosind o incizie inversată în formă de l (68%) decât printr-o divizare sub-scapularis (44%) (tabelul II).

valoarea medie totală Duplay scor de 100 a fost 82.1 (25 la 100) pentru cei cu L-incizie în formă de (p = 0,02) și 89.9 puncte (65 la 100) pentru grupul cu un subscapularis split., Rotația externă în planul scapulei a fost mai limitată pe partea sănătoasă la pacienții cu incizie în formă de L (87,4% comparativ cu 93,5%; p = 0,03). Pierderea de rotație internă cu mâna la spate ajuns la o medie de trei niveluri vertebrale în formă de L de grup, comparativ cu 0,6 niveluri în grupul cu subscapularis split (p < 0.001). Media mână-la-spate distanța măsurată 5,6 cm în grup cu o incizie în formă și 9.4 cm la cei cu subscapularis split (p < 0.001)., După ponderea dominantă sau non-dominantă brate, această distanță a fost de 65,2% din valoarea teoretică pentru grupul cu L-incizie în formă și 94.3% pentru cei cu subscapularis split.

valoarea medie a puterii musculare în timpul lift-off test a fost, de asemenea, o mai mare după subscapularis split (6.7 kg) decât după o incizie în formă de (4,8 kg) (p = 0.0005). După ponderare, puterea musculară a fost de 58,5% din valoarea sa teoretică pentru cei cu o incizie în formă de L și 92,1% pentru cei cu o divizare sub-scapularis., Cei patru pacienți la care distanța și puterea musculară în timpul testului de ridicare a brațului operat au fost zero, au avut o incizie în formă de L. La urmărire, laxitatea inferioară, evaluată printr-un test sulcus, a fost observată mai frecvent după scindarea subscapularis decât după o incizie în formă de L (p = 0,01). Testul sulcus a fost prezent în nouă umeri (13%) cu o incizie în formă de L și în 15 (40, 5%) cu divizare subscapularis.

imagistica CT

degenerarea grasă a subscapularelor.,

în Conformitate cu clasificarea de Goutallier et al,11 înseamnă degenerare grasă a subscapularis a fost de 0,76 (de la 0 la 4) de pe partea operată și 0.054 (de la 0 la 2) pe partea sănătoasă (p = 0,001).

vârsta medie a pacienților fără degenerare grasă a fost de 25,8 ani (sd 7.7) și cu degenerare grasă a fost de 32 de ani (sd 10.3). Cu cât pacientul era mai în vârstă la momentul operației, cu atât mai mare era degenerarea grasă la urmărire (p = 0,006). Degenerarea grasă a fost observată la 15 (31,9%) umeri pe partea dominantă și la doar trei (9%) umeri pe partea non-dominantă., Degenerarea grasă a fost mai mare pentru umerii dominanți (p = 0,02), dar durata urmăririi și fizioterapiei nu a avut nicio semnificație statistică. Valoarea medie pentru degenerare grasă a fost de 1,18 (de la 0 la 4), după o incizie în formă și 0,12 (de la 0 la 2) după subscapularis split (p = 0,001). Doar patru pacienți aveau vârsta de peste 45 de ani la momentul intervenției chirurgicale, iar degenerarea grasă era, prin urmare, probabil să se datoreze intervenției chirurgicale, mai degrabă decât vârstei.

valoarea medie totală Duplay scorul a fost 71.7 când degenerare grasă a fost prezent și 87.1 când a fost absent (p = 0.006)., Șase dintre cei nouă pacienți cu rezultate slabe conform scorului Duplay, au avut degenerare grasă mai mare de stadiul 2. Degenerarea grasă a stadiului 3 sau mai mare a fost însoțită de reținerea persistentă de 35,3% (Fig. 5).

Pacienții fără degenerare grasă a subscapularis a avut o mână în spate, la distanță de 7,9 cm (sd 3.3) și înseamnă puterea musculara de 6,3 kg (sd 1.8); în timp ce la pacienții cu degenerare grasă a avut o mână în spate, la distanță de 4,3 cm (sd 3.7) și înseamnă musculare putere de 3.3 kg (sd 2.8)., Distanța mână-spate și puterea musculară de la testul de ridicare au fost modificate semnificativ atunci când subscapularis a fost degenerativ (p = 0, 0001). În plus, pierderea rotației interne cu mâna din spate a atins o medie de cinci niveluri vertebrale atunci când a fost prezentă degenerarea și 1, 3 niveluri dacă mușchiul era sănătos (p = 0, 0001).

Un studiu privind degenerarea grasă a infraspinatului nu a arătat nicio diferență semnificativă statistic între părțile operate (media 0, 45) și cele sănătoase (media 0, 11)., Aceasta a fost independentă de durata urmăririi, de vârsta pacientului la momentul operației și la urmărire și de dominanța sau non-dominanța. Cu toate acestea, a fost legată de lungimea șurubului de osteosinteză utilizat pentru procedura de blocare osoasă atunci când aceasta s-a extins dincolo de osul cortical posterior al scapulei cu mai mult de 1 cm (14 cazuri) (p = 0, 0001).

