distimia și apatia: diagnostic și tratament

Abstract

distimia este o tulburare depresivă a dispoziției caracterizată prin depresie cronică și persistentă, dar ușoară. Adesea este dificil să se distingă de depresia majoră, în special în starea sa parțial remisă, deoarece „pierderea interesului” sau „apatia” tinde să prevaleze atât în distimie, cât și în depresia remisă., Apatia poate apărea, de asemenea, în diferite tulburări psihiatrice și neurologice, inclusiv schizofrenie, accident vascular cerebral, boala Parkinson, paralizie supranucleară progresivă, boala Huntington și demențe precum boala Alzheimer, demența vasculară și demența frontotemporală. Este important din punct de vedere simptomatic ca apatia să fie legată, dar diferită de depresia majoră din punctul de vedere al cauzelor și tratamentului acesteia. Antidepresivele, în special agenții noradrenergici, sunt utile pentru apatia legată de depresie., Cu toate acestea, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) pot fi mai puțin eficienți pentru apatie la pacienții vârstnici deprimați și chiar s-a raportat agravarea apatiei. Agoniștii dopaminergici par a fi eficienți pentru apatie. Inhibitorii acetilcolinei esterazei, metilfenidatul, antipsihoticele atipice, nicergolina și cilostazolul sunt o altă alegere. Alegerea medicației trebuie determinată în funcție de fundalul și etiologia de bază a bolii de direcționare.

1., Distimia

distimia este o tulburare depresivă a dispoziției care se caracterizează prin depresie cronică, persistentă, dar ușoară, care afectează 3-6% dintre indivizii din comunitate și până la 36% dintre ambulatorii din mediul de sănătate mintală . Deși, prin definiție, starea depresivă a distimiei nu este suficient de severă pentru a îndeplini criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, ea este însoțită de o suferință subiectivă semnificativă sau de o afectare a activităților sociale, profesionale sau a altor activități importante ca urmare a tulburărilor de dispoziție ., Distimie se manifestă ca o stare depresivă care persistă pentru cel puțin doi ani (un an pentru copii sau adolescenți) care dureaza de cel de zi, apare pe mai multe zile decât nu, și este însoțită de cel puțin două din următoarele simptome:(1)lipsa poftei de mancare sau mancatul in exces,(2)insomnie sau hipersomnie,(3)energie scăzută sau fatigabilitate,(4)stima de sine scazuta,(5)concentrare redusă sau dificultate în luarea deciziilor,(6)sentimente de inutilitate.,pentru a diagnostica distimia, episoadele depresive majore nu trebuie să fi apărut în primii doi ani de boală (un an la copii sau adolescenți) și nu trebuie să existe antecedente de manie. Manualul de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale, ediția a patra, revizuirea textului (DSM-IV-TR) afirmă că episoadele eutimice tranzitorii care durează până la două luni pot apărea în cursul distimiei. În trecut, distimia a avut mai multe alte nume, inclusiv nevroza depresivă, depresia nevrotică, tulburarea de personalitate depresivă și depresia persistentă a anxietății.,

