vechea zicală „obțineți ceea ce plătiți” poate fi aplicabilă atunci când achiziționați un automobil sau o geantă de designer, dar în asistența medicală această frază nu se aplică. Legea de îngrijire accesibilă (ACA) asigură că companiile de asigurări nu mai oferă planuri de asigurare mai puțin costisitoare pacienților sănătoși care vizitează rar medicul și că nu neagă sau umflă acoperirea pentru pacienții bolnavi.,
premisa ACA este de a oferi acoperire de sănătate la prețuri accesibile pentru toată lumea — indiferent cât de multe vizite de îngrijire-dar nu există nici un simplu-plan-fits-all model pentru toată lumea să urmeze. Cu excepția acestui lucru: categorii de condiții ierarhice (HCC), un model de ajustare a riscurilor care a fost în jur de ani de zile, dar a sporit vizibilitatea de când planurile Medicare Advantage au început să solicite scoruri RAF pentru rambursare. Astăzi este pe radarul fiecărui lider de codificare, și fiecare plătitor comercial, pentru care contează. Pentru a înțelege HCC, aveți nevoie de o înțelegere de bază a ajustării riscului (RA) și invers., Vom rupe în jos pentru tine aici.
urmăriți webinarul nostru de 19 minute pe ABC-ul HCCs!
ajustarea riscului (RA) 101
modelul de ajustare a riscului (RA) utilizează datele demografice și diagnosticele unui pacient pentru a determina un scor de risc, care este o măsură relativă a costului estimat al pacientului. Pacienții sănătoși au un scor sub medie al factorului de ajustare a riscului (RAF), astfel încât veniturile din prima de asigurare sunt transferate de la pacienții sănătoși la pacienții cu un scor RAF peste medie.,în cadrul acestui model de plată, doi pacienți din aceeași practică pot avea o rată de plată diferită. Aceasta se bazează pe o varietate de factori care determină cantitatea de risc/muncă implicată pentru a menține sănătatea unui pacient.
la cea mai de bază, ajustarea riscului este” Robin Hood ” a modelelor de plată a asistenței medicale – evaluarea riscului Cumulativ al fiecărui pacient și desemnarea unei anumite sume de bani pentru îngrijirea sa.,
cu programul RAF și reformele pieței ACA, companiile de asigurări se concentrează pe furnizarea de planuri de sănătate de calitate și la prețuri rezonabile, indiferent de starea de sănătate a pacientului. Exact modul în care pacienților li se atribuie un scor RAF care este luat în considerare parțial pe HCCs.
HCC Coding 101
ce sunt HCC-urile? CMS utilizează HCCs pentru a rambursa Medicare Advantage planuri bazate pe starea de sănătate a membrilor lor. Se plătește cu exactitate pentru cheltuielile estimate ale pacienților prin ajustarea acestor plăți pe baza informațiilor demografice și a stării de sănătate a pacientului., Datele de evaluare a riscurilor utilizate se bazează pe informațiile de diagnostic extrase din revendicări și înregistrări medicale care sunt colectate de cabinetele medicilor, vizitele spitalicești și în ambulatoriu.
să fie clar: aceasta nu este o idee nouă. Medicaid mandatat acest model în 1997 și a început să-l folosească în 2004. Pentru că a dovedit succesul HCCs în estimarea de utilizare a resurselor de Medicare Advantage enrollees, și pentru că tendința generală este de a urma CMS plumb, e normal speranța că HCCs va deveni model pentru comerciale plătitorii mai degrabă mai devreme decât mai târziu.,
cum funcționează HCC-urile
bolile și condițiile sunt organizate în sisteme corporale sau procese similare ale bolii., Top HCC categorii includ:
- depresivă Majoră și tulburări bipolare
- Astmul și boala pulmonară
- Diabet zaharat
- aritmii cardiace Specificate
- Insuficienta cardiaca Congestiva
- cancerul de San si prostata
- artrita Reumatoida
- Colorectal, de sân, rinichi
Pacienții sunt adesea atribuite mai mult de o categorie, deoarece combinația de informații demografice și factorii de risc pot cumula pentru a reprezenta mai mult de un fel de boală sau potențial de boală., Ajustarea de risc identifică pacienții care au nevoie de managementul bolii și stabilește alocarea financiară oferită de CMS pentru îngrijirea anuală a fiecărui pacient.
