Tu sau un membru al familiei ar putea fi dezvoltat un cheag de sânge într-una din venele profunde în organism (de exemplu, tromboză venoasă profundă, sau TVP) sau a avut un cheag de sânge care a călătorit la plămâni (de exemplu, o embolie pulmonară, sau PE). Ca parte a asistenței medicale, este posibil ca medicul dumneavoastră să vă fi evaluat pentru afecțiuni care ar fi putut contribui la dezvoltarea unui cheag de sânge.,trombofilia este o afecțiune în care există o tendință crescută de a forma cheaguri de sânge. Poate fi ereditară și conferită de gene moștenite de la unul sau mai mulți părinți sau poate fi dobândită prin situații precum intervenții chirurgicale, cancer, sarcină sau anumite medicamente (de exemplu, unele produse contraceptive și de înlocuire a hormonilor menopauzei). Cele mai frecvente două afecțiuni ereditare de trombofilie sunt mutațiile genei factor V Leiden și protrombină 20210, ambele făcând obiectul paginilor anterioare ale pacienților cu Cardiologie.,1,2 Această pagină pacient Cardiologie va descrie deficiențe în anticoagulante naturale, proteina C, proteina S, și antitrombina care poate duce la trombofilie ereditară sau dobândită.
care sunt anticoagulantele naturale?
sângele curge prin vasele de sânge pentru a furniza oxigen și nutrienți tuturor țesuturilor organismului. Când un vas de sânge este rănit, un proces numit coagulare determină formarea de cheaguri de sânge care opresc sângerarea din vasul de sânge deteriorat., Odată ce începe coagularea, alte substanțe din sânge, anticoagulantele naturale, acționează ca frâne pentru a limita coagularea la zona specifică de deteriorare, evitând astfel formarea de cheaguri suficient de mari pentru a obstrucționa fluxul sanguin normal. Există un echilibru delicat la locul de muncă pentru a vă asigura că există suficientă—dar nu prea multă—capacitate de coagulare în sânge. Prea puțină capacitate de coagulare duce la probleme de sângerare, în timp ce prea multă capacitate de coagulare (trombofilie) poate duce la formarea cheagurilor de sânge., Starea acestui echilibru între sângerare și coagulare diferă de la o persoană la alta și multe lucruri pot supăra echilibrul (figura). Deoarece anticoagulantele naturale sunt necesare pentru a ajuta la oprirea procesului de coagulare, deficiențele uneia dintre aceste substanțe pot supăra acest echilibru și pot duce la trombofilie. Cele mai importante anticoagulante naturale sunt proteina C, proteina S și antitrombina (care se numea antitrombină III până când numele său a fost schimbat în antitrombină).
Figura., Echilibrul normal între coagulare și sângerare este întrerupt atunci când există o deficiență a unuia dintre anticoagulantele naturale. Există un echilibru fin între coagulare și sângerare în sânge. Substanțele care determină formarea cheagurilor de sânge normale (numite procoagulante) sunt atent echilibrate de anticoagulantele naturale (A), astfel încât să apară suficientă coagulare pentru a preveni sângerarea, dar nu atât încât să declanșeze un cheag de sânge mare care obstrucționează o venă și împiedică curgerea sângelui., Atunci când există o deficiență în unul dintre anticoagulantele naturale (B, săgeata descendentă), echilibrul este înclinat în direcția coagulării, astfel încât persoanele cu aceste deficiențe au o tendință crescută de a forma cheaguri de sânge anormale.
