Un alergice anterioare-ca reacție la intravasculară iodate de contrast este cel mai important factor de risc pentru o recurente reacție la viitor administrare de contrast. Până la 35% dintre pacienți vor prezenta o recurență dacă nu se administrează profilaxie cu premedicație. Important, pacienții cu o ușoară indicele de reacție au un risc foarte scăzut (< 1%) de a dezvolta o moderată sau severă reacție în viitor (2).,utilizarea premedicației pentru a preveni reacțiile alergice recurente la contrastul iodat intravascular rămâne controversată. Un studiu randomizat, controlat, a arătat că premedicația a scăzut rata reacțiilor de tip alergic la pacienții cu risc mediu (cu sau fără antecedente de reacții de tip alergic) expuși la contrast mai vechi cu osmolar ridicat iodat (3)., Acest studiu nu este direct aplicabil practicii moderne, deoarece mediul de contrast (contrast osmolar ridicat) nu mai este utilizat clinic și deoarece pacienții studiați au inclus mai degrabă toți pacienții decât pacienții cu antecedente de reacție alergică anterioară care sunt vizați pentru premedicație în practica modernă., Un al doilea studiu randomizat controlat, de dimensiuni mai mici, a investigat prevenirea reacțiilor de tip alergic la pacienții expuși la contrast modern cu iod osmolar scăzut, însă acest studiu a înrolat din nou pacienți cu risc mediu, mai degrabă decât numai pacienți cu antecedente de reacții alergice de tip anterior (4). Acest studiu a arătat că, la pacienții cu risc mediu, profilaxia premedicației a scăzut rata globală a reacțiilor de tip alergic (4,7% față de 1,7%) și a reacțiilor ușoare (1,9% față de 0,2%), dar nu a prezentat reduceri semnificative statistic ale reacțiilor moderate sau severe., Rămâne o întrebare deschisă dacă acest studiu nu a reușit să arate o reducere a reacțiilor moderate sau severe, deoarece profilaxia premedicației nu este eficientă în această privință sau dacă studiul a fost insuficient pentru a surprinde o diferență în aceste evenimente mai puțin frecvente. În cele din urmă, este important de reținut că cel puțin 2% dintre pacienții cu antecedente de reacții alergice vor prezenta în continuare o reacție recurentă („reacție revoluționară”), în ciuda faptului că au primit profilaxie cu premedicație. În cele mai multe cazuri, severitatea reacției de descoperire va fi similară cu cea a reacției index.,Departamentul de radiologie al UCSF utilizează o abordare practică, dar conservatoare, pentru gestionarea pacienților cu antecedente de reacție alergică la contrastul intravascular iodat, stratificat în funcție de severitatea reacției anterioare.la pacienții cu antecedente de reacții ușoare (urticarie/mâncărime limitate, edem cutanat limitat, gât limitat, congestie nazală sau strănut/conjunctivită / rinoree), nu se recomandă profilaxia premedicației sau premedicația constând doar dintr-un antihistaminic înainte de studiul imagistic planificat (protocolul de mai jos)., Această recomandare se bazează pe următorul raționament: 1) ușoare reacții de tip alergic, nu necesita de obicei tratament medical, 2) pacienții cu o ușoară alergice-reacții de tip au un risc foarte scăzut (< 1%) de a dezvolta moderate sau severe reacții în viitor, 3) eficiența de corticosteroizi profilaxie pentru prevenirea acestui tip de reacție este incert., De fapt, într-un studiu retrospectiv, pacienții cu antecedente de reacții de contrast ușoare de tip alergic au avut rate mai mici de reacții de descoperire atunci când au primit un antihistaminic în monoterapie, spre deosebire de un corticosteroid în monoterapie sau de un corticosteroid și antihistaminic (2).,la pacienții cu antecedente de reacții alergice moderate sau severe anterioare la contrastul iodat sau la pacienții la care nu se cunoaște severitatea unei reacții alergice anterioare de contrast de tip iodat, trebuie luată în considerare profilaxia premedicației orale cu un corticosteroid și un antihistaminic începând cu 12 ore înainte de administrarea preconizată a contrastului, așa cum este prezentat mai jos., La pacienții la care trebuie obținută o imagistică mai rapidă, protocolul de premedicație accelerată prezentat mai jos a arătat non-inferioritate față de un protocol mai tradițional mai lung într-o serie retrospectivă recentă de instituții unice (5). Din mai multe motive, este de preferat ca medicii de trimitere să prescrie regimul de premedicație, deși alte aranjamente pot fi posibile în funcție de circumstanțele individuale.,®) 50 mg IV administrat cu 1 oră înainte de studiu de imagistica
de Pediatrie ( > 50 kg)
- Premedicație cu corticosteroizi sau antihistaminice:
Metilprednisolon (Solu-Medrol®) 1 mg/kg (până la 32 mg) IV 5 ore și 1 oră înainte de studiu de imagistica ***
ȘI - Difenhidramina (Benadryl®) 1 mg/kg (până la 50 mg) IV 1 oră înainte de studiu de imagistica
Pacienții cu antecedente de înainte reacție severă va fi fotografiat la o instituție unde accesul rapid la un nivel superior de îngrijire este disponibil (Moffitt-Lung Spital, Spitalul Mount Zion, Mission Bay Spital).,
* Cetirizina este un antagonist selectiv al receptorului histaminic H1. Utilizarea cetirizinei (Zyrtec®) în locul difenhidraminei antihistaminice recomandate anterior (Benadryl®) este preferată la adulți datorită efectelor secundare asociate cu difenhidramina (somnolență). Înlocuirea difenhidraminei (50 mg PO sau IV cu 1 oră înainte de studiul imagistic) cu cetirizină este acceptabilă în situațiile în care un pacient sau un clinician de referință are o preferință puternică pentru acest antihistaminic.
