Cryptosporidium (Română)

prezentare generală: Ce trebuie să știe fiecare clinician

Cryptosporidium spp. – parazit protozoar intracelular.două specii sunt responsabile pentru majoritatea infecțiilor umane: Cryptosporidium hominis, care infectează în primul rând oamenii; și Cryptosporidium parvum, care infectează oamenii și animalele, cum ar fi bovinele. Distincția speciilor dintre C. hominis și C. parvum este destul de recentă și, de câțiva ani, ambii paraziți au fost denumiți C. parvum (genotipurile 1 și 2). S-a raportat, de asemenea, că alte specii cauzează boala la om, inclusiv C. felis, C., meleagridis, C. canis și C. muris.

care este cel mai bun tratament?

tratamentul criptosporidiozei la pacienții imunocompetenți

• la majoritatea pacienților imunocompetenți, criptosporidioza este auto-limitată și, în multe cazuri, nu este necesar un tratament farmacologic.când se ia o decizie de tratare, nitazoxanida, un derivat de nitrotiazolil-salicilamidă, este tratamentul de alegere pentru criptosporidioză la adulți și copii imunocompetenți.,evenimentele Adverse asociate cu nitazoxanida sunt limitate și de obicei ușoare și nu au fost raportate interacțiuni medicamentoase importante.

• În două studii randomizate de control (Scr), un curs de 3 zile de nitazoxanide administrat la HIV-seronegativi adulți și copii cu criptosporidioza a fost demonstrat de a duce la rate mai mari de diaree rezoluție și oocyst-gratuit scaune, comparativ cu placebo.

• Într-un alt RCT, un curs de 3 zile de nitaxozanide a fost demonstrat de a reduce durata de atât de diaree și de C. parvum oocyst vărsare printre HIV-seronegativi copii.,

• Curent-NE ghidurile de tratament recomanda ca prima linie de tratament în non-infectate cu HIV adulți și copii de peste 12 ani: nitazoxanide 500 mg PO bid x 3d; la copii de 1-3 ani, 100 mg PO bid x 3d; și la copii 4-11 ani, 200 mg PO bid x 3d.

• Nitazoxanide este singurul aprobat de FDA agent pentru tratamentul de criptosporidioză.,

tratamentul criptosporidiozei la pacienții imunocompromiși

• tratamentul criptosporidiozei la pacienții imunocompromiși rămâne controversat din cauza dovezilor limitate pentru opțiuni eficiente de tratament.

• În stabilirea imunosupresia severă infectați cu HIV, persoane fizice, utilizarea tratamentului antiretroviral combinat (tarc) cu imun restaurarea la o CD4+ count mai mare decât 100cells/µL duce la soluționarea clinice criptosporidioza și este pilonul de tratament.,acolo unde este posibil, cART ar trebui să includă un inhibitor de protează potențat, deoarece aceste medicamente pot avea activitate anti-criptosporidică și pot fi sinergice în combinație cu nitazoxanidă.

agenți alternativi

• principalul agent alternativ este paromomicina, un aminoglicozid oral Care este slab absorbit de epiteliul intestinal și s-a sugerat să aibă o activitate modestă împotriva criptosporidiului în câteva studii clinice mici și în mare parte necontrolate.,o combinație de paromomicină și azitromicină, în combinație cu cART eficient, poate fi, de asemenea, încercată să scadă diareea în criptosporidioza cronică.

care sunt manifestările clinice ale infecției cu acest organism?

simptomele cheie ale bolii

infecția cu Cryptosporidium spp. poate duce la o gamă largă de manifestări, de la infecții asimptomatice la boli severe, care pun viața în pericol. Manifestările pot fi semnificativ diferite la persoanele imunocompromise și imunocompetente.,infecția asimptomatică poate apărea la pacienții imunocompetenți și imunodeficienți.până la 30% din infecțiile din copilărie au fost raportate asimptomatice.rata infecției asimptomatice la pacienții HIV pozitivi este raportată la 1-5%, dar poate fi mai mare la pacienții cu C. hominis comparativ cu pacienții cu C. parvum (14 față de 2% într-un studiu mic).,

criptosporidioza gastrointestinală simptomatică

• durata și severitatea simptomelor clinice depind în mare măsură de statutul imunitar al persoanei infectate.perioada de incubație este dependentă de doză, dar este în general de 3-12 zile.la persoanele imunocompetente, simptomele sunt de obicei auto-limitate și durează aproximativ 5-14 zile.