DSM-IV-TR clasifică distimie potrivit mai multor curs proiectanti: (1) debut precoce, dacă simptomele încep înainte de vârsta de 21 de ani, (2) debut tardiv, dacă simptomele încep la vârsta de 21 de ani sau mai târziu, și (3) distimie cu caracteristici atipice dacă simptomele includ creșterea apetitului sau cresterea in greutate, hipersomnie, un sentiment de plumb paralizie și de o extremă sensibilitate la respingere.este adesea dificil să se diferențieze distimia de depresia majoră, în special la pacienții cu remisiune parțială sau răspuns parțial la tratament., Tulburarea depresivă majoră, distimia, depresia dublă și unele disforii aparent tranzitorii pot fi toate manifestări ale aceluiași proces de boală. Aceste varietăți de stări depresive, în timp ce entități de diagnostic distincte, împărtășesc simptome similare și răspund la abordări farmacologice și psihoterapeutice similare. Datorită stigmatului încă asociat cu depresia, multe persoane cu această tulburare pot fi nerecunoscute și netratate., Deși distimie a fost mult timp considerat a fi mai puțin severe decât depresia majoră, consecințele acestei afectiuni sunt din ce în ce mai recunoscut ca potențial grave, inclusiv severe de insuficiență funcțională, creșterea morbidității de boli fizice, și chiar un risc crescut de sinucidere. fiziopatologia distimiei nu este pe deplin înțeleasă. Aproximativ 30% dintre persoanele cu distimie prezintă o trecere la episoade hipomanice la un moment dat . Majoritatea oamenilor, în special cei cu distimie cu debut precoce, au un istoric familial de tulburări de dispoziție, inclusiv tulburare bipolară., Este posibil ca unul sau ambii părinți să fi suferit de depresie majoră. Un istoric familial al acestei boli face mai probabil ca distimia să apară în anii adolescenței sau la începutul anilor 20. în comparație cu depresia majoră, pacienții cu distimie tind să aibă simptome mai subiective și tulburări psihomotorii mai puțin dramatice sau simptome neurovegetative, inclusiv anomalii ale somnului, apetitului și nivelului de energie. Un studiu prospectiv longitudinal a arătat că 76% dintre copiii distimici dezvoltă depresie majoră, iar 13% dezvoltă tulburare bipolară pe perioade de urmărire de 3-12 ani ., În celălalt studiu, trebuie remarcat faptul că aproximativ 75% dintre persoanele cu distimie îndeplinesc criteriile pentru cel puțin un episod depresiv major, iar această combinație este denumită depresie dublă . Persoanele cu distimie care au episoade depresive majore tind să sufere de depresie pentru perioade lungi de timp și petrec mai puțin timp complet recuperat . În 10 ani de studiu de follow-up de persoanele cu distimie, 73.9% a arătat recuperarea din tulburarea distimică, cu un timp mediu de recuperare de 52 de luni, dar estimarea riscului de recidivă într-o altă perioadă de depresie cronică, inclusiv distimie a fost de 71.,4%, cel mai frecvent în termen de trei ani .valabilitatea de a face o distincție între tulburarea de personalitate depresivă și distimie a fost o chestiune de dezbatere, deoarece tulburarea de personalitate depresivă și distimia sunt ambele clasificate printre spectrul de severitate mai mică a tulburărilor depresive. Tulburarea de personalitate depresivă se caracterizează printr-o perspectivă sumbră sau negativă asupra vieții, introversiunea, tendința spre autocritică și procesele cognitive pesimiste, cu mai puține simptome de dispoziție și neurovegetative, observate în distimie., Distimia sau depresia pot coexista cu tulburarea de personalitate depresivă, iar persoanele care au tulburare de personalitate depresivă prezintă un risc mai mare de a dezvolta distimie decât persoanele sănătoase după urmărire timp de 3 ani .

