DISCUȚII
La un pacient cu caz fenotipul clinic, diagnosticul de hipertensiune intracraniană idiopatică este, în esență, unul de excludere din cauze cunoscute ale presiunii intracraniene crescut.17 Acest lucru a devenit în multe privințe ușor cu imagistica modernă. RMN va detecta o masă intracraniană sau hidrocefalie. MRV și RMN vor identifica tromboza sinusurilor venoase.,5
Pertinent aici-având în vedere că tromboza sinusului venos sau obstrucția fluxului venos cerebral pot fi clinic imposibil de distins de hipertensiune intracraniană idiopatică—este precizia cu care imagistica radiologică exclude boala sinusurilor venoase. Odată luată în considerare, tromboza acută nu este de obicei dificil de diagnosticat pe imaginile statice18 și va fi confirmată de anomalii ale fluxului pe MRV.5 tromboza cronică sau tromboza parțial recanalizată este mai puțin evidentă pe RMN static18, dar poate fi recunoscută pe MRV.,5 în acest sens, MRV – ul sinusului sagital superior nu prezintă în mod normal probleme de interpretare, un studiu normal dând în general semnal uniform pe parcursul sinusului, tromboza—nouă sau veche—producând de obicei zone destul de extinse de semnal redus sau absent. Sinusurile laterale, cu toate acestea, sunt mai dificil de evaluat, par să prezinte o variație largă în anatomia normală. Ambele părți pot fi dominante, fie pot fi absente și, frecvent, conțin defecte de umplere.6,19 Ayanzen și colab. au efectuat MRV la 100 de pacienți cu RMN normal.,6 au descoperit defecte ale sinusurilor laterale la 31%, pe care le-au avertizat că nu trebuie confundate cu tromboza sinusului dural. Lee și Brazis, 7 care fac alocații pentru apariții similare, nu au găsit dovezi de tromboză sinusală la 20 de pacienți cu hipertensiune intracraniană idiopatică.aceste studii reflectă practica actuală în interpretarea MRV, dar fac presupuneri semnificative, cel mai important fiind faptul că, în scopul studierii MRV, un RMN normal califică un pacient ca un control normal. Acest lucru este foarte discutabil., Pacienții lui Ayanzen au fost nediagnosticați și simptomele lor nespecificate, dar este probabil—având în vedere că scanările RMN au fost normale—că mulți au fost investigați pentru dureri de cap.20 prin urmare, concluzia lor ar fi trebuit să fie că defectele sinusului lateral pot fi observate la 31% dintre pacienții cu imagistică normală, dintre care mulți vor fi probabil menționați pentru cefalee. Rao și Higgins au examinat simptomele a 100 de pacienți consecutivi ale căror scanări RMN au fost normale.21 au descoperit că 31% s-au plâns de dureri de cap și 22% de simptome neurologice focale. Șapte la sută au avut convulsii acute., Acești pacienți nu pot fi reprezentativi pentru populația normală sănătoasă și, în special, nu pentru sinusurile venoase sănătoase. Cefaleea, de exemplu, este simptomul cardinal al trombozei sinusului venos și, în plus, a fost adesea prezentă cu luni înainte de efectuarea diagnosticului.22,23
prin urmare, trebuie să existe suspiciunea că înțelegerea noastră a aparițiilor normale ale sinusurilor venoase, bazată parțial pe experiența clinică, dar oglindită în rapoartele publicate, poate fi compromisă de contaminarea grupurilor de control cu pacienți care au boală sinusală venoasă nerecunoscută., Ar putea explica acest lucru eșecul MRV de a identifica anomalii ale sinusurilor venoase în hipertensiunea intracraniană idiopatică?pentru a aborda această problemă, am selectat un grup de control de „supranormali” din voluntarii noștri. Acești subiecți, pe care i-am numit adevărat normal, au suferit doar în mod excepțional vreodată de dureri de cap și s-au plâns de simptome consistente care ar putea fi probabil trimise înapoi la cap. Cefaleea este un simptom comun și, în mod inevitabil, a existat un grad de subiectivitate în atribuirea unuia sau altui grup., În interesul obiectivelor studiului, totuși, admiterea la grupul normal adevărat a fost dificilă, doar o treime dintre voluntari fiind considerați suficient de asimptomatici pentru a fi incluși în această categorie. În mod clar, mulți subiecți cu adevărat sănătoși trebuie să fi fost respinși din adevăratul grup normal (presupunând că simptomele pe care le-au exprimat nu au indicat patologia). Acești subiecți ar dilua probabil orice anomalii ale MRV care pot fi găsite în orice analiză a grupului fals normal., Cu toate acestea, excluderea lor din grupul normal adevărat nu ar fi avut niciun efect semnificativ asupra compoziției acestui grup, doar asupra timpului și efortului necesar pentru a atinge numărul de subiecți necesari studiului. Pe de altă parte, de asemenea, exclus din acest grup a fost o proporție substanțială de voluntari care s-au plâns de simptome destul de semnificative, uneori incluzând dureri de cap severe și frecvente. Unii dintre aceștia au participat pentru reasigurare. Unii au fost investigați pentru simptomele pe care le-au descris, dar nu au dat niciun diagnostic specific., Un subiect (care a avut anterior CT cerebral normal) a participat la clinica oftalmologică cu un diagnostic de posibilă hipertensiune intracraniană idiopatică.rezultatul acestui proces de selecție a fost de a expune diferențe clare între cele două populații de eșantioane. Am constatat că marea majoritate a pacienților cu hipertensiune intracraniană idiopatică au avut un model distinctiv asupra golurilor de semnal MRV în ambele sinusuri laterale-ceea ce nu a fost observat în grupul de control. Un număr mai mic a avut defecte mai mici, dar acestea erau încă neobișnuite în grupul de control., Mai mult decât atât,grupul nostru de control a prezentat în mod substanțial mai puține defecte ale sinusurilor laterale pe MRV decât cele înregistrate anterior, 6 creditând preocupările exprimate mai sus și sugerând că a devenit necesară o reevaluare a datelor normative.
