luarea medicamentului în monoterapie este considerată coping pasiv și nu este suficientă pentru cei cu anxietate severă. Oamenii sunt cel mai bine atunci când fac exerciții fizice în mod regulat și învață tehnici de relaxare, indiferent dacă se bazează pe yoga, Pilates, tai chi, respirație profundă, biofeedback sau meditație. Trebuie să promovăm acest „coping activ” ca o componentă vitală a tratării durerii cronice și a anxietății. Adăugarea psihoterapiei, în primul rând cognitivă/comportamentală, este de asemenea importantă., Este vital să localizați un terapeut excelent și ca pacientul să rămână cu acel terapeut timp de cel puțin 4 până la 6 luni. În timp ce terapia pe termen scurt este mai bună decât nici o terapie, credem că intervalul de timp ideal este de 1 sau mai mulți ani. Este nevoie de ceva timp pentru a integra ideile terapiei în viața noastră. Cărțile de auto-ajutor, deși sunt oarecum utile, nu înlocuiesc un mare terapeut; nici nu vorbește cu un prieten apropiat sau o rudă. Un mare therapiest poate fi viața în schimbare.,medicamente pentru anxietate benzodiazepinele benzodiazepinele sunt un tratament bine recunoscut pentru anxietate și sunt cel mai bine utilizate pentru anxietate acută sau un atac de panică. Alprazolamul este cea mai eficientă benzodiazepină pentru atacurile de panică și este cel mai bine utilizat pe bază „după cum este necesar”. Trebuie utilizată cea mai mică doză eficace; dozele uzuale sunt de 0, 25 mg până la 1 mg (se începe cu ½ sau 1 din comprimatele de 0, 25 mg), după cum este necesar. Alprazolamul trebuie limitat, iar pacientul trebuie monitorizat îndeaproape pentru utilizare excesivă. Trebuie prescrise cantități limitate.,uneori, la o minoritate de pacienți, benzodiazepinele zilnice sunt garantate. Situația obișnuită este atunci când pacientul nu poate tolera abordări non-dependente, cum ar fi antidepresivele. Pentru insomnie, pacientul ocazional se va descurca bine doar cu o benzodiazepină, cum ar fi clonazepam (Klonopin). Diazepam (Valium) are proprietăți anti-anxietate și relaxante musculare. Pacienții trebuie avertizați cu privire la pericolele utilizării excesive și a combinării acestor agenți cu alcool sau opioide, precum și cu privire la dificultățile pe care le pot întâmpina pacienții în timpul retragerii., Pentru unii pacienți extrem de anxioși, singurul medicament tolerat este o benzodiazepină.antidepresive: triciclice antidepresivele triciclice mai vechi (TCAs) sunt mai utile pentru anumite tipuri de durere (în special dureri de cap) decât sunt SSRI sau SNRI. Vom folosi adesea un TCA la pacienții cu durere anxioasă, în încercarea de a trata atât anxietatea, cât și migrena, pentru a minimiza utilizarea medicamentelor. Prototipul triciclic este amitriptilina (Elavil). Amitriptilina este ieftină și este utilă pentru dureri de cap cronice zilnice, migrene, neuropatie, fibromialgie etc., Recomandăm ca medicii să înceapă cu doze foarte mici de amitriptilină, administrate noaptea, 5 mg (½ dintr-un comprimat de 10 mg), crescând încet până la 20 sau 25 mg pe zi. Dozele pot fi crescute la 100 mg (sau mai mult), dar efectele secundare pot limita utilitatea acestuia. Acestea includ sedare, gură uscată, constipație, amețeli, creștere în greutate și retenție urinară. Alte TCA includ nortriptilina, o formă mai ușoară de amitriptilină; doxepin, care are mai puține efecte secundare și este util pentru insomnie; și protriptilina (Vivactil)., Protriptilina este una dintre puținele TCAs care nu determină creșterea în greutate, dar efectele anticholinergice limitează utilizarea acesteia.antidepresive: ISRS și IRSN din cauza potențialului de evenimente adverse, ISRS mai noi și IRSN sunt adesea favorizate față de TCAs mai vechi. ISRS majore diferă oarecum în profilul lor efect secundar. Unii pacienți se descurcă foarte bine cu un SSRI, dar nu cu altul. Cele mai frecvente efecte secundare includ greață, spațiozitate, somnolență sau oboseală, gură