Când o sarcină eșuează devreme

de la început, sarcina prezintă un risc semnificativ pentru sănătatea femeii, iar diferențierea gestației normale de cea anormală poate fi o provocare pentru un medic. Timpul de la un test pozitiv de sarcină în urină (UPT) până la o sarcină viabilă confirmată poate fi de câteva săptămâni, timp în care pot apărea crampe, pete și lipsa semnelor de sarcină timpurie, toate acestea putând duce la anxietate pentru un pacient.scopul major pentru clinician este de a confirma localizarea și viabilitatea sarcinii., Diagnosticarea unei sarcini normale intrauterine, anormale intrauterine sau localizate anormal poate fi complicată și este integrală pentru gestionarea sarcinii. Anumite afecțiuni (de exemplu, sarcina ectopică, sarcina molară) nu numai că nu pot duce la o naștere vie, dar pot impune și morbiditate și mortalitate maternă semnificativă, cu excepția cazului în care sunt tratate prompt. Termenul pierdere sau eșec precoce al sarcinii (EPF) se referă la o sarcină neviabilă, intrauterină, fie cu un sac gestațional gol, fie cu un sac gestațional care conține un embrion sau un făt fără activitate cardiacă în primele 12 6/7 săptămâni de gestație.,1 în același timp, asumarea prematură a neviabilității unei sarcini poate duce la supra-diagnosticarea EPF și la măsuri de tratament ireversibile în cazurile de sarcini foarte timpurii, dar potențial viabile. Acest lucru poate fi dăunător atunci când se dorește sarcina. Deoarece diagnosticarea falsă a unei sarcini ca nereușită are consecințe potențial mai dăunătoare decât întârzierea în diagnosticarea unei sarcini eșuate, obiectivul specific al criteriilor pentru diagnosticarea neviabilității este de 100%.,2 formularea acestui obiectiv în contextul mai multor studii multicentrice de mari dimensiuni a necesitat provocarea reducerilor și a termenelor de diagnosticare anterioare. Consecința a fost o modificare recentă a orientărilor pentru diagnosticarea EPF, care, pe de o parte, a făcut criteriile mai strict conturate și, pe de altă parte, a permis un timp de așteptare mai lung înainte de a face determinarea finală a neviabilității.,3,4 aici revizuim orientările actuale și literatura disponibilă privind diagnosticul precoce al sarcinii (până la 12 săptămâni de gestație 6/7), localizarea și identificarea viabilității, precum și opțiunile de management și consiliere.în cele mai multe cazuri, diagnosticul de sarcină se face cu un test de sarcină pozitiv (folosind urină sau sânge) la femeile de vârstă reproductivă., Acest lucru poate fi făcut atunci când o femeie este anticipând o sarcină sau de a se dezvolta normal sarcinii-simptome legate de (cum ar fi amenoreea, greață și vărsături, și sensibilitate de sân) sau anormale timpul sarcinii-simptome asociate (sângerări vaginale neobișnuite, spate sau dureri abdominale mai mici) sau chiar semne clinice de instabilitate (pune viața în pericol sângerări vaginale, sincopă, etc.).testul de sarcină în utilizarea curentă se bazează pe detectarea gonadotropinei corionice umane (hCG) în urina sau sângele unei femei., hCG este un hormon glicoproteic 237 aminoacid produs în mare parte de celulele sincitiotrofoblastice și compus din subunități alfa și beta. Funcția sa principală este de a stimula producția de progesteron de către corpul luteal până la aproximativ 14 săptămâni de gestație. În sarcina normală Singleton hCG începe să crească cât mai devreme de 6-12 zile după ovulație și atinge apogeul de 100.000 la ~10 săptămâni de gestație, după care scade încet la un platou de 20.000 mIU/mL în mijlocul celui de-al doilea trimestru, unde rămâne până la naștere.,5,6

deși beta hCG este forma predominantă de hCG în urina femeilor însărcinate, testele de sarcină la domiciliu sunt concepute pentru a detecta atât hCG cât și beta hCG. Sensibilitatea testelor over-the-counter variază foarte mult între mărci și variază de la 0, 4 la 6, 3 UI/L (în ciuda sensibilității revendicate de producător de 25 UI/L).8

majoritatea testelor serice sunt acum concepute pentru a măsura hCG și hCG-beta în mod egal. Sensibilitățile testelor cantitative actuale de sarcină sunt de ~25 UI/L și 1 UI/l pentru testele enzimatice și, respectiv, pentru testele fluoroimunologice., Limita superioară a intervalului de referință este de ~3 UI/L la femeile care nu sunt gravide <50 de ani și ~5.4 UI/L la femei >50 de ani.9