2. Tratamentul pentru distimie

cel mai bun tratament pentru distimie pare a fi o combinație de psihoterapie și medicamente., Pozitiv răspunsul clinic la medicamente, cum ar fi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (Isrs) , serotonina inhibitori ai recaptării noradrenalinei (Irsn) , și antidepresive triciclice (Atc) sugerează că serotoninergic și noradrenergic sisteme implică mecanismul de distimie. O revizuire sistematică a tratamentului antidepresiv pentru distimie sugerează că ISRS, TCAs și inhibitorii monoaminooxidazei sunt la fel de eficienți, dar ISRS pot fi ușor mai bine tolerate., Succesul a fost, de asemenea, raportat cu mai mulți agenți noradrenergici, cum ar fi mirtazapină, nefazodonă, venlafaxină, duloxetină și bupropionă. A doua generație de antipsihotice au arătat efecte benefice comparativ cu placebo pentru tulburarea depresivă majoră sau distimia, dar cel mai mult a doua generație de antipsihotice au arătat mai rău tolerabilitate, în principal din cauza sedare, creștere în greutate, sau datele de laborator anomalii, cum ar fi prolactina crește. Unele dovezi au indicat efecte benefice ale amisulpridei cu doze mici pentru persoanele distimice ., psihoterapia și medicația sunt modalități eficiente de tratament pentru distimie, iar utilizarea lor în combinație este frecventă. Există multe tipuri diferite de psihoterapie, inclusiv terapia cognitiv comportamentală, psihodinamică și psihoterapie interpersonală sau orientată spre înțelegere, care sunt disponibile pentru a ajuta persoanele cu distimie. Sistemul de analiză comportamentală cognitivă a psihoterapiei (CBASP) a atras mai multă atenție pentru tratamentul depresiei cronice. CBASP este o formă de psihoterapie care a fost dezvoltată special pentru pacienții cu depresie cronică., Procedura sa de bază se numește „analiză situațională” și este o tehnică foarte structurată care îi învață pe pacienții cu depresie cronică cum să se ocupe de întâlnirile interpersonale problematice. Încurajează pacienții să se concentreze asupra consecințelor comportamentului lor și să utilizeze un algoritm social de rezolvare a problemelor pentru a aborda dificultățile interpersonale. CBASP este mai structurat și mai direct decât psihoterapia interpersonală și diferă de terapia cognitivă prin concentrarea în primul rând pe interacțiunile interpersonale, inclusiv interacțiunile cu terapeuții., Prin această psihoterapie, pacienții vin să recunoască modul în care modelele lor cognitive și comportamentale produc și perpetuează problemele interpersonale și să învețe cum să remedieze modelele maladaptive ale comportamentului interpersonal. Combinația de medicamente și psihoterapie poate fi mult mai eficientă decât una singură .

3. Apatie

distimia este definită în esență de existența simptomelor depresive la un anumit nivel. Cu toate acestea, unii pacienți care sunt tratați pentru distimie prezintă doar pierderea interesului și nu au o dispoziție depresivă. Această condiție ar trebui considerată apatie., Termenul ” apatie „este derivat din grecescul” patos „care înseamnă pasiune, adică apatie înseamnă”lipsă de pasiune”. Marin a definit sindromul apatiei ca un sindrom de lipsă primară de motivație, adică pierderea motivației care nu poate fi atribuită stresului emoțional, afectării intelectuale sau diminuării conștiinței. Starkstein a descris caracteristicile apatiei ca lipsă de motivație caracterizată printr-un comportament și o cunoaștere orientate spre scop diminuat și o conexiune emoțională diminuată cu comportamentul orientat spre scop., Levy și Dubois au propus ca apatia să poată fi definită ca reducerea cantitativă a comportamentului voluntar și intenționat generat de sine. În prezent, apatia este tratată simptomatic. Nu există un arbore de decizie pentru apatie în DSM-IV-TR, dar există posibilitatea ca apatia să ajungă să fie gestionată independent de tulburările de dispoziție dacă mecanismele implicate sau strategia de tratament este mai bine stabilită în viitor. Marin și Starkstein au sugerat criterii de diagnostic pentru această afecțiune., Ca bază a criteriilor specifice de diagnostic pentru apatie, au fost sugerate anomalii în aspecte ale emoției, cunoașterii, funcției motorii și motivației. Marin a dezvoltat, de asemenea , o scală de evaluare a apatiei, în timp ce criteriile de diagnostic pentru apatie au fost propuse de Starkstein et al. (Tabelul 1).

apatia a primit o atenție sporită datorită efectelor sale asupra emoției, comportamentului și funcției cognitive., Se pare că apatia la persoanele cu depresie rezultă din modificări ale procesării emoționale și afective, dar poate apărea de obicei în absența unei dispoziții depresive (Figura 1).