• pacienții imunocompromiși prezintă frecvent boli cronice sau netratabile., La acești indivizi, în special la pacienții cu HIV/SIDA cu număr de CD4 mai mic de 100/ mm3, criptosporidioza poate prezenta diaree cronică sau boală severă, care pune viața în pericol, ducând la risipă, malabsorbție a medicamentelor antiretrovirale și speranță de viață redusă.boala severă a fost, de asemenea, raportată la pacienții cu transplant de măduvă osoasă și de organe solide.cea mai frecventă caracteristică clinică este diareea apoasă însoțită de crampe abdominale (observată la 96% dintre pacienții care se prezintă pentru consultație).,alte caracteristici includ: vărsături, febră ușoară, deshidratare, pierderea poftei de mâncare, dureri abdominale.ocazional, pacienții se pot plânge, de asemenea, de mialgie, slăbiciune, stare generală de rău, cefalee și anorexie.boala Extra-intestinală

  • implicarea tractului biliar este frecvent observată la pacienții cu SIDA și poate duce la colecistită acalculoasă, colangită sclerozantă, hepatită și pancreatită. Acești pacienți pot prezenta dureri în hipocondrul drept, greață, vărsături și febră și pot avea diaree simultană.,implicarea tractului respirator a fost descrisă, dar nu este clar dacă organismul este un adevărat agent patogen sau doar colonizează tractul respirator. Simptomele raportate includ tuse, dificultăți de respirație, respirație șuierătoare și răgușeală.,diaree apoasă (volumele scaunelor pot varia de la 1-25 litri / zi)

  • deshidratare

  • durere/sensibilitate medie epigastrică sau RUQ (implicarea tractului biliar)

  icter (în implicarea tractului biliar)

alte boli imită manifestările sale?,s, care poate mima acest parazitare boli includ:

• Giardioza (Giardia lamblia infecție)

• Izosporiaza (Isospora belli infecție)

• Cyclosporiasis (Crohn cayetanensis infecție)

• Amoebiază (Entamoeba histolytica infecție)

• Dientamoeba fragilis infecție sindromul de colon Iritabil boli inflamatorii intestinale

• Blastocystis hominis (rol patogen este încă destul de controversată)

• boala Celiacă

Ce studiile de laborator ar trebui să comanzi și ce ar trebui să te aștepți să găsești?,

rezultate în concordanță cu diagnosticul

• panoul metabolic este de obicei normal, cu excepția cazurilor severe în care pot exista valori crescute ale azotului ureic din sânge (BUN) și reduceri ale bicarbonatului seric.

• pot exista anomalii ușoare ale enzimelor hepatice, în special dacă există o implicare biliară (în principal imagine obstructivă).rezultatele care confirmă diagnosticul diagnosticul se poate face prin identificarea microscopică a oochisturilor în scaun sau țesut., Oochisturile Cryptosporidium sunt mai mici (4-5µm în diametru) decât etapele fecale ale majorității celorlalți paraziți. Proba de scaun:

  • Oochisturile pot fi identificate prin microscopia scaunului (cu sau fără concentrația scaunului). Petele modificate cu acid rapid sunt de obicei utilizate, deși organismele pot fi văzute și folosind colorare hematoxilină și eozină (H&e), Giemsa sau colorare verde malachit.,printre cei cu diaree profuză, un singur specimen de scaun este de obicei suficient pentru diagnostic; cu toate acestea, sensibilitatea unui singur specimen poate fi insuficientă, astfel încât mai multe probe trebuie testate înainte de a se raporta o interpretare negativă a diagnosticului.probele de fecale pot fi depuse în stare proaspătă, conservate în formalină sau suspendate în mediu de depozitare. Oochisturile din specimenele de scaun rămân infecțioase pentru perioade lungi de timp; prin urmare, specimenele de scaun trebuie păstrate în formalină pentru a face oochitele neviabile.,probele fecale nu au de obicei leucocite și eritrocite.

