Un număr mic de NOI sisteme de sănătate, precum și unii medici individuale, au început cădere Afro-American specifice modificator atunci când înregistrarea ratei de filtrare glomerulară (rfg), o măsură a funcției renale.mișcarea își propune să corecteze o inechitate de acces la sănătate bazată pe rasă, care a fost în vigoare de mai bine de două decenii, spun avocații, în timp ce alții își exprimă îngrijorarea că schimbarea amenință supra-diagnosticarea atât a bolii renale cronice, cât și a stadiului final la unii pacienți.,
La sfârșitul lunii iunie, la Boston pe baza Massachusetts General Brigham sistemului de sănătate oprit remarcat pe bază de rasă modificator când laboratoarele sale raportat eGFR, iar conducerea a trimis personal un mesaj descurajarea acestora de la aplicarea modificator. O schimbare similară în raportarea eGFR a început la 1 iunie la Universitatea din Washington health system, UW Medicine, Seattle.,
Acești pași de urmat ceea ce este considerat ca fiind prima schimbare instituțională departe de cursa pe bază de ajustare a eGFR, început în Martie 2017, de la Beth Israel Deaconess Medical Center din Boston, Massachusetts, și au venit pe fondul o creștere de circulație de către un individ de medici să renunțe la modificator din practica lor.
„impulsul se construiește clar”, a spus Nwamaka D., Eneanya, MD, un neurolog de la Universitatea din Pennsylvania din Philadelphia, principalul autor al unui comentariu publicat un pic peste un an în urmă, care a pus la caz pentru reconsiderarea cum de a calcula eGFR la Afro-Americani (JAMA 2019;322:113-4).”multe discuții se întâmplă la alte centre medicale academice”, a adăugat Eneanya, inclusiv sistemul în care lucrează.
de ce a fost luată decizia de a modifica eGFR în afro-americani?
conceptul este că formula utilizată pentru a calcula eGFR subestimează sistematic valoarea în afro-americani., Prin urmare, este nevoie de o ajustare mică, dar semnificativă, care poate fi urmărită până la introducerea modificării dietei în ecuația studiului bolii renale (MDRD) în 1999 (Ann Intern Med 1999;130:461-70).ideea a fost perpetuată într-o formulă de calcul îmbunătățită, colaborarea epidemiologică a bolii renale cronice (CKD-EPI) care a apărut un deceniu mai târziu (Ann Intern Med 2009;150:604-12).acestea sunt cele mai utilizate abordări Americane pentru calculul eGFR, cu noua formulă CKD-EPI predominantă.,
rațiunea pentru includerea unui modificator pentru negri în formula din 2009 a fost pentru o precizie îmbunătățită în raport cu măsura standard de referință bazată pe clearance-ul iotalamatului.
datele utilizate pentru a dezvolta CKD-EPI formula arătat că Negru persoanelor fizice în setul de date au avut, în medie, GFR niveluri care au fost cu 16% mai mare decat persoanele de alte rase cu aceeași vârstă, sex și nivelul creatininei serice, potrivit unui comentariu recent (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.12791019). Primul autor, Andrew S., Levey, MD, a fost, de asemenea, autorul principal al rapoartelor care au introdus atât ecuațiile MDRD, cât și CKD-EPI.dar argumentul se învârte în lumina atât a evaluării sale de rasă subțire — lynchpin — cât și a consecințelor medicale și sociale ale aplicării sale, spun cei care au căutat schimbarea.
raportarea eGFR după rasă ar putea face mai mult rău decât bine
„rasa este o construcție socială, nu biologică, iar multiplicatorul de rasă cu funcție renală ignoră diversitatea genetică substanțială în cadrul pacienților Negri auto-identificați”, a spus Thomas D., Sequist, MD, profesor de medicina la Harvard Medical School din Boston și șef pacient experiență și capital ofițer de Masă General Brigham, care a condus la modificarea politicii pentru acel sistem.
