de William P. Adelman, MD, și Alain Joffe, MD, MPH
un scrot dureros sau umflat este o potențială urgență. Asigurați-vă că știți cum să distingeți torsiunea testiculară de problemele mai puțin urgente. scrotul dureros sau acut umflat necesită o evaluare corectă și în timp util. Un adolescent cu aceste simptome trebuie examinat prompt și amănunțit, căutând în special semnele de torsiune și epididimită revizuite aici., Acest articol este o piesă însoțitoare pentru prezentarea noastră generală a examenului genital masculin, care a apărut în pediatria contemporană în iulie trecută.
cine primește ce?
studiile de caz ale pacienților cu durere scrotală acută indică etiologii diferite pentru afecțiune. O revizuire a diagrame de 387 pacienții cu scrotal acut durerea a arătat că la toți copiii sub 6 ani problema a fost torsiune testiculara, așa cum a fost în jumătate din pacienții de la 7 la 12 ani. Cazurile rămase au fost cauzate de torsiunea unui apendice intrascrotal., În 13 și 18 ani, pacienți, 76% au torsiune testiculara, 16% au avut torsive fanere, și 8% au avut epididimita. La 80% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 19 și 24 de ani, cauza durerii a fost epididimita. într-o altă revizuire a admiterilor chirurgicale multiple și a pacienților spitalizați, torsiunea testiculară a reprezentat dureri scrotale acute la aproximativ 42% dintre copii. Această revizuire a combinat 211 cazuri din patru serii de cazuri diferite. Pacienții au variat în vârstă de la 2 la 18 ani. Alte diagnostice au fost torsiunea unui apendice la 29%, epididimita la 22% și orhita la 3%.,1 Un studiu mai recent a analizat 238 de pacienți-sugari, copii și adolescenți cu vârsta de până la 19 anicare au venit la camera de urgență într-un spital pentru copii. Șaisprezece la sută dintre băieți au avut torsiune testiculară, 35% epididimită și 46% torsiune a unui apendice intrascrotal.Torsiunea testiculară este o răsucire a testiculului și a cordonului spermatic care are ca rezultat obstrucție venoasă, edem progresiv, compromis arterial și, în cele din urmă, infarct testicular., Este o urgență chirurgicală: o întârziere în diagnostic de numai patru până la șase ore poate duce la o funcție testiculară anormală, iar o întârziere de mai mult de șase ore duce adesea la îndepărtarea testiculului. Torsiunea testiculară este cea mai frecventă cauză a pierderii testiculare la bărbații tineri. Riscul de a dezvolta torsiune de 25 de ani este estimată la aproximativ unul din 160.3
Există două tipuri de torsiune, definite prin relația lor cu tunica vaginalis: extravaginal și intravaginală., Torsiunea extravaginală apare în primul rând la nou-născuți sau ocazional în utero și reprezintă mai puțin de 10% din toate cazurile de torsiune. Apare atunci când gubernaculul și tunica testiculară nu sunt complet atașate de peretele scrotal și implică o răsucire completă a conținutului scrotal (testicul, epididim și tunica vaginalis) pe cordonul spermatic. Torsiunea extravaginală provoacă, de obicei, puțină suferință, iar rata de salvare testiculară este slabă., Torsiunea intravaginală, răsucirea testiculului în tunica vaginalis, reprezintă 90% din toate cazurile de torsiune și aproape toate cazurile la copiii mai mari de 2 ani. Deși se poate întâmpla la orice vârstă, două treimi din cazuri apar la băieți între 12 și 18 ani, incidența atingând un maxim la 15 până la 16 ani. deformarea „clopoțelului” (Figura 1) se referă la aspectul anatomic al testiculului într-un tunica vaginalis anormal de mărit și înghițit. Această deformare. care este congenital și predispune la torsiune, arată ca un clapper într-un clopot., În general, apare bilateral atunci când tunica vaginalis se atașează mai sus pe cordonul spermatic decât de obicei. testiculul se poate roti în interiorul tunica vaginalis mărită, obstrucționând atât fluxul venos, cât și fluxul arterial și ducând la ischemie.4 deformarea clapetei clopotului este adesea asociată cu orientarea orizontală („minciună orizontală „sau” minciună transversală”) a testiculului. Acest lucru face ca testiculul să fie mai mobil decât un testicul normal și mai susceptibil la torsiune.5