  • H&E colorare, stadii de dezvoltare cryptosporidium apar ca mici, sferice, bazofile organisme, 2-5µm în dimensiune, fie singur sau în grupuri la nivelul marginii în perie a mucoasei intestinale.deoarece infecția poate fi neuniformă, probele de biopsie pot fi mai puțin sensibile decât examinarea scaunului.Oochisturile Cryptosporidium pot fi, de asemenea, identificate în secțiunile de țesut încorporate în parafină folosind tehnici indirecte de anticorpi imunofluorescenți (IFA).,testarea reacției în lanț a polimerazei (PCR) are avantajul de a putea diferenția între genotipurile Cryptosporidium, dar este disponibilă numai în laboratoare de cercetare specializate.

  • o metodă PCR – enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa), disponibilă în comerț, permite, de asemenea, detectarea și genotiparea criptosporidiului în probe biologice și, comparativ cu microscopia, s-a demonstrat că are o sensibilitate și specificitate de 97 și, respectiv, 100%.,deși sunt disponibile teste serologice care utilizează IFA sau ELISA pentru detectarea anticorpilor specifici Criptosporidiului, acestea sunt utilizate în general doar ca instrument epidemiologic, deoarece persistența anticorpilor limitează utilitatea lor în diagnosticul infecției acute.biopsia intestinală mică poate demonstra enterita criptosporidială. Organismul apare bazofil cu colorarea H&E și apare singur sau în grupuri în diferite stadii de dezvoltare pe marginea periei suprafețelor epiteliale ale mucoasei.,microscopia electronică de transmisie dezvăluie forme distincte ale ciclului de viață, fiecare într-un vacuol parazitofor limitat la regiunea microvilă a celulei gazdă.

  ce studii imagistice vor fi utile în efectuarea sau excluderea diagnosticului de cryptosporidium?

  • studiile imagistice nu sunt utile în criptosporidioză, dar pot fi utile în stabilirea altor diagnostice.ce complicații pot fi asociate cu această infecție parazitară și există tratamente suplimentare care pot ajuta la atenuarea acestor complicații?,deși intestinul subțire este cel mai frecvent afectat, la pacienții cu imunitate compromisă poate fi afectat întregul tract gastrointestinal, inclusiv canalul pancreatic și vezica biliară. Acest lucru poate duce la pancreatită, colangită sclerozantă și, rareori, ciroză biliară ulterioară.pacienții cu HIV / SIDA cu număr de CD4 mai mic de 200 / mm3 și pacienții cu deficiențe primare de celule T, cum ar fi imunodeficiența combinată severă și deficiența de ligand CD40 (sindromul hiper IgM), prezintă un risc mai mare de infecție pancreato-biliară.,infecțiile tractului pulmonar au fost, de asemenea, raportate, în general, ca o complicație rară, în stadiu avansat, a infecției intestinale cronice la persoanele cu HIV/SIDA.

  • foarte Rar, în HIV avansată, criptosporidioza este asociat cu orice cystoides intestinalis în care chisturi care conțin gaze apar în peretele intestinal și se poate rupe, ceea ce duce la pneumoretroperitoneum și pneumomediastin.la copiii subnutriți din țările în curs de dezvoltare, criptosporidioza poate avea efecte negative pe termen lung asupra creșterii, creșterii în greutate și dezvoltării fizice și cognitive., Malnutriția este atât un factor care contribuie la, cât și un rezultat al Cryptosporidium spp. infecție.

  care este ciclul de viață al parazitului și cum explică ciclul de viață infecția la om?

