de ce terapia empirică?

rezumat

De ce terapia empirică? Pentru că funcționează! Terapia antimicrobiană empirică este o abordare rezonabilă și pragmatică pentru a limita amenințarea amenințătoare a sepsisului Gram-negativ la pacienții cu cancer neutropenic febril. Tratamentul empiric al infecțiilor fungice oculte la pacienții cu neutropenie și febră persistentă, în ciuda acoperirii antimicrobiene inițiale cu spectru larg, este eficient, dar rolul tratamentului preventiv rămâne de stabilit.,

Introducere

s-a observat la începutul anilor 1960 că bacteriemia Gram-negativă la pacienții neutropenici (mai ales ca urmare a leucemiei acute, la acel moment) a avut o rată a mortalității extrem de ridicată, de ordinul a 90%.1 mai precis, s-a demonstrat că sepsisul datorat Pseudomonas aeruginosa sau Escherichia coli a fost letal în aproximativ jumătate din cazuri în 48 de ore de la administrarea primei culturi de sânge.,2,3 în plus, s-a demonstrat că infecția la pacienții neutropenici este asociată cu mai puține semne și simptome evidente de infecție și are ca rezultat mai frecvent bacteriemie.4 dificultatea documentării bacteriemiei la debutul febrei la pacienții neutropenici a dus la ideea administrării antibioticelor cu spectru larg de îndată ce febra s-a dezvoltat fără a aștepta dovezi clinice sau microbiologice suplimentare de infecție. Schimpff și colab.,5 pacienți tratați care s-au dovedit a avea infecție din cauza tijelor Gram-negative empiric cu carbenicilină plus gentamicină și au observat o rată de succes de 53%, ceea ce a fost o îmbunătățire semnificativă. În același timp, Klastersky și colab.6 au tratat cazuri similare cu sepsis Gram-negativ cu același regim și au observat, de asemenea, un răspuns favorabil în 67% din cazuri. Interesant este că ratele de răspuns în ambele studii au fost optime pentru infecțiile datorate P. aeruginosa, fiind de 14/21 (66%) și, respectiv, 9/14 (64%)., Aceasta poate reflecta activitatea antimicrobiană remarcabilă a combinației de carbenicilină și gentamicină asupra infecțiilor cauzate de P. aeruginosa, reflectând activitatea sinergică frecventă a acestor două antibiotice in vitro.6

importanța sinergismului antimicrobian pentru rezultatul infecțiilor la pacienții neutropenici a fost verificată în multe studii și a devenit justificarea majoră pentru terapia combinată a pacienților neutropenici febrili.7 mai recent, s-au furnizat dovezi pentru eficacitatea monoterapiei similare cu cea obținută prin terapia asociată.,8 motive pentru care observare sunt neclare și pot avea de a face cu îmbunătățirea intrinsecă efficacies de antibiotice, cum ar fi piperacilină/tazobactam, ceftazidim, cefepim sau carbapeneme, peste cele ale agenților folosite acum 20 de ani. De asemenea, este posibil ca practica noastră în gestionarea pacienților neutropenici febrili să se schimbe, astfel încât terapia empirică promptă și anterioară să devină normă. Chimioterapia citostatică mai eficientă care duce la o mai bună remisiune a bolii de bază și, probabil, utilizarea agenților care stimulează granulopoieza poate, de asemenea, să fi contribuit., Prin urmare, nevoia de combinații sinergice de antibiotice poate fi mai puțin importantă decât până acum. Aceasta este susținută de reducerea globală a ratei mortalității atribuite infecțiilor Gram-negative la pacienții neutropenici, care este în prezent <20%. Cu toate acestea,bacteriemia Gram-negativă este încă asociată cu o rată a mortalității de 40% în rândul unor grupuri de pacienți neutropenici febrili9, iar sinergismul antimicrobian poate fi în continuare important în aceste circumstanțe.,infecțiile cauzate de bacterii Gram-pozitive au devenit mai frecvente în ultimele două decenii și, în multe institute, reprezintă 50% din infecțiile definite microbiologic la pacienții neutropenici febrili. Cele mai multe sunt cauzate de Staphylococcus epidermidis și alte stafilococi coagulazo-negativi și apare întrebarea ar trebui să fie acoperite în mod empiric cu un glicopeptide, sau ar trebui să glicopeptidelor fi adăugate în mod empiric numai după febra persistă fără o explicație indică faptul că inițial regim nu a reușit?, Răspunsul la această întrebare este cu siguranță negativ, 10, 11 nu în ultimul rând pentru că infecțiile cauzate de stafilococi coagulazo-negativi sunt relativ indolente și majoritatea pot fi tratate cu succes atunci când sunt diagnosticate prin cultura sângelui. Streptococii viridani orali, în principal grupul Streptococcus mitis, sunt a doua cauză cea mai frecventă de bacteriemie la pacienții neutropenici., Infecțiile cauzate de aceste bacterii pot fi severe, în special în rândul copiilor, dar sunt acoperite în mod adecvat de antibiotice cu spectru larg folosit de obicei pentru terapia empirică, cum ar fi piperacilină/tazobactam, ceftazidim, cefepim, imipenem și meropenem.,