uscată, anxietate, insomnie, scăderea libidoului, impotență, astenie, transpirație, constipație, tremor, diaree și anorexie., În plus, creșterea în greutate poate fi o problemă majoră. De fapt, creșterea în greutate și efectele secundare sexuale sunt cel mai frecvent motiv pentru a întrerupe un SSRI. Oricare dintre SSRI poate scădea motivația.deoarece multe dintre evenimentele adverse sunt legate de doză, o cheie pentru minimizarea efectelor secundare este să începeți cu doze mici – „începeți scăzut și mergeți lent” (Tabelul 1). Minimizarea dozei poate, de exemplu, să scadă sedarea sau efectele secundare sexuale. Conformitatea este îmbunătățită atunci când ISRS sunt titrate lent. Anxietatea inițială observată cu ISRS se reduce adesea dacă se utilizează doze suficient de mici.,
uneori, vom folosi o combinație de vârstă TCAs (de obicei noaptea) și Isrs în dimineața. Unul dintre SNRI, duloxetina, are mai multe indicații de durere și GAD, făcându-l un instrument util pentru tratarea pacientului cu migrenă comorbidă. Tabelul 2 evidențiază ISRS și SNRI mai eficiente pentru starea de spirit și durerile de cap enumerate mai jos.
Cea mai mare Isrs
Acestea sunt mai eficiente pentru starea de spirit decât pentru dureri de cap.,
fluoxetina (Prozac, generic) este disponibilă în pulvule de 10, 20 și 40 mg; 10 mg comprimate marcate; sau lichid (20 mg/5 mL). Prozac Weekly este o capsulă o dată pe săptămână, egală cu 20 mg pe zi. Fluoxetina este prototipul SSRI, fiind folosit în zeci de milioane de oameni. Fluoxetina este un SSRI cu acțiune îndelungată, cu un istoric bine stabilit. Timpul său de înjumătățire prin eliminare este de 4 până la 6 zile, dar metabolitul activ, norfluoxetina, are un timp de înjumătățire prin eliminare de 4 până la 16 zile. Timpul de înjumătățire lung este, în general, un avantaj în evitarea sindromului de întrerupere theSSRI., Este important să începeți cu doze mici de SSRI; 5 sau 10 mg de fluoxetină este un bun punct de plecare. Mulți pacienți raportează anxietate inițială (sau chiar panică) de la ISRS și, dacă sunt pe o doză suficient de mică, este mai puțin probabil să întrerupă medicamentul. Pacienții pot începe cu ½ comprimat de fluoxetină 10 mg. În decurs de 4 până la 10 zile, doza poate fi crescută la 10 sau 20 mg. Doza eficientă pentru migrenă sau cefalee de tensiune variază foarte mult, de la 5 mg pe zi la 60 mg (sau mai mult). Studiile formale privind fluoxetina pentru prevenirea cefaleei au dat rezultate mediocre. Majoritatea pacienților sunt pe 20 mg pe zi., Cefaleea de tip tensiune mai ușoară răspunde adesea la doze mici (10 sau 20 mg). Așa cum este adevărat cu TCAs, doze mai mici de ISRS sunt utilizate pentru dureri de cap decât pentru depresie majoră. La unii pacienți, ISRS exacerbează de fapt durerile de cap. Fluoxetina este un inhibitor al sistemului citocromului P450 (CYP450) 2D6 și, într-o măsură mai mică, al CYP450 3A4.sertralina (Zoloft, generic) este disponibilă în comprimate de 25, 50 și 100 mg. Sertralina are o acțiune oarecum mai scurtă; timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare este de 26 ore de la medicamentul de bază și de 62 până la 104 ore de la metabolitul activ., Deoarece timpul de înjumătățire este mai scurt decât în cazul fluoxetinei, pacienții sunt ocazional capabili să oprească sertralina timp de 1 sau 2 zile și să atenueze efectele secundare sexuale. Cu toate acestea, cu timpul de înjumătățire mai scurt, sindromul de abstinență este observat ocazional cu sertralină. De obicei, încep cu 25 mg sau ½ dintr-un comprimat de 25 mg și cresc lent; doza medie de antidepresiv este de 75 până la 150 mg, dar doza obișnuită de cefalee este de aproximativ 50 mg. În timp ce mulți pacienți sunt pe 100 mg sau mai mult pentru dureri de cap, majoritatea pacienților sunt menținute pe doze mai mici. Costul comprimatelor de 50 mg și 100 mg este aproximativ același., În doze mai mari, sertralina este un inhibitor al CYP450 2D6 și 3A4.
