autori: Elena A., și Jamie Aranda, MD, Departamentul de Medicină de Urgență, Colegiul Medical din Wisconsin
Editor: Matei Tews, NU, MS, Profesor de Medicină de Urgență și Aplicația de Servicii, Colegiul Medical din Georgia,
Obiective
- Obține un concentrat ginecologica istorie și de a efectua un examen pelvian
- Construi o largă diagnostic diferențial pentru dureri pelviene și sângerări vaginale
- a Discuta despre gestionarea pacient instabil cu dureri pelviene și sângerări vaginale
- a Discuta despre gestionarea dintre cele mai comune și emergente etiologii de dureri pelviene și sângerări vaginale.,
Cazuri
Caz #1
O tânără de 23 de ani G2P1011 prezintă la urgență departmentcomplaining mai mici dureri abdominale și vaginale de descărcare de gestiune pentru ultima săptămână. Ea a observat, de asemenea, unele spotting în ultimele 2 săptămâni. BP ei este 128/76, HR 86, RR 16, Temp 98.8 F. pacientul apare bine și în nici un primejdie.un G3P0121 de 28 de ani prezintă sângerări vaginale și abdominaledurere care a început acum o săptămână. În această dimineață, durerea s-a agravat brusc și pacientul se simte amețit. De asemenea, menționează că umărul drept doare., Când i se cere o probă de urină, pacientul afirmă că ea și partenerul ei folosesc prezervative și insistă că nu există nicio modalitate de a fi însărcinată. BP – ul ei este 86/48, HR 124, RR 22, SpO2 98%, Temp este 99.6 F.
Introducere
durerea pelvină acută este definită ca durere pelvină cu o durată mai mică de 6 luni. Poate fi de origine ginecologică, obstetrică, gastrointestinală, urogenitală sau chiar vasculară (Tabelul 1).,7033aea”>
The differential diagnosis in vaginal bleeding is different for pregnant and non-pregnant patients., La o pacientă însărcinată, determinarea dacă sarcina este ectopică este de mare importanță, deoarece este una dintre principalele cauze ale morbidității și mortalității materne în Statele Unite. Data ultimei perioade menstruale a pacientului (LMP), durata menstruației și cantitatea de sângerare trebuie obținute la femeile care prezintă sângerări vaginale. Pierderea normală a sângelui menstrual este de 20-60 ml pe ciclu. Dacă pierderea de sânge depășește 80 ml și apare la intervale neregulate, se numește menometroragie., La nou-născuți, sângerarea vaginală poate fi normală dacă apare în primele 10 zile de viață și se datorează retragerii de la expunerea maternă la estrogen. Alte cauze potențiale ale sângerării vaginale sunt enumerate în tabelul 2.,iv id=”9ca96d9a16″>
Infecțioase
infecție cu transmitere Sexuală,
infecții ale tractului Urinar
în Ciuda unei largi diagnosticul diferențial, un concentrat, dar completă, istorie si examen fizic (inclusiv ginecologice, obstetricale, istorie socială și examen pelvian), împreună cu lucrări de laborator-up și imagistice vor ajuta la determinarea originii durerii pelvine și/sau sângerare vaginală.,ca și în cazul oricărui pacient din ED, luați în considerare mai întâi căile respiratorii, respirația și circulația (ABC) la pacientul cu durere pelvină și sângerare vaginală. Circulația poate fi necesar să fie abordate imediat dacă sângerarea este greu sau dacă au simptome de săraci perfuzie, cum ar fi modificată în aplicare, amețeli sau dificultăți de respirație. Dacă circulația este inadecvată pentru perfuzia creierului pacientului, acest lucru poate duce la o problemă a căilor respiratorii sau a respirației care necesită intubare pentru a proteja căile respiratorii, precum și resuscitarea agresivă a volumului., La pacientul instabil hemodinamic, plasarea a două