Figura 1

apatie versus depresie.,apatia apare la persoanele cu o varietate de tulburări psihiatrice și neurologice , inclusiv schizofrenie , accident vascular cerebral , leziuni cerebrale traumatice , boala Parkinson , paralizie supranucleară progresivă , boala Huntington și demențe precum boala Alzheimer , demența vasculară , demența frontotemporală și demența datorată HIV . Marin și colab., a evaluat cinci subgrupuri (adulți vârstnici sănătoși, pacienți cu accident vascular cerebral emisferic stâng, accident vascular cerebral emisferic drept, boala Alzheimer și depresie majoră) utilizând scala de evaluare a apatiei și scala de evaluare Hamilton pentru depresie . Scorurile medii de apatie au fost semnificativ mai mari decât scorurile vârstnice sănătoase în accident vascular cerebral emisferic drept, boala Alzheimer și depresia majoră. Scorurile crescute de apatie au fost asociate cu depresie scăzută în boala Alzheimer, depresie ridicată în depresia majoră și scoruri intermediare pentru depresie în accidentul cerebral emisferic drept., Prevalența scorurilor crescute de apatie a variat de la 73% în boala Alzheimer, 53% în depresia majoră, 32% în accidentul vascular cerebral emisferic drept, 22% în accidentul vascular cerebral emisferic stâng și 7% la subiecții normali. Ei au descoperit că nivelul de apatie și depresie a variat între grupurile de diagnostic, deși apatia și depresia au fost corelate semnificativ în cadrul fiecărui grup., Astfel, apatie este cel mai adesea văzut din punct de vedere clinic în stabilirea de depresie, demență, sau accident vascular cerebral, și probleme legate de apatie tind să fie important, deoarece de frecvența sa, prevalența în creștere, impactul asupra vieții de zi cu zi, mai sărace reabilitare rezultate după accident vascular cerebral, și povara pe care ii ingrijesc. Levy și colab. s-a constatat că pacienții cu demență frontotemporală și paralizie supranucleară progresivă ar putea fi discriminați de pacienții cu boala Alzheimer prin apatia lor mai severă și depresia relativ mai puțin severă., În plus, au raportat că apatia nu a fost corelată cu depresia la un combinat pacient de probă, inclusiv cei cu boala Alzheimer, demență frontotemporală, paralizia supranucleară progresivă, boala Parkinson si boala Huntington. Apatia, dar nu și depresia, a fost corelată cu funcția cognitivă mai scăzută, măsurată prin mini examenul stării mentale . Aceste rezultate implică faptul că apatia ar putea fi un sindrom neuropsihiatric specific care este diferit de depresie, dar este asociat atât cu depresia, cât și cu demența., Simptomatologic, este important să înțelegem că apatia poate apărea concomitent cu depresia, dar este de obicei diferită de ea. Depresia este o „tulburare a emoției”, în timp ce apatia este o”tulburare a motivației”. Starkstein și colab. a studiat frecvența apatiei în rândul pacienților cu accident vascular cerebral cu depresie majoră, depresie minoră sau fără depresie. Un număr destul de mare (23%) dintre pacienții lor au avut apatie semnificativă., Pacienții apatici erau mai în vârstă, aveau o frecvență mai mare a depresiei majore (dar nu minore), aveau tulburări fizice și cognitive mai severe și aveau leziuni care implicau membrul posterior al capsulei interne. În studiul lor, a existat o frecvență semnificativ mai mare de apatie în rândul pacienților cu depresie majoră, dar nu și a celor cu depresie minoră sau fără depresie. Aceste constatări indică faptul că, deși depresia majoră și apatia apar independent, apatia rămâne semnificativ asociată cu depresia majoră (dar nu și cu depresia minoră)., Acest lucru este în concordanță cu rezultatele studiilor anterioare care au diferențiat între depresia majoră și cea minoră, inclusiv diferențele de funcție cognitivă și supresia cortizolului după administrarea dexametazonei , care au fost observate la pacienții cu depresie majoră, dar nu și depresie minoră. apatia este adesea observată la pacienții cu leziuni ale cortexului prefrontal și este, de asemenea, frecventă după leziunile focale ale structurilor specifice din ganglionii bazali, cum ar fi nucleul caudat, pallidul intern și nucleele talamice dorsale mediale ., Apatia este, prin urmare, una dintre sechelele clinice ale perturbării axei cortexului prefrontal-ganglioni bazali, care este unul dintre sistemele funcționale implicate în originea și controlul comportamentului intenționat auto-generat. Localizarea anatomică a disfuncției regionale asociate cu apatia și depresia pare să se suprapună considerabil. Depresia a fost raportată a fi mai frecventă atunci când leziunile focale sunt anterioare și stângi ., Levy și Dubois au propus ca mecanismele responsabile de apatie să poată fi împărțite în trei subtipuri de procesare perturbată: pierderea „emoțional-afectivă”, „cognitivă” și „autoactivare” a autoactivării psihice.