Ce Cauzează Deficiențe Naturale Anticoagulante?
nivelurile scăzute ale anticoagulantelor naturale sau ale anticoagulantelor naturale care nu funcționează corect pot fi moștenite sau pot apărea în timpul anumitor evenimente de viață., Genele, inclusiv cele pentru anticoagulante naturale, sunt moștenite de la părinți în 2 exemplare, 1 de la mama ta și 1 de la tatăl tău. Persoanele născute cu deficiențe ale unuia dintre anticoagulantele naturale moștenesc o genă anormală fie de la mama, fie de la tatăl lor. Rareori, oamenii pot moșteni gene anormale de la ambii părinți, dar acest lucru duce adesea la probleme severe de coagulare care sunt diagnosticate în copilărie., Persoanele care au moștenit niveluri normale ale anticoagulantelor naturale pot dezvolta totuși deficiențe în anumite situații, cum ar fi sarcina, boala hepatică, infecția severă sau alte boli, deficitul de vitamina K și anumite medicamente, de exemplu, estrogen, heparină și warfarină. În plus, un cheag de sânge recent poate reduce, de asemenea, nivelurile sanguine ale anticoagulantelor naturale.
cum se face diagnosticul?
testarea se realizează cu un test de sânge pentru a măsura nivelurile și activitatea anticoagulantelor naturale din sângele dumneavoastră., Testarea trebuie efectuată la cel puțin câteva săptămâni după un episod acut de coagulare și la cel puțin 3 până la 6 săptămâni după oprirea warfarinei sau heparinei. Testarea repetată trebuie făcută pentru a confirma rezultatele anormale, deoarece rezultatele fals pozitive sunt frecvente. De exemplu, pilulele contraceptive și sarcina cauzează adesea un nivel fals scăzut de proteine S.
care sunt implicațiile?
deficiențele moștenite ale coagulanților naturali sunt mai puțin frecvente. Deficitul de proteine C apare la ≈1 din fiecare 200 până la 500 de persoane, în timp ce deficitul de proteine S poate fi așteptat la ≈1 din fiecare 500 de persoane., Deficitul de antitrombină este cel mai puțin frecvent dintre cele 3 deficiențe, care apar în ≈1 din fiecare 2000 până la 5000 de persoane.
persoanele cu deficit ereditar de proteină C sau proteină s au un risc crescut de aproximativ 2 până la 11 ori pentru a dezvolta TVP sau EP în comparație cu cele fără deficiență. Aceasta se traduce aproximativ la un DVT sau PE care apare în ≈1 din fiecare 100 până la 500 de persoane cu una dintre aceste deficiențe anual., Deficitul de antitrombină este asociat cu un risc mai mare de a dezvolta TVP și EP și se estimează că până la 50% dintre persoanele cu deficit ereditar de antitrombină vor experimenta un cheag de sânge în timpul vieții.deficiențele anticoagulantelor naturale sunt asociate în primul rând cu un risc crescut de formare a cheagurilor de sânge în vene și par să joace un rol puțin sau deloc în dezvoltarea cheagurilor de sânge în artere, de exemplu, atac de cord și accident vascular cerebral., Cu toate acestea, un studiu recent sugerează că deficiențele proteinei C și proteinei S (dar nu antitrombinei) pot fi asociate cu un risc crescut de formare a cheagurilor de sânge arterial la persoanele cu vârsta sub 55 de ani.deși este asociat cu un risc crescut de formare a cheagurilor de sânge, este important să ne amintim că mulți (probabil cei mai mulți) oameni cu deficiențe ale anticoagulantelor naturale nu vor avea niciodată complicații din deficiență.