„credem cu adevărat că populația se descompune doar în „negru” și „nu Negru”, așa cum ecuația CKD-EPI ne cere să credem?”el a spus într-un interviu. „ecuația a fost dezvoltată de la câteva mii de pacienți și acum o aplicăm la milioane de oameni folosind o măsură foarte imprecisă — rasă.,”
„Raportare eGFR de cursa perpetuează o noțiune care cursa este un construct biologic atunci când nu este,” a fost de acord Rajnish Mehrotra, MD, un profesor și șef de nefrologie de la Universitatea Washington din Seattle și lider al eGFR schimbare în sistemul medical.la fel de convingătoare, a spus Mehrotra, Sequist și alții, sunt inechitățile de sănătate care au rezultat din creșterea de rutină a eGFR la afro-americani.acest lucru a dus la ” reținerea tratamentului de la oameni mai mult decât este necesar., Am ajuns la concluzia că raportarea eGFR de rasă face mai mult rău decât bine”, a spus Mehrotra într-un interviu.Sequist a adăugat: „cercetătorii din Mass General Brigham au demonstrat că utilizarea acestor multiplicatori de rasă poate duce la întârzieri importante în îngrijirea pacienților negri, cum ar fi evaluarea în timp util pentru transplantul de rinichi.”principala noastră preocupare este că corectarea rasei creează rău.Eneanya este de acord: „nu a fost niciodată conceput pentru a asupri pacienții, dar acolo suntem. Nimeni nu s-a gândit vreodată la repercusiunile folosirii rasei.,și în timp ce mișcarea pentru a elimina modificatorul de rasă câștigă în mod clar abur, primește și împingere din partea celor care văd că beneficiază de modificare și se tem că abolirea acesteia ar putea duce la supraestimări ale severității bolii renale. unii clinicieni „au dificultăți în a lăsa modificatorul cursei să plece”, a menționat Eneanya.,
„În Nefrologie Comunitate, e Destul de Controversat”
În 2020 comentariu, Levey și co-autorii scriu: „Ne propunem o abordare mai prudentă, care menține și îmbunătățește precizia de GFR estimări și evită defavoriza orice grup rasial.remediile sugerate au inclus dezvăluirea completă a utilizării rasei, cazarea persoanelor care refuză să se auto-identifice în acest fel, luarea deciziilor comune și utilizarea „atentă” a cystatin C, o alternativă la creatinina serică pentru calcularea eGFR.,acesta din urmă este considerat ca fiind mai precis și mai precis decât creatinina serică în rândul populațiilor, dar adesea nu este la fel de ușor disponibil pentru mulți clinicieni. Articolul lor a susținut, de asemenea, căutarea unor modalități și mai bune și mai accesibile de calculare a eGFR.”în comunitatea de Nefrologie, este destul de controversat”, a declarat Mallika L. Mendu, MD, nefrolog la Brigham and Women ‘ s Hospital din Boston, Massachusetts, care a studiat impactul utilizării modificatorului asupra evaluării pacientului.,revizuirea recentă a pacienților cu masă generală Brigham a constatat că aproape o treime dintre afro-americani ar fi fost reclasificați cu o formă mai severă de boală renală dacă eGFR-ul lor ar fi rămas nemodificat.
„asta a ridicat îngrijorarea că, prin utilizarea ajustării rasei, putem duce la rezultate mai puțin echitabile pentru pacienții afro-americani”, a spus ea. „Aș prefera să diagnostichez decât să nu diagnostichez în timp util.,cercetarea care a dus la dezvoltarea ecuațiilor MDRD și CKD-EPI „sunt studii standard de aur” care „au văzut o diferență reală”, a recunoscut Mendu într-un interviu.
” dar modul în care aceste studii au fost conduse și modul în care au definit pacienții a fost problematic.”În ciuda acestui fapt,” mulți nefrologi ” sunt de acord cu poziția luată de Levey și coautori în comentariul lor recent, a spus ea.ea a adăugat că a încetat să mai folosească modificatorul în urmă cu aproximativ un an în propria practică , cu mult înainte ca sistemul în care lucrează să adopte aceeași abordare.,
Consens Nevoie de Timp
Într-un singur semn de controverse, un cvartet de medici afiliat cu San Francisco General Hospital (SFGH) a postat recent o petiție online în care ei au remarcat că rasa modificator a fost eliminat în eGFR rapoarte de la spitalul de laborator în octombrie 2019, dar, mai recent, a fost programat pentru reinstituirea. „Am fost profund tulburați să descoperim recent planul intenționat de a reveni la raportarea eGFR bazată pe rasă la SFGH”, au menționat ei.,aceiași patru clinicieni au scris, de asemenea, o piesă de opinie care solicită eliminarea modificatorului în noiembrie 2019 în examinatorul din San Francisco.
controversa va persista probabil pe măsură ce mișcarea de retragere a modificatorului de cursă se răspândește fără un acord clar asupra a ceea ce trebuie făcut în schimb.Mehrotra a spus că a primit întrebări despre experiența sistemului său de la clinicieni la mai multe centre și sisteme medicale din SUA și rămâne confortabil aplicând formula neajustată CKD-EPI tuturor adulților, o abordare pe care a numit-o „suficientă.,”
Alte medici, ca nefrolog Vanessa Grubbs, MD, un apel pentru o schimbare rapida de la un cystatin C-a bazat, pe deplin cursa neutru metoda de calcul eGFR, o poziție pe care a detaliat într-un editorial recent (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.00690120).și la Universitatea din Pennsylvania, unde sistemul de sănătate continuă să emită rapoarte eGFR cu modificatorul de cursă, Eneanya a spus că a încetat să mai folosească modificatorul „cu ceva timp” în urmă.
„oamenilor le este greu să o lase să plece, deoarece este atât de important în îngrijirea clinică., Pentru ca toată lumea să ajungă la un consens este nevoie de timp”, a spus ea.
nota Editorului: O versiune anterioară a acestui poveste afirmat în mod eronat că Eneanya a continuat să folosească cursa modificator în ciuda îndoieli.Eneanya, Sequist și Mendu nu au raportat relații financiare relevante. Mehrotra a fost consultant pentru Baxter Healthcare. Facebook: Instagram, Facebook, Twitter, Facebook, Twitter, Instagram și YouTube.