Scleral catarame au fost folosite cu succes pentru a repara rhegmatogenous retiniana pentru ultimii 60 de ani.1 În ciuda concurenței acerbe din partea vitrectomiei pars plana, care a fost folosită timp de 39 de ani, 2 catarame sclerale nu sunt pe cale să se pensioneze. Acest lucru se datorează faptului că, în mod repetat, în studii multicentrice prospective mari, atât flambajul, cât și vitrectomia au aproximativ o rată de succes anatomică finală de 95%.3 Deși această cifră este impresionantă, nu oferă nicio indicație a ratelor de complicații ale intervenției chirurgicale., În acest articol vom discuta despre unele dintre posibilele complicații ale flambajului scleral și cum să le evităm.detașarea recurentă de departe cea mai frecventă complicație a chirurgiei de flambaj scleral este redetachment retinian, care poate fi la fel de mare ca 47% în primul an.3 marea majoritate a redetachments apar în cele din urmă, deoarece pauzele nu sunt acceptate. Acest lucru se datorează fie pauzelor ratate, cataramelor inadecvate sau deplasate, fie retinopexiei inadecvate.,4
în cazul flambajului scleral, în special, spre deosebire de vitrectomie, importanța examinării preoperatorii meticuloase nu poate fi subliniată. Preoperator trebuie sa fim complet multumiti ca pauzele explica pe deplin distributia fluidului subretinal. Regulile lui Lincoff sunt de neprețuit în această privință (Figura 1).4,5 având un desen precis al detașării retinei, pauzele și reperele asociate vizibile în timpul operației în sine nu numai că vor economisi timp, ci vor reduce și șansele de a pierde o pauză.,plasarea exactă a unei catarame sclerale necesită experiență și un grad de perfecționism pentru a reuși. Unul dintre cei mai importanți pași este de a marca cu exactitate pauza pe sclera. Acest lucru poate fi plin de dificultăți, în special în detașamentele buloase, deoarece necesită să fiți conștienți de potențialul erorilor de localizare anterioară-posterioară datorate paralaxei (figurile 2A și 2b). Erorile de paralaxă dau impresia că pauza este mai posterioară decât este de fapt atunci când retina este detașată., Prin urmare, odată ce retina se aplatizează, catarama se dovedește a fi prea posterioară, iar marginea anterioară a ruperii poate fi neacceptată, cunoscută sub numele de gură de pește (figura 2c). Fishmouthing poate apărea, de asemenea, secundar faldurilor de redundanță create de catarame segmentale mari, care scurtează circumferința globului. Aceste falduri tind să treacă prin pauză, ținându-le deschise. Pentru a evita această potențială capcană, pot fi utilizate explante radiale sau o cataramă circumferențială care se extinde de la marginea posterioară a ruperii până la ora, cunoscută sub numele de cataramă break-ora-ocluzivă (figura 2D).,6 Acest lucru oferă avantajul suplimentar de a susține baza vitroasă și de a preveni formarea unei detașări anterioare a jgheabului.odată ce suturile au fost poziționate corect, este important să se creeze o indentare suficient de mare pentru a permite lichidului subretinal să se resoarbe și ruperea să se așeze pe cataramă. Cel mai bun mod de a realiza acest lucru este de a efectua o paracenteză înainte de a lega fiecare nod. Nu numai că acest lucru asigură o indentare ridicată, dar reduce și forța necesară pentru a lega nodul și împiedică ruperea suturii din sclera, în special la pacienții cu miopie ridicată., Dacă totul a mers bine, a doua zi după operație, retina poate fi plată. Cu toate acestea, este vital în acest stadiu să se verifice dacă a fost aplicată retinopexia adecvată. Cataramele segmentale se estompează în timp, iar după 6 luni, dacă a existat o retinopexie inadecvată, retina se va redetach. Examinările postoperatorii aprofundate, cu retinopexie laser cu argon de top, acolo unde este necesar, ar putea preveni această complicație (Figura 3). În schimb, excesul de zel cryopexy cu recongelarea anterior zonele tratate pot provoca necroza retinei, crearea redetachments din permeabil marginile crioterapia cicatrici.,majoritatea chirurgilor retinei sunt de acord că unul dintre cei mai