linii intravenoase cu aleză mare este o prioritate, urmată de resuscitare cu fluide cristaloide urmate de produse din sânge (adică globule roșii ambalate) dacă a existat suficientă pierdere de sânge.dacă sursa de sângerare este suspectată a fi o sarcină ectopică potențială, starea de sarcină a pacientului trebuie stabilită cât mai curând posibil. Dacă este pozitiv, este crucial să se stabilească dacă sarcina este intrauterină sau extrauterină, deoarece o ectopică ruptă este o urgență chirurgicală care necesită laparoscopie de urgență., Identificarea localizării sarcinii poate fi realizată cu ajutorul ultrasonografiei de la noptieră la pacientul instabil. Dacă sarcina intrauterină nu poate fi identificată la ecografia de la noptieră, medicul OB/GYN trebuie consultat imediat pentru un potențial tratament chirurgical. LMP și vârsta gestațională trebuie determinate deoarece sunt componente importante ale istoricului pacientului pentru a ajuta la ghidarea managementului.efectuați un test oficial de sarcină la pacienții cu dureri pelvine și sângerări vaginale în vârstă fertilă cât mai curând posibil. De notat, testul de sarcină în urină este de 99.,4% sensibil pentru diagnosticarea sarcinii în momentul unei perioade pierdute. Falsele negative apar atunci când urina este diluată și când nivelul β-hCG seric este de 10-50 mUI/ml.dacă testul de sarcină în urină este negativ și suspiciunea rămâne ridicată, continuați să urmați sarcina ectopică ca diagnostic principal ca mai sus. Dacă se suspectează alte cauze potențiale ale durerii pelvine pe baza istoricului și sângerarea vaginală a pacientului poate face parte din menstruația lor, atunci tratamentul ulterior trebuie determinat de la caz la caz.,când obțineți istoricul de la o pacientă care prezintă durere pelvină și/sau sângerare vaginală, există mai multe întrebări care trebuie adresate.toate femeile cu probleme ginecologice ar trebui să fie întrebat despre istoricul lor ginecologice, indiferent dacă acestea sunt gravide., Întrebări:
- Ultima perioadă menstruale, frecvența și cantitatea de sângerare
- Contracepție utilizare
- Dacă în prezent activi sexual
- Sexul și numărul de parteneri
- Dispareunie
- Istoric de boli cu transmitere sexuală și dacă acestea au fost tratate
- sarcini Anterioare și metoda de livrare
- Anterior ginecologica proceduri
Dacă ea este insarcinata, stabilirea pacientului, antecedente obstetricale de întrebat despre sarcini anterioare, precum cea actuală., GTPAL este un sistem utilizat în mod obișnuit care rezumă aceste date:
de exemplu, o femeie vine cu a cincea sarcină. Are trei copii vii (Unul Născut la 35 de săptămâni și doi la 38 și 39 de săptămâni). Ea a avut, de asemenea, un avort anterior. Conform sistemului GTPAL, ea este G-5, T-2, P-1, A-1, L-3 (Aceasta este abreviată ca G5P2113).odată ce toate informațiile pertinente sunt colectate de la pacient, următorul pas este efectuarea unui examen pelvin. Un însoțitor trebuie să fie întotdeauna prezent în timpul examenului pelvin, chiar și atunci când examinatorul este un furnizor de sex feminin., Înainte de efectuarea unui examen pelvin, trebuie configurate toate componentele examenului. Mai jos este un exemplu de configurare tipică a examenului pelvin.
Configurarea examenului pelvin
- tampoane cu montare umedă, eprubetă și lichid.
- tampon mare (de obicei folosit pentru a curăța vaginul de sânge / secreții pentru a vizualiza colul uterin sau sursa de sângerare).
- tampoane pentru gonoree și chlamydia și eprubetă.
- lubrifiant jeleu pentru specul și examene bimanuale.