ce înseamnă aceste lacune de semnal? Semnalul în contrast de fază MRV provine în principal din mișcarea în vrac a protonilor (în sânge) într-un interval de viteze alese de operator.24 ca atare, este mai mult o demonstrație a fluxului decât a anatomiei, deși unele informații anatomice sunt inevitabil prezente în orice studiu., Un segment de semnal gol într-un sinus implică faptul că vitezele de curgere peste acel segment sunt în afara intervalului prescris în studiu. Acest lucru nu înseamnă neapărat tromboză și este posibil să nu fie neapărat anormal—granulațiile arahnoide ar putea provoca, de exemplu, o modificare locală a fluxului sanguin în jurul lor. Cu toate acestea, crește posibilitatea stenozei sau ocluziei.în acest context, King et al și Karahalios et al, folosind tehnici mai invazive, 8, 9 au investigat posibilitatea ca boala sinusurilor venoase nerecunoscute să fie o cauză frecventă a hipertensiunii intracraniene idiopatice., Cu catetere angiografice au trecut în sinusurile venoase intracraniene prin venele jugulare acești lucrători au găsit presiuni intrasinus ridicate la mulți pacienți cu hipertensiune intracraniană idiopatică. Uneori, aceste presiuni ridicate păreau a fi secundare hipertensiunii venoase centrale, dar mai des păreau a fi rezultatul leziunilor stenotice din sinusurile laterale care obstrucționează fluxul venos cerebral. Acest lucru a determinat un grup să propună hipertensiunea venoasă intracraniană ca cale finală comună în etiologia hipertensiunii intracraniene idiopatice.,9 alții, totuși, au sugerat de atunci că anomaliile sinusale observate în aceste cazuri nu sunt cauza, ci rezultatele presiunii intracraniene crescute (de etiologie necunoscută) care induc colapsul sinusului secundar.10
în mod evident, această din urmă problemă este fundamentală pentru întrebările referitoare la etiologia hipertensiunii intracraniene idiopatice și nu este rezolvată de studiul actual. Cu toate acestea, cel puțin acum este posibil să se reconcilieze imagistica neinvazivă cu venografia cateterului și manometria., Aceasta înseamnă că, indiferent de cauză sau efect, pacienții cu hipertensiune intracraniană idiopatică care prezintă defecte sinusale laterale bilaterale la MRV sunt susceptibile de a avea presiuni venoase crescute și leziuni stenotice în sinusurile lor laterale. Aceasta înseamnă că, chiar și la pacienții la care frank tromboză de sinus venos a fost exclus, MRV pot prezenta un aspect care echivaleaza cu presiune intracraniană crescută (o idee deja explorate de Quattrone et al cu privire la cronică de zi cu zi headache25)., Posibilitatea ca această apariție să indice uneori cauza presiunii intracraniene crescute este sugerată de lucrările recente care documentează ameliorarea clinică în cazurile de hipertensiune intracraniană idiopatică după dilatarea și stentarea sinusurilor laterale.13-16 acest model pe MRV poate, astfel, în viitor, investigarea ulterioară directă a acestor pacienți, iar acest concept ar trebui să încurajeze o rafinare a tehnicilor imagistice.,Pacienții noștri au fost identificați orb la o analiză a RMN și MRV (deși știind că trebuie să fi fost raportați ca nu prezintă semne de tromboză sinusală). Controalele normale adevărate au fost identificate prin interviu înainte de a fi scanate. În caz contrar, acest studiu a fost deblocat. Pacienții au avut o varietate de examene RMN și MRV nestandardizate. Controalele au fost scanate conform unui protocol definit. Ar fi fost imposibil să orbiți observatorii la imagistica pacienților față de controale., În mod inevitabil, prin urmare, vor exista unele părtiniri în raportarea celor două grupuri, dar diferențele dintre ele sunt atât de izbitoare încât este puțin probabil să fi influențat semnificativ rezultatele.
concluzii
MRV la pacienții cu hipertensiune intracraniană idiopatică prezintă frecvent un model de defecte sinusale laterale bilaterale rareori observate la grupurile de control asimptomatice., Acest rezultat, în contradicție cu rapoartele publicate, implică un eșec istoric de a separa pacienții cu boală sinusală venoasă nerecunoscută de subiecții sănătoși din populațiile de control și implică un eșec pe scară largă de a diferenția între varianta normală și boala MRV în practica clinică. Acest lucru este foarte relevant În lumina propunerilor recente privind etiologia și gestionarea acestei afecțiuni.