paroxetina (Paxil, generic) este disponibilă în comprimate de 10, 20, 30 și 40 mg. Paxil CR (eliberare controlată) este disponibil în doze de 12,5 și 25 mg. Timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare este de 21 ore, fără metabolit activ. Paroxetina este în general foarte bine tolerată. De obicei, încep cu ½ dintr-un comprimat de 10 mg și cresc încet până la 10 sau 20 mg; mulți pacienți au nevoie de 30 până la 60 mg pentru depresie. O altă opțiune începe cu 12.5 mg CR și titrează după cum este necesar la 25 mg CR. Este important să opriți încet paroxetina pentru a minimiza retragerea., Retragerea paroxetinei (SSRI) constă în una până la câteva zile (și ocazional mai lungă) de simptome asemănătoare gripei, stare de rău, amețeli și astenie. Acest lucru este adesea nedeclarat medicului. Gestionarea retragerii poate fi dificilă; uneori, adăugarea de fluoxetină poate ajuta la înțărcarea SSRI cu acțiune scurtă. Paroxetina este un inhibitor puternic al sistemului CYP450 2D6 și, într-o măsură mai mică, 3A4.Citalopram (Celexa, generic) este disponibil în comprimate de 20 și 40 mg, care sunt marcate. Timpul mediu de înjumătățire plasmatică prin eliminare este de aproximativ 35 de ore., Citalopramul are un profil curat în ceea ce privește enzimele CYP450. Acesta a fost un antidepresiv remarcabil, cu un palmares foarte bun, și este bine tolerat. Efectele secundare sunt similare cu celelalte ISRS. Ca întotdeauna, începem cu doze mici, jumătate dintr-un comprimat de 20 mg timp de 4 până la 6 zile, apoi progresăm la 20 mg pe zi. Simptomele de sevraj au fost neobișnuite cu citalopram. Utilizarea sa a dat cea mai mare parte drumul la escitalopram, dar, datorită costului său mai mic, citalopram este util.Vilazodona (Viibryd) este un SSRI mai nou cu un mecanism dublu de acțiune., Vilazodona este bine tolerată, iar pacienții pot avea mai puține probleme cu creșterea în greutate și efectele secundare sexuale. Este disponibil în comprimate de 10, 20 și 40 mg. Începem cu ½ sau unul dintr-un comprimat de 10 mg și creștem încet până la 20 sau 40 mg.Escitalopram (Lexapro) este o versiune mai nouă, mai selectivă a citalopram și a fost destul de bine tolerată. Este metabolizat în principal de ficat. Escitalopram are un profil efect secundar favorabil, dar efectele secundare sunt similare cu celelalte ISRS. Escitalopram este disponibil în comprimate de 10 și 20 mg., Începem cu ½ din comprimatul de 10 mg timp de 4 până la 6 zile, apoi creștem la 10 mg zilnic. Simptomele de sevraj sunt relativ neobișnuite cu escitalopram; este destul de curat în ceea ce privește interacțiunile medicamentoase. Escitalopram a crescut pentru a fi unul dintre cele mai prescrise antidepresive din Statele Unite.Venlafaxina (Effexor XR) și Desvenlafaxina (Pristiq) sunt IRSN majore. Venlafaxina cu acțiune îndelungată este disponibilă în doze de 37,5, 75 și 150 mg. Venlafaxina a fost un antidepresiv remarcabil datorită eficacității și tolerabilității., Un generic este disponibil, dar nu funcționează în mod constant, de asemenea. Desvenlafaxina este o formă mai nouă de venlafaxină, care este foarte bine tolerată. Este disponibil în doze de 50 și 100 mg și se începe de obicei cu 50 mg; doza finală variază între 50 și 100 mg pe zi.practic, venlafaxina și desvenlafaxina sunt SSRI la doze mici; la doze mai mari, nivelurile de norepinefrină, mai degrabă decât dopamina, sunt afectate. Ele sunt foarte bine tolerate, cu o creștere în greutate mai