intimidanți pași ai chirurgiei de detașare extraoculară este trecerea suturilor sclerale. Perforația sclerală accidentală ar putea provoca o serie de consecințe, dintre care unele ar putea fi catastrofale pentru vedere. Deși drenajul inadvertent și suturarea ulterioară a unui ochi moale sunt consecințe relativ minore, este important să opriți și să inspectați retina atunci când se întâmplă acest lucru., Un fleck coroidal alb poate fi singura urmă de perforație sclerală; cu toate acestea, este important să se excludă o perforație retiniană sau o hemoragie subretinală (Figura 4). Dacă a apărut o deteriorare a retinei, atunci retinopexia ulterioară urmată de extinderea cataramei pentru a acoperi această zonă poate fi tot ceea ce este necesar. Alternativ, dacă un subretiniana hemoragie a avut loc în contextul unei macula-off detașare, apoi măsuri suplimentare trebuie luate pentru a preveni deteriorarea ireversibilă a vederii la submacular sânge., O astfel de strategie este suturarea locului de perforare și apoi creșterea presiunii intraoculare pentru a stopa hemoragia. La sfârșitul procedurii, aerul poate fi injectat în ochi și pacientul este poziționat cu fața în jos pentru a deplasa sângele din regiunea maculară (figura 4b).pentru a evita perforația sclerală, trebuie să acordați o atenție deosebită sclerei înainte de a căuta zone de subțiere sau striuri. Sclera este compusă în esență din fibrile de colagen de dimensiuni variabile aranjate într-o structură lamelară sau „pseudolamelară” încrucișată., Pentru a profita de această anatomie, cel mai frecvent utilizat ac pentru flambarea sclerei este acul spatulat. Acele spatulate sunt aplatizate în axa lor anterioară-posterioară (figura 5a), permițându-le să rămână într-un plan odată cuplate. Cea mai bună tehnică pentru plasarea suturilor în sclera este de a începe cu vârful perpendicular pe sclera. Odată ce vârful este cuplat, acul este imediat coborât pentru a fi mai tangențial la sclera, permițând profilului plat al acului să-l mențină în planul scleral în timp ce avansează., De asemenea, trebuie să aveți grijă la ieșirea din scleră, unde este important să urmăriți curbura acului, deoarece acesta este îndepărtat din scleră, pentru a vă asigura că punctul nu este ridicat prematur, ceea ce poate determina călcâiul acului să pătrundă în scleră.când lichidul subretinal necesită drenaj, planificarea atentă a acestei proceduri va reduce la minimum complicațiile. Locul ales trebuie să fie o zonă cu suficient spațiu subretinal pentru a permite trecerea unui ac și situată pe cât posibil de orice vase mari., În acest sens, se știe că venele vortex se află anatomic mai aproape de recti vertical decât recti orizontal.7 astfel, un punct în apropierea recti orizontal este considerat cel mai sigur pentru a minimiza riscul de hemoragie. Deși multe tehnici de drenaj sunt descrise în literatura de specialitate, cele mai frecvent utilizate metode sunt fie o scurgere prang, fie o scurgere tăiată cu laser sau diatermie. Drenurile Prang duc rareori la încarcerarea retinei, iar presiunea fermă poate fi aplicată ochiului în timpul drenajului pentru a minimiza sau tamponada orice hemoragie coroidală., Alternativ, scopul unui canal de scurgere este de a evita hemoragia prin aplicarea laserului sau a cauterului. Deoarece acestea creează sclerotomii mai mari, cu toate acestea, ele sunt mai predispuse la încarcerare. Semnele de încarcerare ar fi o încetare bruscă a drenajului lichidului subretinal. Dacă se întâmplă acest lucru, o examinare retiniană ar arăta un aspect adâncit cu pliuri radiale care provin din centru (figura 5B). Mutarea sau extinderea cataramei pentru a acoperi această zonă va fi suficientă în majoritatea cazurilor. În cazuri rare, poate fi necesară o vitrectomie sau retinectomie.,există două potențiale Dezastre de crioterapie de care trebuie să fim conștienți, evitându-le, dacă este posibil. Primul apare dacă vârful crioprobe este mai posterior decât se aștepta. Acest lucru poate permite arborelui sondei să creeze o indentare falsă, dând astfel din greșeală criopexie nervului