  ciclul de viață al parazitului

  • Oochisturile sporulate (care conțin patru sporozoiți) sunt stadiul infecțios al Cryptosporidium spp și pot fi excretate de oameni sau animale în mediu.Oochisturile sunt infecțioase la excreție, permițând astfel transmiterea directă și imediată fecal-orală. Oochisturile pot supraviețui perioade îndelungate în sol umed.,doza infecțioasă depinde de tulpina infectantă, cu doar zece oochiste suficiente pentru a provoca infecția.oochisturile sporulate sunt ingerate de gazdă și sunt supuse excistării în tractul gastro-intestinal.sporozoiții sunt eliberați în lumenul intestinal și invadează celulele epiteliale, în special în ileonul terminal.,

  • parazitii apoi se supună replicare prin asexuată (schizogonie sau merogony) și apoi cicluri sexuale (gametogony) în termen de o parasitophorus vacuate situat într-intestinale (și, eventual, respiratorii) celule epiteliale, producând în cele din urmă microgamonts (de sex masculin) și macrogamonts (de sex feminin).la fertilizarea macrogamontelor de către microgameți, se dezvoltă oochiste care sporulează în gazda infectată.sunt produse două tipuri diferite de oochiste. Oochistul cu pereți groși este de obicei excretat din gazdă în fecale și este forma observată la microscopie., Oochistul cu pereți subțiri este implicat în principal în autoinfecție și este capabil să sufere excistație în tractul gastro-intestinal (Figura 1).criptosporidioza se transmite pe cale fecal-orală fie prin ingestia de apă sau alimente contaminate, fie prin contact direct de la persoană la persoană (antroponotic) sau animal la persoană (zoonotic).vectorii de animale includ vaci, oi, pisici, câini și rozătoare.,focarele de criptosporidioză pe bază de apă au fost raportate în întreaga lume și pot fi legate de contaminarea apei potabile sau de contaminarea surselor de apă recreative, cum ar fi piscinele și parcurile acvatice.infecția transmisă de alimente apare mai rar, dar a fost legată de cidru de mere contaminat, lapte nepasteurizat și produse brute.,o meta-analiză recentă a arătat că, în locații tropicale, precipitațiile sunt un factor puternic sezonier pentru criptosporidioză, în timp ce temperatura este principalul factor pentru criptosporidioză în climatele de latitudine medie și temperatură.în Statele Unite, cazurile de vârf de criptosporidioză în iulie-septembrie, coincidând cu orele de vârf pentru înot.in Marea Britanie, infectiile cu C. parvum ating varfurile de primavara si C. hominis la sfarsitul verii si toamnei.,Oochisturile Cryptosporidium sunt rezistente la clorinare și pot supraviețui în apă pentru perioade prelungite de timp.

  • temperatura este un parametru critic în supraviețuirea și infecțiozitatea oochisturilor vărsate în mediu (temperaturile mai ridicate cresc activitatea metabolică și scad supraviețuirea autonomă și infecțiozitatea).Oochisturile pot fi ucise prin congelare sau îndepărtate prin filtrare.expunerea la lumina soarelui reduce viabilitatea oochistului, studiile sugerând că 12 ore de lumină puternică a soarelui conduc la o reducere a viabilității oochistului de la 98 la 0,3%., Lumina UV izolată este rapid germicidă pentru Cryptosporidium spp.criptosporidioza este răspândită la nivel mondial, iar Cryptosporidium spp. au fost identificate pe fiecare continent, cu excepția Antarcticii. Prevalența variază foarte mult între diferite regiuni geografice și populații cu risc.studiile de seroprevalență sugerează rate mult mai mari de infecție decât rapoartele bazate pe detectarea parazitului în scaun și variază între 30 și 89%, în funcție de vârstă, Locație geografică și sursa de apă potabilă.,la pacienții cu HIV / SIDA, ratele de prevalență raportate ale criptosporidiozei variază foarte mult, variind de la 0 la 100%, cu o medie de 32%. Ratele de infecție în rândul pacienților HIV pozitivi din Europa au fost raportate ca 6,6%, iar cele din Los Angeles, în Statele Unite, ca 3,8%.