4.,/tr>

Category Class Main background disease Representative drug name Antidepressants SNRIs**
NaSSAs***
DNRIs****
Tetracyclic antidepressants
Tricyclic antidepressants Depression Fluvoxamine, Paroxetine
Sertraline
Milnacipran
Mirtazapine
Bupropion
Maprotiline
Amoxapine
Nortriptyline Dopamine stimulants Dopamine agonists Parkinson’s disease, depression (?,etrifonate
Tacrine Pyrrolidone-type nootropic agent Stroke, Alzheimer’s disease Nefiracetam Cerebral circulation and metabolism stimulants Ergot alkaloid Stroke Nicergoline Antiplatelet drugs Phosphodiesterase inhibitor Cilostazol *Selective serotonin reuptake inhibitors: there have been a few reports that SSRIs are not effective for apathy., ** Inhibitori ai recaptării serotoninei-noradrenalinei. *** Antidepresive serotoninergice noradrenergice și specifice. **** Inhibitori ai recaptării noradrenalinei-dopaminei.

Tabelul 2

medicamente posibile pentru apatie.având în vedere faptul că apatia este legată de funcția cognitivă și de perturbarea axei cortexului prefrontal-bazal, apatia poate fi considerată a semăna cu demența subcorticală și a fi tratabilă folosind agenți dopaminergici în sistemul nervos central., Un număr tot mai mare de rapoarte au documentat tratamentul apatiei cu o varietate de agenți psihoactivi. Diverse studii mici au indicat că psihostimulantele, dopaminergicele și inhibitorii de colinesterază ar putea fi benefice pentru acest sindrom. Cu toate acestea, nu există un consens actual cu privire la tratamentul pentru apatie, iar informațiile despre farmacoterapie pentru această afecțiune depind în principal de etiologia și boala de fond., De exemplu, agoniștii dopaminei par a fi promițători pentru ameliorarea apatiei la pacienții cu boala Parkinson, în timp ce antipsihoticele atipice utilizate în schizofrenie și inhibitorii de colinesterază au fost raportate a fi utile pentru tratarea apatiei în boala Alzheimer și alte demențe. Prin urmare, tratamentul apatiei trebuie selectat în funcție de etiologia sa. Pacienții depresivi cu apatie trebuie să primească antidepresive, care pot, de asemenea, să atenueze alte simptome. Cu toate acestea, a fost ridicată prudență cu privire la utilizarea ISRS pentru persoanele în vârstă deprimate, deoarece poate agrava apatia ., Deoarece disfuncția lobului frontal este considerată a fi una dintre cauzele apatiei, pacienții cu apatie primară pot răspunde la psihostimulante cum ar fi metilfenidatul sau dextroamfetamina. Au existat, de asemenea, rapoarte despre îmbunătățirea apatiei și a funcției cognitive după accident vascular cerebral prin tratamentul cu cilostazol . Ca metode nonfarmacologice, stimularea electroterapiei craniene pentru apatie după leziuni cerebrale traumatice și terapia de stimulare cognitivă pentru simptomele neuropsihiatrice în boala Alzheimer ar putea avea o anumită valoare, dar dovezile așteaptă studii viitoare., sindromul apatie este asociat cu multe boli, dar dacă medicamentele sunt aplicabile în acest spectru de boli de fond rămâne necunoscut. De exemplu, inhibitorii de colinesterază care sunt utilizați la pacienții cu boala Alzheimer ar fi eficienți pentru apatia asociată cu depresia majoră? Aceste probleme ar trebui examinate în studiile viitoare.