macular sau optic (figura 5C). Al doilea dezastru poate apărea dacă este permis un timp insuficient pentru dezghețarea crioprobei înainte de a fi mutat., Dacă se mișcă în timp ce crioprobul este încă înghețat, vasele coroidale se pot rupe, ducând la o hemoragie subretinală sau o scleră avulsată, creând un defect scleral (figura 5D). Astfel scleral defecte sunt o complicație rară de flambaj chirurgie,8 dar ele pot fi întâlnite în al doilea rând să ac răni, apăsând pe scleromalacia, sau descoperit în timp ce revizuirea explante (Figura 6A). În astfel de cazuri, dacă sclera este sănătoasă și defectul este mic, se poate aplica o sutură simplă a saltelei. Dacă defectul este mai mare sau sclera este ectatică, o cataramă cu sau fără lipici poate fi suturată în poziție., Alternativ, sclera donatoare sau o grefă de plasture pericardic pot fi suturate peste defect (figura 6B).în cele din urmă, deși acest lucru este rar necesar, trebuie avut grijă atunci când se îndepărtează temporar mușchii extraoculari în cursul flambajului scleral. Dacă un mușchi este „scăpat” și nu poate fi găsit, nu vă panicați—adesea un chirurg mai experimentat poate prelua mușchiul a doua zi.,influența instruirii asupra practicilor viitoare
din diverse motive, în ultimii 20 de ani a existat o schimbare vizibilă în practică de la flambajul scleral spre vitrectomie și gaz pentru repararea detașamentelor retiniene. Ca urmare, chirurgii în formare nu învață abilitățile necesare pentru a efectua cu încredere flambaj. În urmă cu douăzeci de ani, majoritatea stagiarilor erau așteptați să fie competenți la oftalmoscopia indirectă, chirurgia strabismului și suturarea inciziilor de extracție a cataractei extracapsulare., În prezent, cursanții nu au nevoie pentru a efectua oftalmoscopia indirectă, vor efectua sutureless chirurgie, și sunt competente cu bimanuală biped intraoculare chirurgie și avansate fluidics. Din acest motiv, numai cataramele cele mai simple, cu cele mai puține riscuri, pot fi efectuate de generațiile viitoare de chirurgi vitreoretinali, forțând o eventuală retragere a tehnicii de flambaj scleral.
concluzie
flambajul Scleral este, în principiu, o operație simplă închisă. Ca și în cazul oricărei proceduri, este important să încercați să minimalizați eșecurile, evitând în același timp dezastrele perioperatorii., Având în vedere tendințele actuale în formarea chirurgicală, o abordare internă poate fi singura abordare în viitor.autorii afirmă că nu au relații financiare de raportat. Paul Sullivan, MD, FRCS, FRCOphthis un consultant Vitreoretinal specializat în boli ale retinei și vitreului la Moorfields Eye Hospital din Londra. El poate fi contactat la +44 020 7253 3411; fax: +44 020 7566 2019; sau prin e-mail la [email protected].
- Custodis E., Tratamentul de dezlipire de retina prin circumscris diathermal de coagulare și de depresie scleral în zona de ruptură cauzată de includerea unui implant plastic. Klin Monatsblatter Augenheilkd Augenarztl Fortbild. 1956;129(4):476–495.
- Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrectomie: o abordare pars plana. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaringol. 1971;75(4):813–820.Heimann H, Bartz-Schmidt ku, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH. Flambajul Scleral comparativ cu vitrectomia primară în detașarea retinei rhegmatogene: un studiu clinic prospectiv randomizat multicentric., Oftalmologie. 2007;114(12):2142–2154.
- Lincoff H, Kreissig I. Extraocular repetați operația de dezlipire de retina. O abordare minimă. Oftalmologie. 1996;103(10):1586–1592.
- Lincoff H, Gieser R. găsirea găurii retiniene. Arch Oftalmol. 1971;85(5):565–569.Gilbert c, McLeod D. D-secvența chirurgicală ACE pentru detașamentele retiniene buloase selectate. Br J Oftalmol. 1985;69(10):733–736.
- Ryan SJ, ed: Retina, ediția a 3-a. Mosby, Inc. Louis, 2005; 3104.
- Tabandeh H, Flaxel C, Sullivan PM, Leaver PK, Flynn HW, Jr., Schiffman J., Ruptura sclerală în timpul operației de detașare a retinei: factori de risc, Opțiuni de management și rezultate. Oftalmologie.. 2000;107(5):848–852.