- Speculum cu o sursă de lumină.,când efectuați examenul pelvin, începeți întotdeauna prin vizualizarea organelor genitale externe și a anusului pentru leziuni. Examinați cu atenție vaginul și colul uterin, în special la pacientul cu sângerare, pentru a evalua lacerațiile sau leziunile care pot cauza sângerare. Căutați semne de produse de concepție care ies din cervix sau din canalul vaginal. Colectați specimene de col uterin și trimiteți-le la laborator, chiar dacă nu intenționați inițial testarea, deoarece nu doriți să repetați inutil un examen invaziv., Testele obișnuite efectuate pe specimene caută vaginoză bacteriană, drojdie și trichomonas (montare umedă), precum și chlamydia și gonoreea. Probele de montare umedă sunt de obicei colectate din fornixul posterior, în timp ce tampoanele endocervicale sau vaginale sunt adecvate pentru testul de amplificare a acidului nucleic gonoree și chlamydia (NAAT). Muntele umed are de obicei rezultate în timp ce pacientul este încă în ED, în timp ce chlamydia și gonoreea durează până la trei zile pentru a rezulta., Dacă bănuiți că pacientul dumneavoastră prezintă un risc ridicat pentru aceste infecții, puteți recomanda și oferi tratament antibiotic empiric.în urma examinării speculului, se efectuează un examen bimanual pentru a evalua adnexa, colul uterin și uterul. Habitusul pacientului poate limita această parte a examenului ginecologic, în special dacă este obez. Rețineți că examenul bimanual este contraindicat la pacienții gravide cu placentă previa., Dacă bănuiți că pacientul este gravidă și, eventual, în al doilea trimestru de sarcină, cu locație placentară necunoscută (posibilă previa), amânați această porțiune a examenului la obstetrician sau până când o ecografie este completă și locația placentei este cunoscută.tratamentul cauzelor comune ale durerii pelvine și / sau sângerării vaginale sunt acoperite în acest capitol. Recomandările de tratament enumerate trebuie verificate întotdeauna cu ghidurile terapeutice actualizate și cu datele de susceptibilitate în spital., Detalii suplimentare privind managementul sarcinii ectopice, bolii inflamatorii pelvine/abcesului tubo-ovarian și torsiunii ovariene pot fi găsite în Curriculum-ul M4.
etiologii infecțioase
regimurile antibiotice pentru cauzele infecțioase ale durerii pelvine sunt enumerate în tabelul 3.luați în considerare atât gonoreea, cât și chlamydia la pacienții cu plângeri pelvine și comportament sexual cu risc ridicat. În cazul infecției gonoreice, simptomele nu se pot limita la tractul urogenital. Infecțiile faringiene, rectale și oculare sunt, de asemenea, posibile., La femei, infecțiile urogenitale (cervicită, uretrită) prezintă secreții vaginale anormale, sângerări intermenstruale, disurie, dispareunie sau dureri abdominale inferioare. Este posibil să existe descărcare mucopurulentă din os cervical în cervicita gonococică. Când se tratează empiric în ED, asigurați o acoperire pentru ambele organisme.,adăugarea azitromicinei nu acoperă numai infecția cu chlamydia, ci oferă și o acoperire dublă pentru gonoree, având în vedere rezistența sa la antimicrobiene;
- infecția netratată la femei poate duce la PID, sarcină ectopică și infertilitate;
- amintiți-vă să recomandați tratamentul partenerului lor.infecția acută prezintă o descărcare purulentă, murdară, subțire, cu arsură, mâncărime dureri abdominale inferioare și dispareunie. Pacienții pot avea, de asemenea, sângerare postcoitală. Vulva și mucoasa vaginală apar eritematoase., Uneori este prezentă o descărcare verzui, spumoasă, mirositoare. „Cervixul de căpșuni” este rar prezent. Trichomonadele Motile sunt văzute pe muntele umed, iar diagnosticul poate fi făcut și printr-un test pozitiv de cultură, NAAT sau sondă rapidă de antigen., Trichomoniaza este tratat cu 5-nitroimidazol medicamente numai (metronidazol sau tinidazol):
Perle
- Recomanda un tratament pentru parteneri și de a recomanda nici un contact sexual timp de 7-10 zile;
- Frecvent coexistă cu vaginita bacteriana (același tratament);
- de Asemenea, testul pentru chlamydia și gonoreea când trichomoniaza este prezent sau suspectat;
- Trichomoniaza este asociat cu rezultate negative în timpul sarcinii.
vaginoza bacteriană (BV)
cauzată de creșterea pH-ului vaginal (>4.5, intervalul normal este 4.0-4.,5) datorită unei schimbări a florei vaginale. Aproximativ 50-75% dintre femei sunt asimptomatice, dar altele prezintă secreții vaginale subțiri, cenușii și/sau miros care este descris ca fiind „pește.”Dacă pacientul dvs. se plânge și de disurie, arsură, mâncărime sau alte simptome, luați în considerare vaginita mixtă (>1 agent patogen).