cheia este specificitatea
Acest nou model se numește CMS-HCC și se bazează pe afecțiuni grave sau cronice de sănătate. Medicii trebuie să raporteze amănunțit diagnosticul de ajustare a riscului fiecărui pacient și trebuie să se bazeze pe documentația de înregistrare medicală clinică de la o întâlnire față în față. Aceasta înseamnă că RAF nu poate fi determinat în totalitate pe baza rezultatelor testelor sau a istoricului medical al pacientului., Fiecare diagnostic specific este utilizat pentru a determina RAF, iar scorul este utilizat pentru a calcula nu numai rambursarea plătitorului, ci și pentru a prezice costurile viitoare potențiale asociate fiecărui pacient.
doar o informație…
medicii pot realiza standardul de documentare prin înțelegerea cărnii. Furnizorul trebuie să documenteze toate afecțiunile cronice active, precum și condițiile relevante pentru îngrijirea actuală a pacientului. Carnea este un acronim folosit în HCC pentru a se asigura că informațiile cele mai exacte și complete sunt documentate:
Monitor-semne și simptome, proces de boală.,
evaluați-rezultatele testelor, medicamentele, răspunsul pacientului la tratament.
evaluarea / adresa-comanda teste, educația pacientului, înregistrările de revizuire, consiliere pacient și membrii familiei.
tratament-medicamente, terapii, proceduri, modalitate.aceasta revine codificatorilor dvs. pentru a vă asigura că fiecare înregistrare medicală a pacientului este codificată cu exactitate și că toți factorii, cum ar fi documentația justificativă despre starea fiecărei afecțiuni, sunt pe deplin reprezentați. Diagnosticul nu poate fi dedus rezultatele testelor, dar poate fi atribuit fiecărei afecțiuni documentate pe înregistrare., În plus, documentația trebuie să arate că starea este monitorizată, evaluată sau tratată. Fiecare diagnostic ar trebui să aibă, de asemenea, o evaluare și un plan. Tratamentul și nivelul de îngrijire trebuie justificate și trebuie luată în considerare starea de sănătate a pacientului. Toate afecțiunile cronice trebuie monitorizate și raportate cel puțin o dată pe an.
pentru ca HCC să aibă succes, furnizorul trebuie să raporteze toate diagnosticele care influențează evaluarea, îngrijirea și tratamentul pacientului, inclusiv afecțiunile coexistente, afecțiunile cronice și tratamentele prestate.,
pași de acțiune pentru programatori astăzi
scopul principal al HCC este de a permite o mai bună gestionare a Sănătății, împreună cu rambursări exacte din planurile Medicare Advantage. Pentru a atinge acest obiectiv, programatorii medicali trebuie să fie la curent cu cele mai bune practici și educați cu privire la HCC. Deoarece cea mai mare parte a sarcinii în documentarea RAF este plasată pe furnizor, având coderi medicale cunostinte va asigura codurile de diagnostic adecvate sunt raportate împreună cu documentația clinică completă.,raportarea unei imagini complete a factorului de ajustare a riscului prin HCC crește precizia scorului pacientului și, în mod ideal, reduce necesitatea de a solicita înregistrări medicale sau reclamații ale furnizorului de audit. Atunci când este făcut corect, HCC simplifică procesul de creare a creanțelor curate și permițând rambursări rapide.
linia de Jos
codificarea HCC este marele egalizator. Înainte de creșterea modelului de ajustare a riscurilor, rambursarea se baza exclusiv pe factori demografici., Deoarece costurile pot varia foarte mult în rândul pacienților, ajustarea riscului poate fi utilizată acum pentru a evalua pacienții la scară egală. Aceasta deschide o lume de noi oportunități pentru programatori și furnizori și poate face rambursările mai eficiente. Și aceasta este o veste bună pentru performanța ciclului dvs. de venituri.pentru a obține mai multe informații despre codarea HCC, obțineți acces instantaneu la webinarul nostru, ABC-ul HCCs. Faceți clic mai jos!