cum sunt tratate deficiențele anticoagulantelor naturale?,
dacă ați avut TVP sau EP, cel mai probabil ați fost tratat cu anticoagulante (diluanți sanguini). Warfarina este în prezent cel mai frecvent prescris anticoagulant pentru tratamentul pe termen lung după TVP sau PE, dar trebuie administrat inițial cu un anticoagulant injectabil suplimentar (de obicei heparină, heparină cu greutate moleculară mică sau un medicament similar) până când warfarina este pe deplin eficientă. Dacă aveți deficit de proteină C sau proteină S, nu trebuie să primiți niciodată warfarină fără a primi mai întâi un alt anticoagulant în același timp., Warfarina inhibă producția proprie a organismului de proteine C și proteine S. Prin urmare, tratamentul inițial cu warfarină în monoterapie la persoanele cu deficit de proteină C sau proteină S poate înrăutăți temporar coagularea sau poate precipita un nou cheag sau o erupție cutanată severă cunoscută sub numele de necroză cutanată. De obicei, este sigur să luați warfarină în monoterapie după 5 sau mai multe zile de tratament concomitent cu heparină, heparină cu greutate moleculară mică sau un medicament asociat, cum ar fi fondaparinux.,după un prim DVT sau PE, riscul de a dezvolta un al doilea cheag este probabil mai mare pentru persoanele cu deficiență a unuia dintre anticoagulantele naturale decât pentru cei fără această deficiență. Deși pe tot parcursul vieții tratament cu un anticoagulant nu este recomandat întotdeauna după o primă cheag de sânge, durata de tratamentul anticoagulant va depinde de tipul exact de anticoagulant natural deficit aveți, circumstanțele de cheag, și alți factori de risc ai putea avea. Prin urmare, durata tratamentului anticoagulant va trebui să fie luată în considerare cu atenție împreună cu medicul dumneavoastră.,dacă aveți o deficiență a unuia dintre anticoagulantele naturale, dar nu ați avut niciodată un cheag de sânge, atunci nu veți fi tratat în mod obișnuit cu un anticoagulant. Cu toate acestea, trebuie să vă concentrați asupra reducerii sau eliminării altor factori care pot crește riscul dumneavoastră de a dezvolta un cheag de sânge în viitor (Tabelul 1). În plus, este posibil să aveți nevoie de tratament temporar cu un anticoagulant în perioadele cu risc deosebit de ridicat, cum ar fi intervenția chirurgicală sau sarcina. Prin urmare, este foarte important să anunțați toți medicii dacă aveți o astfel de deficiență.
care sunt considerațiile speciale pentru femeile cu deficit de unul dintre anticoagulantele naturale?
deficiențele anticoagulantelor naturale necesită o atenție specială în perioadele de sarcină sau de utilizare a hormonilor (contraceptive orale sau terapie de substituție hormonală la menopauză). Utilizarea hormonilor este asociată cu un risc crescut de formare a cheagurilor de sânge în populația generală, dar riscul este și mai mare pentru femeile cu deficiențe anticoagulante naturale., Deși medicamentele care conțin estrogen par a fi asociate cu cel mai mare risc, contraceptivele numai cu progestin pot crește, de asemenea, riscul într-o oarecare măsură. Este important de menționat că contraceptivele numai cu progestin au o rată de eșec mai mare și, prin urmare, o rată mai mare de sarcină decât contraceptivele orale combinate care conțin atât estrogen, cât și progestin. În plus, contraceptivele numai cu progestin au un risc crescut de sângerare neregulată care poate determina unele femei să întrerupă medicamentul., Dispozitivul intrauterin care secretă levonorgestrel (Mirena) nu este asociat cu un risc crescut de apariție a cheagurilor de sânge și este adesea recomandat femeilor cu trombofilie sau cu antecedente de cheaguri de sânge. Deși dispozitivul intrauterin levonorgestrel prezintă, de asemenea, un risc de sângerare neregulată, rata de eșec din primul an prezintă un risc mult mai mic de sarcină decât alte metode contraceptive. Femeile ar trebui să revizuiască riscurile și beneficiile diferitelor opțiuni cu medicii lor înainte de a decide cu privire la utilizarea hormonilor.,în timpul sarcinii și în primele 4 până la 6 săptămâni după naștere, există un risc crescut de apariție a cheagurilor de sânge la toate femeile. Această rată este mai mare pentru cei cu decât pentru cei fără deficiență a unuia dintre anticoagulantele naturale. De asemenea, poate exista un risc crescut de avorturi precoce și târzii. Femeile cu deficiență de unul dintre anticoagulantele naturale care planifică o sarcină ar trebui să colaboreze îndeaproape cu medicul obstetrician, hematolog și/sau consultant expert în tromboză pentru a determina tratamentul adecvat în timpul și după sarcină.,
cine ar trebui testat pentru deficiențe ale anticoagulantelor naturale?