Pe criteriile Amsel, trei dintre următoarele trebuie să fie prezentă pentru diagnosticul de BV
- Subțire, gri descărcare de gestiune
- pH-ul Vaginal >4.,5
- Pozitiv „damf de testare” (miros de pește atunci când KOH este adăugat la un eșantion de descărcare de gestiune)
- Indiciu celule pe umed de montare (>20%)
Perle
- Instrui pacientul sa evite consumul de alcool în timpul tratamentului cu metronidazol, precum și 1 zi după încheierea tratamentului pentru a evita disulfiram reacție (greață, vărsături, înroșirea feței, tahicardie, dispnee);
- BV este punct de vedere tehnic nu este considerat un STI, deși anumite practici sexuale crește riscul de BV.,
- BV este tratat cu un curs 7-zile de metronidazol; la metronidazol 2 gm PO doză unică regim nu mai este recomandată datorită scăderii eficacității
Drojdie (vulvo-vaginale, candidoza)
Pacientii se prezinta cu simptomele vaginita (prurit, senzație de arsură, durere, disurie sau dispareunie). Pacienții cu risc mai mare sunt cei cu diabet zaharat, utilizarea antibioticelor, utilizarea contraceptivelor orale, sarcina și imunosupresia. Candida este văzută pe muntele umed. PH-ul Vaginal este de obicei normal. Tratamentul vizează ameliorarea simptomelor.,
perle
- infecția cu drojdie nu este considerată o its;
- autodiagnosticarea este adesea inexactă.
- tratamentul cu Fluconazol poate fi extins în candidoză complicată
boala inflamatorie pelvină (PID)
pacienții care prezintă secreții vaginale, dureri abdominale acute bilaterale inferioare, dispareunie și sângerări post-coitale. La examen, există mișcare cervicală și sensibilitate adnexală, precum și descărcare cervicală mucopurulentă. WBC-urile sunt văzute pe muntele umed. Unii au, de asemenea, leucocitoză pe CBC. Tratamentul include calea PO / IM pentru PID ușoară până la moderată.,
perle
- adăugați metronidazol la regimul de tratament dacă nu sunteți sigur dacă este necesară o acoperire anaerobă extinsă, deoarece cefalosporinele din generația a 3-A asigură o acoperire anaerobă limitată.
infecții ale tractului urinar (UTI)
pacienții pot prezenta disurie, urgență urinară, frecvență, durere pelvină și hematurie. Trebuie obținută analiza urinei și cultura urinei.,pentru disconfort, recomandăm OTC fenazopiridină (Azo OTC) PO TID după cum este necesar;
- bacteriuria asimptomatică la femeile gravide trebuie tratată întotdeauna, deoarece este asociată cu rezultate adverse ale sarcinii.,triaxone 250 mg IM single dose PLUS
Doxycycline 100 mg PO BID x 14 d +/-
Metronidazole 500 mg PO BID x 14 d
Urinary Tract Infection/uncomplicated cystitis Nitrofurantoin 100 mg PO BID x 5 d OR
TMP-SMX 160/800 mg PO BID x 3 d (non-pregnant)
Obstetric and Gynecologic Etiologies
Ovarian torsion
Patients typically present with acute onset pelvic pain, nausea/vomiting, fever and abnormal vaginal bleeding., O masă adnexală poate fi palpată la examinare. Laboratoarele pot prezenta leucocitoză. Dacă se suspectează torsiunea ovariană, comandați o ecografie pelvină și consultați imediat OB/GYN. Nu întârziați consultarea dacă suspiciunea este ridicată, deoarece diagnosticul definitiv se face în OR; ultrasonografia nu poate exclude torsiunea ovariană. Obțineți un test de sarcină pentru a exclude o sarcină ectopică. De asemenea, luați în considerare abcesul tubo-ovarian și apendicita în diferențial. Tratamentul definitiv este chirurgical.,sarcina ectopică pacienții prezintă amenoree, spotting neregulat, durere pelvină, menstruație întârziată, antecedente de IDP, sarcină ectopică anterioară. Durerea devine acut mai rău cu un ectopic rupt și poate duce la sincopă. Pacienții se pot plânge de dureri de umăr din cauza sângelui care irită diafragma. La examen, evaluați sensibilitatea abdominală sau adnexală. Uneori, o masă adnexală poate fi palpată. Obțineți nivelul beta hCG și ultrasunetele pelvine pentru a localiza fătul.,