istoric și examen fizic., Caracteristic, istoria torsiunii testiculare începe cu apariția bruscă a durerii și umflarea într-un testicul, adesea în timp ce tânărul doarme sau altfel inactiv. Ocazional, problema este asociată cu traume minore, exerciții fizice intense sau activitate sexuală. Debutul durerii este mai gradual în până la un sfert din cazuri. O treime până la jumătate dintre pacienți menționează episoadele anterioare de durere similară, probabil un semn de torsiune care s-a rezolvat spontan., Durerea poate fi menționată la abdomen, spate, flanc, inghinal sau coapsă, astfel încât toți băieții cu durere în aceste zone merită o examinare genitală atentă. Greața și vărsăturile apar adesea. Dacă se suspectează torsiunea testiculară, trebuie consultat imediat un urolog.3,4
examinarea unui pacient în picioare relevă, de obicei, un testicul ridicat și delicat pe partea torsiunii. Când testiculul se răsucește pe sine, scurtează pediculul vascular din care se blochează testiculul. Aceasta duce la creșterea testiculului în scrot. În unele cazuri, testiculul pare să fie orizontal., La începutul torsiunii, epididimul poate fi simțit anterior și înalt în scrot. Dacă prezentarea este întârziată, întreaga gonadă poate deveni atât de umflată încât epididimul nu poate fi distins de testicul la palpare.5 dacă prezentarea este timpurie, transiluminarea scrotului nu va funcționa. Dacă hidrocelul reactiv se dezvoltă mai târziu, este posibilă transiluminarea parțială a scrotului. În mod clar, transiluminarea nu este foarte utilă atunci când se gestionează condițiile scrotale dureroase., Examinarea testiculului contralateral este de obicei necesară pentru a determina poziția relativă, minciuna și senzația testiculului afectat.diferențierea torsiunii de epididimită. Torsiunea testiculară este adesea dificil de diferențiat de epididimită (Tabelul 1). Ameliorarea durerii testiculare prin ridicarea testiculului deasupra simfizei pubiene (semnul Prehn) sugerează epididimita. Eșecul de a diminua durerea cu creșterea testiculului sugerează torsiunea. Presupunem că, deoarece ischemia provoacă durerea din torsiune, nu se așteaptă ca creșterea testiculului să o atenueze., Cu toate acestea, acest test nu este complet fiabil, mai ales dacă torsiunea are o durată lungă. un reflex cremasteric absent este cea mai sensibilă constatare fizică pentru diagnosticarea torsiunii testiculare.6 mușchiul cremaster atrage reflexiv testiculul în sus în scrot. Contracția mușchiului cremaster poate fi produsă prin zgârierea ușoară a pielii în zona deservită de nervul ilioinginal, care este aspectul medial al coapsei superioare (Figura 2). Aceasta are ca rezultat retragerea reflexă a testiculului ipsilateral., Reflexul cremasteric este mult mai activ la copii și adolescenți decât la adulți. În cazul torsiunii testiculare intravaginale, mușchiul cremaster nu se poate contracta eficient, astfel încât pacienții cu un testicul delicat și un reflex cremasteric absent sunt mult mai susceptibili de a avea torsiune testiculară decât epididimita sau torsiunea testiculului apendicelui. În schimb, prezența unui reflex cremasteric aproape întotdeauna permite medicului să excludă torsiunea testiculară. simptomele urinare sunt mai puțin frecvente în torsiunea testiculară., Doar 6% dintre pacienții cu torsiune testiculară au simptome iritative de anulare și doar 7% au piurie semnificativă.Semnele și simptomele, cum ar fi febra de grad scăzut, creșterea numărului de globule albe din sânge, semnul Prehn, antecedente de durere, creșterea testiculului și minciuna anormală a testiculelor, pot fi prezente în 21% până la 50% din cazurile de torsiune.1 niciun semn sau simptom unic nu este suficient de sensibil sau specific pentru a confirma sau exclude diagnosticul de torsiune testiculară.
