„tot ce strălucește nu este aur” (proverb)
siguranța noilor medicamente nu a fost niciodată la fel de bine stabilită ca promoțiile companiei farmaceutice. Profesioniștii din domeniul sănătății și consumatorii au devenit mai conștienți de acest lucru prin eliminarea de pe piață a medicamentelor utilizate pe scară largă, cum ar fi rofecoxibul. Acum, tiazolidindionele, mai bine cunoscute sub numele de „glitazone”, sunt suspectate de a provoca efecte adverse grave, anterior nebănuite., Având în vedere aceste preocupări, ce se poate spune despre rolul tiazolidindionelor în terapia de linia a treia a diabetului de tip 2 slab controlat?există mai multe motive pentru care efectele adverse nedescrise anterior apar după ce un medicament este comercializat. Înainte ca un nou medicament să fie înregistrat pentru utilizare, acesta trebuie să fie supus unei serii riguroase de studii clinice, dar numărul total de pacienți cărora li s-a administrat medicamentul rar depășește 3000 înainte de a fi comercializat., În mod inevitabil, orice efect advers, de exemplu toxicitatea hepatică, care apare la mai puțin de 1 din 1000 de persoane, nu poate fi detectat până când medicamentul nu a fost utilizat pe scară mai largă. În al doilea rând, dacă medicamentul induce o creștere a unei boli comune, cum ar fi infarctul miocardic, efectul va fi detectat numai prin studii mari proiectate corespunzător sau studii epidemiologice. În al treilea rând, durata studiilor clinice timpurii rareori depășește câteva săptămâni sau luni, iar pacienții incluși sunt adesea atipici din populația care va lua noul medicament timp de mulți ani., În cele din urmă și din ce în ce mai mult, multe medicamente noi acționează asupra receptorilor celulari care au numeroase funcții în plus față de cea vizată de terapia medicamentoasă. Modificarea unei funcții poate avea efecte nedorite asupra altora.toate aceste probleme se aplică glitazonelor care acționează prin stimularea receptorului Gamma activat de proliferatorul peroxizomilor (PPARy). Acești receptori există în majoritatea țesuturilor corpului, inclusiv în artere, și mediază numeroase funcții de bază dincolo de efectele lor utile asupra redistribuirii grăsimilor și controlului glicemic., Troglitazona, prima glitazonă comercializată, a fost retrasă de pe piață din cauza deceselor datorate insuficienței hepatice. Un medicament strâns legat, muriglitazar, care stimulează atât receptorii PPARy cât și alfa, a crescut evenimentele cardiovasculare adverse. Acesta a fost retras de către producătorul său după respingerea de către US Food and Drug Administration (FDA). Pioglitazona și rosiglitazona, cei doi agoniști PPARy disponibili în Australia, nu provoacă leziuni hepatice grave, dar induc creșterea în greutate, retenția de lichide și insuficiența cardiacă. Un studiu a constatat că peste 40 de luni incidența insuficienței cardiace a fost de 8.,2% la pacienții care iau tiazolidindione comparativ cu 5,3% într-un grup de control.1medicamentele sunt, prin urmare, contraindicate la pacienții cu insuficiență cardiacă (New York Heart Association clasa III sau IV).
date Recente sugerează în continuare asociații între glitazones, cardiovasculare events2,3Pioglitazone și rosiglitazonă au fost asociate cu o creștere periferică fracturi la femeile aflate în postmenopauză, în special în humerus, mâinile și picioarele. Există, de asemenea, un studiu care sugerează că rosiglitazona poate reduce formarea și densitatea osoasă.,4
o meta-analiză a raportat o creștere semnificativă a riscului de infarct miocardic cu rosiglitazonă și o tendință de creștere a riscului de deces din cauze cardiovasculare. (Comparativ cu alte tratamente, șansele raport cu rosiglitazona a fost de 1,43 pentru infarct miocardic și 1.64 pentru deces din cardiovasculare causes2) Aceste rezultate au fost contestate pe metodologice grounds5, dar nu este suficientă îndoială pentru a justifica o atenție cu prescriere de droguri pentru o vulnerabile de populație cu diabet zaharat deja la mare riscul de a avea boli cardiovasculare.,6datele actuale sugerează că pioglitazona nu poate crește evenimentele cardiovasculare, dar motivele acestei diferențe nu sunt cunoscute.care sunt implicațiile acestor constatări pentru gestionarea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 slab controlat? În primul rând, toți pacienții trebuie evaluați pentru riscul de osteoporoză și fractură și gestionați corespunzător. Ar fi înțelept să nu începeți o glitazonă la cineva cunoscut că are antecedente de fractură sau osteoporoză semnificativă.,în Australia, pacienții luați în considerare pentru tratamentul cu glitazonă vor lua deja metformină, o sulfoniluree sau ambele și vor avea un control glicemic slab, cu sau fără simptome. Scopul scăderii în continuare a concentrațiilor de glucoză din sânge este de a reduce incidența bolilor macro și microvasculare. Rezultate chiar mai bune pot fi obținute prin îmbunătățirea suplimentară a controlului tensiunii arteriale.7aceste obiective ar trebui să aibă o prioritate ridicată la toți pacienții, dar glitazonele sunt cel mai bun mod de a le atinge?, S-a demonstrat că acestea încetinesc progresia diabetului de tip 2 pe parcursul a patru ani8, dar aceasta este doar o măsură surogat pentru rezultatele pe termen lung.terapia alternativă la acești pacienți este insulina. Acest lucru este la fel de eficace ca glitazones pe surogat de măsuri, cum ar fi controlul glicemic și a fost folosit în studiile pe termen lung arată o reducere a evenimentelor cardiovasculare. De aceea, tuturor pacienților eligibili pentru a începe tratamentul cu glitazonă trebuie să li se aleagă administrarea insulinei. Majoritatea sunt speriați de injecții și mulți medici consideră că gândul de a începe terapia cu insulină este descurajant., Odată convins să încerce, experiența mea este că majoritatea pacienților recunosc că insulina este mult mai ușor de utilizat decât s-au temut.la pacienții care iau deja unul dintre glitazone, prima acțiune ar trebui să fie revizuirea succesului. Ca 25-30% din pacienți au nicio îmbunătățire semnificativă în controlul glicemic, după opt săptămâni, ei ar trebui să oprească glitazone și începe insulină., Pacienții care au avut o foarte bună îmbunătățirea rapidă a controlului glicemic, și nu au nici evidente, boli de inima, ar putea rămâne pe glitazone, dar pentru a fi informat cu privire la problemele și management strict pentru alți factori de risc. Pacienții cu un răspuns intermediar trebuie să aibă argumente pro și contra discutate, dar trebuie informați cu privire la eficacitatea cunoscută, pe termen lung a insulinei.aceste probleme în evoluție cu tiazolidindionele întăresc faptul că noul nu este întotdeauna mai bun. Nu avem toate răspunsurile, așa că va fi necesară modificarea prescrierii pe măsură ce devin disponibile mai multe informații.