o sarcină ectopică ruptă este o urgență chirurgicală, în timp ce tratamentul unei sarcini ectopice simple este fie chirurgical (prin laparoscopie), fie medical (metotrexat; injecție unică în doză mică dacă ectopică este< 4 cm în diametru). La pacienții cărora li se administrează metotrexat, se repetă o valoare a beta hCG și, dacă nu scade, este necesară administrarea repetată a metotrexatului, cu toate acestea, aceasta este de obicei gestionată de OB/GYN în ambulatoriu.,luați în considerare acest diagnostic la o femeie instabilă hemodinamic cu durere pelvină și spotting;
- rețineți că atunci când nivelul hCG este de 1500-2000 mIU/mL, ar trebui să puteți vedea un sac gestațional intrauterin pe ecografia transvaginală. Sarcina de localizare nedeterminată pe noi cu un beta hCG în acest interval este în ceea ce privește sarcina ectopică.avortul spontan este definit ca pierderea sarcinii înainte de 20 de săptămâni de gestație sau pierderea unui făt care cântărește < 500 gm. Aproximativ 75% dintre acestea apar înainte de 8 săptămâni., Cea mai frecventă plângere care prezintă este sângerarea cu sau fără dureri pelvine asociate., Acestea sunt definiții de tipuri de avorturi:
a Amenințat: VB in primele 20 de saptamani, închis os de col uterin, nici trecerea de țesut
Inevitabilă: col uterin dilatat
Incompletă: parțială trecerea de țesut
Complet: trecerea tuturor țesuturilor fetale înainte de 20 de săptămâni
Ratat: moartea fatului < 20 de săptămâni, fără trecerea de țesut pentru 4 săptămâni după deces fetal
Septic: dovezi de infecție în orice stadiu de avort (febră, dureri pelviene, drenaj)Evaluare pentru un avort include un examen pelvian, laboratoare (inclusiv hCG, Rh factor și UA) și cu ultrasunete.,femeile cu Rh negativ trebuie să primească imunoglobulină anti-Rho (D) (50-300 ug).
- luați în considerare dilatarea și chiuretajul sau tratamentul medical (de exemplu, misoprostol) în consultare cu obstetricianul.
avortul Septic necesită antibiotice:
- ampicilină/sulbactam 3 GM IV sau
- clindamicină 600 mg IV Plus
- Gentamicină 1-2 mg/kg IV
Pearl
- toate produsele recuperate de concepție (POC) trebuie trimise pentru patologie.,placenta abruptio este separarea prematură a placentei de mucoasa uterină. Luați în considerare o abrupție la toate femeile însărcinate aproape de termen care prezintă sângerări vaginale dureroase. Odată ce pacientul este stabilizat, efectuați o ecografie pentru a evalua placenta previa (examenul bimanual ar fi contraindicat dacă se detectează placenta previa). Ecografia nu este sensibilă pentru abrupția placentară, dar poate ajuta la diagnosticare. Monitorizarea fetală este necesară pentru a detecta suferința fetală cauzată de o întrerupere placentară., În funcție de amploarea abrupției, aceasta poate fi auto-limitată sau necesită o livrare imediată prin cezariană. Gestionați în consultare cu OB / GYN.aproape 50% din cazurile de abrupție placentară prezente fără dureri abdominale;
- nu vă bazați pe cantitatea de sângerare vaginală pentru a estima amploarea abrupției.