puteți lua în considerare testarea dacă dezvoltați un cheag de sânge și aveți un membru al familiei cu deficiență de unul dintre anticoagulantele naturale sau dacă aveți TVP inexplicabile sau recurente sau SPOFM fără antecedente familiale. Pot apărea alte situații în care testarea poate fi luată în considerare după discuția cu medicul dumneavoastră. Testarea rudelor sănătoase ale persoanelor cu deficiență anticoagulantă naturală este controversată și trebuie discutată cu atenție cu medicul dumneavoastră., Avantajele testării pot include creșterea gradului de conștientizare a factorilor de risc și a simptomelor cheagurilor de sânge. Dezavantajele includ posibile anxietate în ceea ce privește un diagnostic care nu poate produce niciodată simptome, lipsa de acoperire de asigurare pentru testarea necorespunzătoare și reținerea inutilă a anumitor medicamente, cum ar fi contraceptivele orale sau terapia de substituție hormonală.
cum minimizez riscul cauzat de deficientele anticoagulantelor naturale?,deși riscul genetic cauzat de deficiențele anticoagulante naturale nu poate fi modificat, indivizii pot face modificări ale stilului de viață pentru a reduce factorii de risc suplimentari. Un factor de risc major pentru formarea cheagurilor de sânge este obezitatea, de exemplu, care prezintă un risc mai puternic decât unele dintre trombofiliile ereditare. Sfaturile pentru reducerea riscului de TVP și EP sunt prezentate în tabelul 2.
concluzii
deficiențele anticoagulante naturale sunt rare și sunt fie moștenite la naștere, fie dobândite cândva în timpul vieții. Deficiențele anticoagulante naturale sunt una dintre numeroasele afecțiuni care pot crește riscul de a dezvolta un TVP sau PE (tabelul 1), dar multe persoane cu o astfel de deficiență nu vor dezvolta niciodată cheaguri de sânge. Deși riscurile moștenite nu pot fi modificate, multe lucruri pot fi făcute pentru a reduce riscul general al unui individ de a dezvolta cheaguri de sânge (Tabelul 2)., Un stil de viață sănătos al inimii este de o importanță capitală pentru minimizarea riscului de tromboză. Recunoașterea simptomelor TVP sau EP permite un tratament prompt pentru a minimiza riscul de efecte secundare de durată. În cele din urmă, este important să lucrați cu medicul dumneavoastră pentru a înțelege riscul individual, strategiile preventive și opțiunile terapeutice în caz de TVP sau EP.
resurse suplimentare
1. Heit J. trombofilie: Întrebări frecvente privind evaluarea și managementul de laborator. Hematologie Am Soc Hematol Program Educativ. 2007:127–135.,
2. Foy P, Moll S. trombofilia: 2009 actualizare. Curr Trata Opțiuni Cardiovasc Med. 2009;11: 114–128.
3. Middeldorp S, van Hylckama Vlieg A. Are trombofilie testarea ajuta în managementul clinic al pacienților? Br J Hematol. 2008;143:321–335.
4. Dalen JE. Ar trebui ca pacienții cu tromboembolism venos să fie examinați pentru trombofilie? Am J Med. 2008;121:458–463.
5. Alianța Națională A Cheagurilor De Sânge., Website of the nonprofit patient organization, NBCA. Available at: http://stoptheclot.org.
6. North American Thrombosis Forum. Website of the nonprofit organization, NATF. Available at: www.NATFonline.org.
Disclosures
None.
Footnotes
. E-mail org