evaluarea cu ultrasunete a sarcinii timpurii

utilizarea ultrasunetelor (U / S) în obstetrică și ginecologie datează din 1958 când Donald et al. a publicat experiența lor privind identificarea maselor abdominale folosind U / S în Lancet.,10 de atunci, evaluarea U/S a devenit aproape universală în țările dezvoltate ca parte a îngrijirii prenatale de rutină și este utilizată pentru a diagnostica sarcina, pentru a stabili locația și viabilitatea acesteia și pentru a evalua anatomia și creșterea fetală și poziția placentară. Ecografia a devenit o modalitate preferată pentru evaluarea viabilității sarcinii din 1987, când abordarea transvaginală în acest scop a devenit disponibilă pe scară largă.11,12 de atunci au fost sugerate criterii pentru o sarcină neviabilă.o sarcină este numită viabilă dacă are potențialul de a avea ca rezultat un nou născut viu.,2,12 cele două criterii majore care trebuie îndeplinite pentru ca o sarcină să fie viabilă sunt o locație normală în uter și un făt potențial viabil.identificarea la timp a localizării normale a sarcinii în uter este crucială. Diagnosticul sarcinii intrauterine se face cel mai frecvent cu U/S, pe baza identificării unui sac gestațional intrauterin situat spre fundus cu cel puțin sac de gălbenuș sau pol fetal cu sau fără bătăi de inimă (Figura 1).,constatările sacului gestațional, dar fără sac de gălbenuș sau pol fetal, în mod tradițional, nu au fost considerate exclusiv de sarcină localizată anormal, datorită posibilității ca sacul vizualizat să fie un pseudosac în asociere cu o sarcină ectopică. Această paradigmă și, prin urmare, termenul pseudosac în sine, au fost recent contestate din cauza predominanței ocaziilor în care o colectare rotundă de lichid în uter împreună cu un test de sarcină pozitiv au indicat o sarcină intrauterină.,13,14

viabilitate

criteriile de viabilitate pot varia la vârste gestaționale diferite. Într-o sarcină singleton viabilă, corelația dintre sarcina datare, nivelul hCG, și constatările U/S a fost descrisă, deși există o anumită variabilitate în etapele. Embrionul este de așteptat să crească cu cel puțin 0, 2 mm/zi, iar sacul gestațional cu cel puțin 1 mm/zi.15

în multe cazuri, un singur punct de măsurare hCG nu este diagnostic de viabilitate de sarcină, sau locația sa; mai degrabă hCG tendință este mult mai util în distingerea celor., Cu o normală intrauterină sarcinii hCG este de așteptat să crească cu cel puțin 53% pe o perioadă de 48 de ore, și o abatere de la această tendință poate indica o neviabile intrauterine sau anormal situat sarcinii. Foarte important, observarea unei creșteri normale nu exclude neapărat posibilitatea unei sarcini anormale intrauterine sau anormale.18 odată ce un IUP viabil este confirmat, hCG nu trebuie să fie trended în continuare., Pentru a descrie corelația dintre nivelul hCG și constatările U/s, a apărut termenul „zonă discriminatorie” (tabel) și este utilizat pentru a determina valoarea hCG peste care un sac gestațional intrauterin este observat în mod constant pe U / S la sarcini normale.13 Zona discriminatorie este specifică instituției și variază de obicei între 1500 și 3500 mUI/mL. Cu toate acestea, trebuie acordată atenție personalizării utilizării zonei discriminatorii, deoarece există anumite scenarii clinice care au ca rezultat abaterea curbei hCG și a rezultatelor U/S de la modelul așteptat., Un exemplu este gestațiile timpurii de ordin multiplu, care nu pot avea neapărat aceeași asociere între nivelul hCG și constatările U/S și nivelul hCG discriminatoriu mai mare (~3000 mIU/mL).termenul „pierdere timpurie a sarcinii” sau EPF se referă la o sarcină neviabilă, intrauterină, fie cu un sac gestațional care este gol, fie conține un embrion sau un făt fără activitate cardiacă în primele 12 6/7 săptămâni de gestație. EPF apare la 15% din toate sarcinile recunoscute clinic și cel mai frecvent rezultă dintr-o anomalie cromozomială spontană a embrionului., În funcție de prezentarea clinică și constatările U/S, EPF poate fi împărțit în mai multe categorii.sarcina Anembrionică, cunoscută și sub denumirea de ovul stricat: acest EPF nu se caracterizează prin dezvoltarea embrionului odată ce un sac gestațional atinge 25 mm (figura 3a).