mică și efecte secundare sexuale decât unele dintre celelalte antidepresive., Venlafaxina are puține interacțiuni cu enzimele CYP450, făcându-l un medicament destul de curat. De obicei, începem cu 37,5 mg și progresăm până la 75 mg, cu o doză tipică la pacienții cu cefalee fiind de 75 mg sau 150 mg. Effexor XR este deosebit de bine tolerat. Este foarte util la pacienții cu cefalee care au anxietate și depresie concomitentă. Creșterea susținută a tensiunii arteriale poate să apară la doze mai mari, în special 250 mg sau mai mult pe zi. Dozele mai mici nu au crescut tensiunea arterială., În timp ce cefaleea este un potențial efect secundar al venlafaxinei și desvenlafaxinei, nu a fost mai mare decât rata placebo în studii. Greața, constipația, somnolența, uscăciunea gurii, amețelile, insomnia și agitația sunt observate mai mult decât în cazul placebo. Cu toate acestea, dacă dozele rămân mici, venlafaxina și desvenlafaxina sunt bine tolerate. În timp ce venlafaxina și desvenlafaxina sunt mai puțin eficiente decât TCAs pentru durere sau cefalee, eficacitatea lor în anxietate și depresie și tolerabilitatea lor le fac medicamente extrem de utile.,Duloxetina (Cymbalta) are trei indicații de durere FDA și este un antidepresiv foarte eficient. Duloxetina crește atât serotonina, cât și norepinefrina. Este disponibil în capsule de 20, 30 și 60 mg. Duloxetina poate fi utilă pentru dureri de cap, precum și pentru anxietate/depresie. Doza uzuală este de 60 mg pe zi pentru depresie; doza inițială este de 20 sau 30 mg, crescând pe parcursul mai multor zile până la săptămâni. Efectele secundare includ, printre altele, greață, gură uscată, anxietate, oboseală, letargie, efecte sexuale și creștere în greutate. Utilizați cu prudență la pacienții cu glaucom. Duloxetina este un inhibitor moderat al CYP450 2D6., A fost mult mai eficient pentru starea de spirit (inclusiv anxietatea și depresia) decât pentru durere.în plus față de antidepresive și benzodiazepine, diverse alte medicamente sunt utile ocazional.pentru acei pacienți cu migrenă din spectrul bipolar, medicamentele antipsihotice, cum ar fi quetiapina (Seroquel) și aripiprazolul (Abilify), sunt adesea utilizate. Aceste două medicamente pot fi deosebit de utile pentru gestionarea anxietății și depresiei.anumite medicamente anticonvulsivante pot fi benefice., Gabapentina crește neurotransmițătorul acidului γ-aminobutiric (GABA), care calmează creierul. Gabapentina poate scădea anumite tipuri de durere, iar unii pacienți consideră că este util pentru anxietate sau insomnie. Pregabalin (Lyrica) este o formă mai nouă de gabapentin și poate fi benefică.relaxantele musculare sunt utile la unii pacienți anxioși. Se preferă relaxantele musculare care nu sunt dependente, cum ar fi ciclobenzaprina. Acestea pot fi utile pentru insomnie asociate.
concluzie
anxietatea este frecvent întâlnită la pacienții cu durere și cefalee., Ca și migrena, anxietatea este o condiție fizică moștenită. La pacienții cu cefalee, durerea poate alimenta anxietatea, iar anxietatea poate crește durerea. Cu medicamente, antidepresivele rămân pilonul principal al tratamentului preventiv; benzodiazepinele sunt folosite cu ușurință. O varietate de abordări non-medicamente ar trebui, de asemenea, utilizate în tratament, cum ar fi psihoterapia, yoga, exercițiile fizice etc. Pentru calitatea vieții, este esențial să se trateze anxietatea și alte comorbidități psihiatrice în plus față de tratarea durerii.