  • copiii și pacienții cu SIDA în Setări cu resurse slabe sunt afectați în mod disproporționat.criptosporidioza este, de asemenea, asociată cu focare sporadice, adesea legate de apă, de diaree auto-limitată la gazdele imunocompetente., Un focar mare în Milwaukee, WI, în 1993 a fost raportat că a afectat mai mult de 400.000 de persoane.în Statele Unite, Cryptosporidium spp. infecțiile au fost raportate recent ca fiind în creștere, cel mai probabil din cauza detectării crescute a focarelor de apă recreativă.criptosporidioza este semnificativ mai frecventă în rândul pacienților infectați cu HIV decât indivizii seronegativi.,riscul de boală severă și / sau prelungită este crescut la pacienții cu imunosupresie dintr-o serie de cauze diferite, inclusiv la pacienții cu HIV, la pacienții supuși chimioterapiei, la pacienții cu transplant de organe, la cei cu deficit de IgA și la cei cu hipogamaglobulinemie.copiii cu vârsta mai mică de 5 ani prezintă un risc mai mare de infecție, la fel ca și copiii din cadrul unui program de îngrijire a copilului. Copiii cu resurse slabe sunt în mod special expuși riscului, nu numai cu o incidență crescută a Cryptosporidium spp., infecție, dar și cu morbiditate acută și de lungă durată crescută.călătorii sunt, de asemenea, în pericol, studiile sugerând că Cryptosporidium spp. este organismul cauzal în aproximativ 10% din cazurile de diaree a călătorului.alți factori de risc includ ingestia de apă de agrement sau de băut contaminată, apa potabilă, înotul în apă dulce sau în piscine publice, contactul cu copiii aflați în îngrijirea copilului sau copiii care poartă scutece, contactul cu persoanele infectate și contactul cu animalele de fermă sau domestice., Focarele legate de piscinele publice apar frecvent.

  Figura 1.

  

  Infecție probleme de control

  • Nu chimioprofilaxia este recomandat.nu este disponibil niciun vaccin.procesele obișnuite de dezinfecție a apei nu ucid Cryptosporidium, iar filtrarea este necesară pentru a elimina parazitul.,pacienții cu boală diareică trebuie sfătuiți să nu meargă la înot; pacienții cu diagnostic confirmat de criptosporidioză trebuie descurajați să utilizeze piscine timp de 2 săptămâni după oprirea diareei, deoarece oochisturile pot fi încă vărsate în acest timp.fructele și legumele trebuie spălate în apă filtrată.deoarece filtrarea poate elimina Cryptosporidium, poate fi recomandabil ca pacienții HIV-pozitivi cu un număr scăzut de CD4 să-și filtreze apa înainte de a bea dacă calitatea sursei lor de apă este discutabilă.,

  Cum provoacă acest organism boala?Sporozoitele Cryptosporidium, eliberate din oochiste, sunt înghițite de suprafața apicală a epiteliului intestinal după recunoașterea și atașarea la receptorii de suprafață. Infecția celulelor epiteliale este asociată cu activarea factorului nuclear kB, care activează mecanismele anti-apoptotice și conduce, de asemenea, la reglarea în sus a unei cascade proinflamatorii cu expresie crescută a citokinelor și markerilor inflamației, incluzând TNFa, IL-1, IL-8 și lactoferină.,infecția epiteliului intestinal poate duce la aplatizarea vililor, ducând la malabsorbție și diaree. Componenta secretorie a diareei se poate datora creșterii producției de substanță P sau prostaglandină și perturbării epiteliului intestinal, care poate inhiba absorbția NaCl. Parazitul poate promova apoptoza în celulele epiteliale adiacente, inhibând în același timp apoptoza în celulele infectate, facilitând astfel supraviețuirea prelungită a parazitului.,infecția grea la pacienții care au SIDA este asociată cu atrofie viloasă, hiperplazie criptă și infiltrare marcată cu limfocite, celule plasmatice și chiar neutrofile.răspunsurile imune mediate celular joacă un rol crucial în protecția și rezolvarea criptosporidiozei. Pacienții cu SIDA cu număr de celule CD4+ mai mic de 50celule / mm3 sunt mai susceptibile de a avea o formă fulminantă a bolii.

care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?