**Cetirizina (Zyrtec®) este un antagonist selectiv al receptorului histaminic H1., Protocoalele anterioare pentru premedicație la pacienții pediatrici cu antecedente de reacții de tip alergic la contrastul iodat au recomandat utilizarea difenhidraminei (Benadryl®) în loc de cetirizină. Avantajul cetirizinei este că nu este asociat cu efectul secundar al somnolenței care însoțește utilizarea difenhidraminei (Benadryl®). Pentru familiile sau furnizorii de trimitere care au o preferință pentru utilizarea difenhidraminei (Benadryl®), dozarea pediatrică este următoarea: difenhidramina 1 mg/kg pe cale orală cu 1 oră înainte de studiul imagistic.,
***Înainte de UCB recomandări pentru corticosteroizi profilaxie recomandată utilizarea FIE metilprednisolon (Solu-Medrol®) SAU prednison să fie dat 12 și 2 ore înainte de studii de imagistica. Am simplificat această recomandare pentru a include numai metilprednisolon pentru două motive: 1) Pentru a simplifica recomandat premedicație protocol de numai, inclusiv un medicament, și 2) relevante randomizat de control de proces utilizează prednison făcut-o cu dozare la 13, 7, și 1 de ore înainte de administrare de contrast (nu 12 și 2 ore ca pe prealabile și actuale UCB protocoale)., În situațiile în care un pacient sau un clinician de referință preferă puternic să utilizeze prednison în loc de metilprednisolon pentru profilaxia corticosteroizilor, acest lucru ar trebui administrat în mod ideal sub formă de prednison 50 mg oral 13, 7 și 1 oră înainte de studiul imagistic.
puncte cheie
- reacția anterioară de tip alergic la contrastul intravascular iodat este cel mai mare factor de risc pentru reacția ulterioară, până la 35% dintre pacienți prezentând reacții recurente în absența profilaxiei premedicației.,
- pacienții cu o reacție cu indice de severitate ușoară prezintă un risc foarte scăzut de a dezvolta o reacție viitoare moderată sau severă.
- regimurile de profilaxie a premedicației utilizate astăzi se bazează pe extrapolări din studii efectuate la diferite populații de pacienți și sprijin slab pentru utilizarea lor cu material de contrast modern cu osmolar scăzut iodat.
- la pacienții cu antecedente de reacții alergice de tip alergic de severitate ușoară, nu trebuie luată în considerare administrarea premedicației sau a unui antihistaminic în monoterapie, așa cum s-a subliniat mai sus.,
- la pacienții cu antecedente de reacții alergice moderate sau severe în antecedente, trebuie avută în vedere premedicația orală cu un corticosteroid și un antihistaminic începând cu 12 ore înainte de administrarea contrastului (așa cum s-a subliniat mai sus). Trebuie avută în vedere o schemă de premedicație accelerată (prezentată, de asemenea, mai sus) care începe cu 5 ore înainte de administrarea contrastului la pacienții la care din motive clinice este necesară o imagistică anterioară.
- reacțiile”Breakthrough” apar la cel puțin 2% dintre pacienții cu antecedente de reacții alergice de tip anterior, cărora li se administrează profilaxie cu premedicație., Pacienții cu antecedente de reacții severe anterioare vor fi fotografiați într-o unitate cu acces rapid la un nivel mai ridicat de îngrijire (Moffitt-Long Hospital, Mt. Spitalul Zion, Spitalul Mission Bay).
- ACR Manual pe medii de Contrast versiunea 10.3, 2017: 6-15, 24-30. Colegiul American de radiologie
- Park S, Kang D, Sohn K și colab. Reacții ușoare imediate la CT cu medii de contrast iodate: strategia de readministrare a contrastului fără corticosteroizi. Radiologie. 2018 Mai 16
- Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM și colab., Pretratamentul cu corticosteroizi pentru a atenua reacțiile la Materialul de contrast intravenos. N Engl J Med 1987; 317: 845-9.
- Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM și colab. Pretratamentul cu corticosteroizi pentru a preveni reacțiile adverse la mediile de contrast neionice. AJR Am J Roentgenol 1994; 162: 523-6.
- Kolbe AB, Hartman RP, Hoskin TL și colab. Premedicația pacienților pentru reacția urticariană anterioară la mediul de contrast iodat. Abdom Imaging. 2014;39:432-7.
- Davenport MS, Cohan RH. Dovezile pentru și împotriva profilaxiei cu corticosteroizi la pacienții cu risc. Radiol Clin N Am., 2017;55:413-21.