Mittelschmerz
pacienții prezintă dureri pelvine și pete în mijlocul ciclului menstrual. Durerea este unilaterală și asociată cu ovulația. Acest lucru se întâmplă la pacienții care nu iau pilule contraceptive orale., Efectuați examene pelvine și bimanuale pentru a evalua alte patologii și pentru a obține un test de sarcină în urină. Recomanda analgezice usoare (AINS, acetaminofen) și reasigurare.femeile aflate în postmenopauză pot prezenta dureri pelvine și sângerări vaginale. Mai multe mase ferme pot fi palpabile peste uter. Recomanda AINS, ambulatoriu cu ultrasunete si sesizare ginecologie ca tratament poate include histerectomie sau embolizarea arterelor uterine pentru pacienții stabili cu sângerare persistentă.,luați în considerare cancerul endometrial la femei > 45 de ani. Biopsia endometrială în ambulatoriu trebuie efectuată la această populație de pacienți.
Rezumatul cazului
cazul #1:
obțineți Istoricul ginecologic și obstetric al pacientului dvs. și recunoaște că a fost diagnosticat cu chlamydia în trecut, dar nu își amintește dacă a fost tratat. A fost însărcinată o dată și a avut un avort spontan. În prezent, este activă sexual cu doi parteneri de sex masculin. La examenul pelvian, observați descărcarea cervicală purulentă și sensibilitatea mișcării cervicale., Sunteți îngrijorat de faptul că pacientul dvs. are boală inflamatorie pelvină (PID) și colectați specimene de col uterin pentru testarea monturii umede și a gonoreei/chlamidiei. Testul ei de sarcină în urină e negativ.sunteți îngrijorat de faptul că pacientul dvs. are PID și vă oferă să o tratați empiric. Vă amintiți că complicațiile grave ale PID includ abcesul tubo-ovarian, sarcina ectopică și infertilitatea.amintiți-vă că toți pacienții diagnosticați cu PID sunt expuși riscului de a dezvolta un abces tubo-ovarian, chiar dacă nu au febră., Pacienții cu IDP, care prezintă oricare dintre următoarele ar trebui să primească imagistice (ecografie pelvina sau CT) în scopul de a evalua pentru tubo-ovarian abces: cei în durere semnificativă, bolnav acut, febril pacienți, masa de ovar remarcat la examen, nici un răspuns sau răspuns slab la prealabilă antibiotic curs pentru PID. Cei care au avut o ecografie negativă sau CT în urmă cu 48 până la 72 de ore și au început să utilizeze antibiotice adecvate, dar continuă să se agraveze, ar trebui să obțină, de asemenea, imagini repetate., Pe baza acestor criterii, acest pacient nu are nevoie de imagistică în acest moment, dar instruiți pacientul să revină la ED dacă dezvoltă febră, agravarea durerii, vărsături sau orice alte simptome noi și îi oferiți o trimitere la Clinica Ob/Gyn. De asemenea, revizuiți ghidurile CDC pentru tratamentul PID și administrați o singură doză de 250 mg IM ceftriaxonă și prescrieți 100 mg doxiciclină PO BID x 14 zile. Îi dai toradol pentru durere în ED și îi recomanzi să ia ibuprofen pentru disconfort acasă.,
Cazul # 2
sunteți îngrijorat de acest pacient, având în vedere hipotensiunea, tahicardia și ușurința. Ea este în măsură să vorbească cu tine, căile respiratorii ei este brevet și rata respiratorie este normal. Stabiliți două perfuzii mari, inițiați perfuzia cu 1 litru de soluție salină normală, plasați pacientul pe monitor și Pulsoximetru și tipul de ordine și cruce. Testul ei de sarcină în urină a ieșit pozitiv. Pacientul recunoaște că a ratat perioada ei și LMP ei a fost 6 săptămâni în urmă. Nivelul cantitativ al serului β-hCG este de 4000 mUI/mL.,sunteți îngrijorat de faptul că pacienta gravidă cu dureri abdominale, sângerări vaginale și instabilitate hemodinamică are o sarcină ectopică ruptă și imediat page Ob/Gyn pentru o evaluare emergentă.Efectuați un examen rapid și notați o cantitate mare de lichid liber în pelvis. Tensiunea arterială se îmbunătățește cu resuscitarea și prima unitate de PRBCs se infuzează. Pacientul este Rh negativ, deci administrați imunoglobulină anti-Rho (D). Colegii tăi chirurgi duc pacientul în sala de operație.,