Abubakar, i, Aliyu, S, Arumugam, C, vânător, P, Usman, N., „Prevenirea și tratamentul criptosporidiozei la pacienții imunocompromiși”. Cochrane Baza De Date Syst Rev.2007. pp. CD004932

Borad, a, Ward, H. „răspunsurile imune umane în criptosporidioză”. Viitorul Microbiol. vol. 5. 2010. punctele 507-19.

curent, WL, Garcia, LS. „Criptosporidioza”. Clin Microbiol Rev.vol. 4. 1991. punctele 325-58.

Duombo, O, Rossignol, RD, Pichard, E. „Nitazoxanide în tratamentul cryptosporidial diaree și alte parazitare intestinale infecții asociate cu sindromul imunodeficienței dobândite în Africa tropicală”. Sunt J Trop Med Hyg. vol. 56. 1997. pp., 637-9. Garcia, l, Shimizu, R. „evaluarea a nouă kituri de imunotestare (imunotestare enzimatică și fluorescență directă) pentru detectarea Giardia lamblia și Cryptosporidium parvum în specimene fecale umane”. J Clin Microbiol. vol. 35. 1997. p.1526-9. Guerrant, DI, Moore, SR, Lima, AA, Patrick, PD, Schorling, JB, Guerrant, RL. „Asocierea diareei timpurii și criptosporidiozei cu afectarea aptitudinii fizice și a funcției cognitive patru-șapte ani mai târziu într-o comunitate urbană săracă din nord-estul Braziliei”. Sunt J Trop Med Hyg. vol. 61. 1999. punctele 707-13.

Huang, D, Alb, A., „An updated review on Cryptosporidium and Giardia”. Gastroenterol Clin Nord Am. vol. 35. 2006. punctele 291-314. Hunter, PR, Nichols, G. „Epidemiologia și caracteristicile clinice ale infecției cu Cryptosporidium la pacienții imunocompromiși”. Clin Microbiol Rev.vol. 15. 2002. punctele 145-54. Leder, K, Weller, P ,McGovern, B. „criptosporidioza”. MacKenzie, W, Hoxie, n, Proctor, M. „un focar masiv în Milwaukee de infecție cryptosporidium transmise prin alimentarea cu apă publică”. În Engl J Med. vol. 331. 1994. punctele 161-7. mai multe detalii, „Criptosporidioza respiratorie și enterică la om”. Arch Pathol Lab Med. vol. 115. 1991. p.1160-2. O ‘Connor, R, Shaffie, R, Kang, G. „criptosporidioza la pacienții cu HIV/SIDA”. SIDA. vol. 25. 2011. punctele 549-60.

Rossignol, RD, Hidalgo, H, Feregrino, M. „Un dublu-orb, placebo-controlat studiu de nitazoxanide în tratamentul cryptosporidial diareea la pacientii cu SIDA în Mexic”. Trans R Soc Trop Med Hyg. vol. 92. 1998. punctele 663-6. Rossignol, JF, Kabil, SM, Younis, AM, El-Gohary, Y., „Dublu-orb, placebo-controlat studiu de nitazoxanide în tratamentul cryptosporidial diaree la 90 imunocompetente adulți și adolescenți din delta Nilului din Egipt”. Clin Gastroenterol Hepatol. vol. 4. 2006. punctele 320-4.

Savin, C, Sarfati, C, Menotti, J. „Evaluarea cryptodiag pentru diagnosticul de criptosporidioza și genotipare Cryptosporidium specii”. J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. p. 2590