CT a sugerat că au fost trei cazuri în care L-în formă de grup de ruptura de treimea superioară a subscapularis din cauza absenței țesutului muscular lângă partea mediala a mai mică tuberozitate., În aceste trei cazuri, distanța mână-spate (medie 2,7 cm; sd 2,5) și puterea musculară (medie 2 kg; sd 2) de la testul de ridicare au fost modificate considerabil (p = 0,02) și în două cazuri, degenerarea grasă a fost avansată (stadiile 3 și 4).

atrofia subscapularis (tabelul III).

atrofia subscapularis corelată cu vârsta pacientului (26,8 ani) la momentul operației (p = 0,009) și dacă brațul dominant a fost operat sau nu (p = 0,001). Atrofia a fost strâns legată de metoda utilizată pentru deschiderea subscapularis (p < 0.,001), cu un raport mediu de 0,71 pentru incizia în formă de L și 1,2 pentru divizarea subscapularis. Prin urmare, după forma L, a apărut o pierdere relativă în grosimea de 0,44, comparativ cu partea sănătoasă, în timp ce nu a existat nici o pierdere cu divizarea subscapularis.această atrofie a afectat rezultatul clinic (scorul Duplay; p = 0,005) și amplitudinea rotației interne cu mâna la spate, care a arătat o pierdere medie de patru niveluri vertebrale (p = 0,0001).

distanța mână-spate și puterea musculară produsă la manevra de ridicare au fost afectate semnificativ de atrofia musculară (p = 0.,0001).

degenerare Grasă și atrofie musculară au fost strâns legate (p = 0,0001) deoarece în 25 de cazuri în care pierderea relativă de grosime, comparativ cu partea sănătoasă a fost mai mare decât 0.5, degenerare a mai mult de stage 2 a fost observată în 16.

Discuții

scopul Nostru a fost de a evalua funcția și degenerare grasă a subscapularis, după stabilizare de umăr de un os-bloc de procedură, în special concentrându-se pe consecințele pe termen lung de metoda utilizată pentru deschiderea sub-scapularis. Cu o monitorizare clinică, radiologică și CT pentru o medie de 7.,5 ani, studiul nostru a oferit una dintre cele mai lungi perioade de urmărire pentru procedurile de bloc osos pre-glenoid. Pentru a cunostintele noastre, doar Cantareata, Kirkland și Emery12 (cu o medie de 20,5 ani), Allain, Goutallier și Glorion13 (în medie 14,3 ani), Banas et al14 (medie de 8,6 ani) și Benammar et al15 (în medie 8 ani) a avut o mai lunga perioada de follow-up.studiul nostru preliminar la persoanele fără patologie scapulară a arătat diferențe semnificative în ceea ce privește mobilitatea și puterea musculară, în funcție de faptul dacă pacienții erau stângaci sau drepți. Brațul dominant era mai puțin suplu, dar mai puternic decât brațul non-dominant., Prin urmare, am luat acest lucru în considerare în evaluarea rezultatelor clinice.rezultatele noastre clinice și CT arată superioritatea sub-scapularis împărțită de-a lungul fibrelor musculare peste incizia clasică inversată în formă de L. Acesta din urmă părea să provoace o pierdere mai mare a gamei și a puterii de rotație internă, așa cum a fost evaluată prin testul de ridicare a lui Gerber și o restricție mai mare a rotației externe decât împărțirea tendonului. Funcția generală a umărului, evaluată prin scorurile Rowe și Duplay, a fost, de asemenea, afectată negativ., Fibroza cicatrizantă și scurtarea inevitabilă a subscapularis după trans-secțiune, sunt probabil responsabile pentru diferențele dintre cele două metode. Studiul nostru a confirmat rezultatele Picard et al16 care au observat o pierdere semnificativă de amplitudine și putere musculară după secționarea verticală completă a subscapularis.în seria noastră, rezultatele clinice s-au corelat cu constatările CT, care au arătat că pierderea rotației interne și externe și pierderea puterii musculare s-au corelat cu degenerarea grasă și atrofia musculară mai marcată și au fost mai vizibile după incizia în formă de L.,consecințele clinice ale degenerării grase sunt importante, deoarece șase dintre cele nouă rezultate clinice slabe au arătat degenerarea grasă a stadiului 2 sau mai mult. Alți factori au fost, de asemenea, asociați cu degenerarea grasă și au inclus vârsta pacientului la operație. Acest fenomen este deja cunoscut în boala rotator-manșetă.atrofia musculară a fost mai marcată dacă operația a fost efectuată pe brațul dominant, dar incizia în formă de L a fost efectuată pe 68% dintre acestea, ceea ce poate explica diferența. Abordarea chirurgicală părea a fi principala cauză a atrofiei musculare., Nu au existat diferențe între cele două grupuri în ceea ce privește vârsta, sexul sau pierderea de urmărire.în trei cazuri, am suspectat că a existat o ruptură de sub-scapularis așa cum se arată pe scanările CT prin absența țesutului muscular anterior tuberozității mai mici. Acest lucru s-a datorat probabil suturilor care s-au desprins.subluxația inferioară a umărului a fost observată mai frecvent după scindarea subscapularis decât după incizia în formă de L, dar nu a avut consecințe clinice., Când transplantul coracoid a fost luat, secționarea ligamentului coracohumoral a produs în mod inevitabil deschiderea intervalului rotator. Când s-au efectuat diviziunile subscapularis, acest spațiu nu a fost reparat. Cu toate acestea, incizia în formă de L a fost reparată în partea superioară a subscapularis, închizând parțial intervalul rotator și poate explica de ce a fost observată o mișcare mai mică în jos a humerusului. Vă recomandăm închiderea intervalului rotator pentru a evita laxitatea inferioară în abordarea divizată subscapularis., În lumina acestor rezultate, pare a fi preferabil să se apropie partea anterioară a glenoidului folosind o simplă divizare a subscapularis. Complicațiile anatomice și clinice sunt mai puține decât cele După incizia inversată în formă de L. În seria noastră, divizarea subscapularis nu a influențat poziționarea blocului osos și nu a provocat nici o morbiditate specifică.

Nici beneficii în orice formă s-au primit sau vor fi primite de la o petrecere comercial legate direct sau indirect de obiectul acestui articol.