întrebarea dacă terapia empirică este necesar pentru non-bacteraemic infecții este greu de răspuns, deoarece o microbiologic definite infecție este demonstrat în <30% din cazurile tratate empiric pentru neutropenie febrilă și este dificil de prezis, și totuși marea majoritate a cazurilor răspunde cu promptitudine defervescence și ameliorare clinică, sugerând că oculte infecție bacteriană a fost prezent în cele mai multe cazuri.,12

febra persistentă la pacienții neutropenici, care nu răspund la terapia empirică inițială (sau la modificarea ulterioară a acesteia), este adesea asociată cu infecții fungice oculte; de fapt, incidența infecției fungice, în aceste condiții, ar putea fi în intervalul de 30%.13 terapia empirică cu amfotericină B lipozomală, voriconazol sau caspofungină este asociată cu o rată de eșec documentată microbiologic de 7%, adică, infecție fungică demonstrată în ciuda terapiei antifungice empirice; acest lucru sugerează că ∼75% din infecțiile fungice oculte, asociate cu febră persistentă și neutropenie, ar fi putut fi eradicate cu succes.14 aceste rezultate favorabile și dificultatea recunoscută de a obține un diagnostic prompt de infecție fungică la pacienții neutropenici au condus la o largă acceptare a terapiei antifungice empirice., Cu toate acestea, această practică determină în mod necesar overtreatment cu scump și/sau potențial toxice medicamente la mulți pacienți, și prin urmare, a fost propus ca persistent la pacienții cu neutropenie febrilă ar trebui să fie tratate cu agenți antifungici în prezența de caracteristici clinice, altele decât doar febra, care sunt puternic sugestive de infecție fungică. Aceasta este așa-numita abordare preventivă.,15 până în prezent nu există dovezi clare că terapia antifungică preventivă este la fel de sigură ca abordarea empirică și, de fapt, singurul studiu controlat disponibil pare să indice în cealaltă direcție.Deși terapia empirică antimicrobiană sau antifungică nu a fost niciodată testată într-un studiu controlat cu placebo (și este posibil ca acest lucru să nu se întâmple), există dovezi clare că aceste practici salvează vieți pentru o proporție substanțială de pacienți neutropenici febrili., Dacă utilizarea terapiei empirice ar putea fi redusă prin profilaxie adecvată la pacienții susceptibili de a prezenta neutropenie febrilă este o problemă pertinentă, deși controversată, care ar putea necesita un studiu clinic bine conceput. Deși medicale empirismul este, prin definiție, o negare a medicinii bazate pe dovezi, ar putea fi singura modalitate de a atenua complicații și mortalitate la pacienții cu neutropenie febrilă, până când arsenalul de diagnostic devine mai exacte și în timp util sau dacă neutropenie febrilă poate fi în condiții de siguranță a împiedicat.

Declarații de transparență

nici unul de declarat.,