alte entități din diferențial., Pe lângă epididimită, diagnosticul diferențial al torsiunii testiculare include torsiunea apendicelor intrascrotale, cum ar fi testiculul apendicelui sau epididimul apendicelui., Alte mai puțin comune a entităților care pot fi confundate cu torsiune include:
- hemoragie acuta într-un neoplasm testicular
- epididimo-orhita, care rezultă dintr-oreion sau alte boli virale
- testicular abces
- încarcerat hernie scrotală
- traumatice hidrocel, sau traume care provoacă ruptura testiculara (hematocele)
- torsiune testiculara după o istorie de orchidopexy.7
teste de laborator și studii imagistice., Dacă există o suspiciune rezonabilă de torsiune, terapia primară ar trebui să fie explorarea chirurgicală, fără întârziere pentru a comanda teste de diagnostic. Pe de altă parte, dacă torsiunea apare mai puțin probabilă decât un alt diagnostic, cum ar fi epididimita, dar nu poate fi exclusă, este utilă o Scanare testiculară sau un studiu al fluxului Doppler. Pentru a asigura o evaluare în timp util, este imperativ să implicați un urolog în îngrijirea pacientului din momentul prezentării. Mulți pediatri practică în locuri unde evaluarea imediată de către un urolog nu este posibilă., Într-o astfel de situație, pediatrul trebuie să știe ce teste suplimentare sunt disponibile și dacă consultantul în urologie ar prefera pediatrul să comande imediat teste sau să aștepte consultantul. Desigur, dacă suportul radiologic imediat nu este disponibil, evaluarea în sala de operație este cea mai bună cale de acțiune.scintigrafia pentru diagnosticul torsiunii testiculare are o sensibilitate de 80% până la 100% și o specificitate de 89% până la 100%.8 este cel mai util în primele ore, înainte de a avea loc hiperemia reactivă a pielii scrotale., Poate prezenta scăderea sau absența fluxului sanguin testicular în concordanță cu un testicul ischemic. Cu tulburări inflamatorii, cum ar fi epididimita și orhita, se observă creșterea fluxului sanguin și activitatea bazinului de sânge. Un semn halo (o margine de perfuzie crescută în jurul testiculului avascular) apare pe scintigrafie dacă torsiunea completă nu este tratată și devine cronică.Ultrasonografia Doppler color are o sensibilitate de 80% până la 100%, o specificitate de 90% până la 100% și o precizie de 97% până la 100% atunci când este utilizată ca instrument adjuvant în diagnosticul torsiunii pentru a evalua perfuzia testiculului.,4,6,10,11 deoarece aceste studii nu sunt 100% sensibile și specifice, un studiu negativ nu ar trebui să excludă explorarea operativă de urgență a unei leziuni suspecte clinic.12
tratament. Explorarea chirurgicală rămâne cel mai bun instrument de diagnosticare și este necesară pentru salvarea testiculului. În timpul numirii ulterioare, prezența unui testicul normal pe palpare indică o salvare reușită. Dacă testiculul poate fi salvat depinde de timpul dintre debutul simptomelor și explorarea chirurgicală.13 pacienți operați în trei ore au o rată de salvare de aproape 100%., După șase ore, rata de salvare scade la 92%. Este de 62% la șase până la 12 ore, 38% la 12 până la 24 de ore și 11% la 24 până la 48 de ore. Orhidopexia chirurgicală este necesară pentru a preveni recurența. Dacă un testicul infarct este descoperit în timpul explorării chirurgicale, acesta este îndepărtat. Explorarea părții contralaterale este standard, deoarece anomalia tunicii se întâlnește în mai mult de 50% din testiculele contralaterale. Cinci procente până la 30% din testiculele contralaterale care nu suferă o fixare chirurgicală vor dezvolta ulterior torsiunea.,1
Torsiune de anexe
după Cum se arată în Figura 3, există patru intrascrotal anexe (anexa testicul, apendicele epididim, vas aberrans, și organul Giraldes) dar numai apendicele testicul și epididim sunt semnificativ predispuse la torsiune. Spre deosebire de torsiunea testiculară, torsiunea testiculului apendicelui sau a epididimului apendicelui are un prognostic bun și rareori are ca rezultat sechele semnificative. Studiile anatomice dezvăluie un testicul apendice în 92% din testicule., Această structură, o rămășiță a ductului mullerian situate la polul superior al testiculelor sau în despicătură între testicul și epididim, reprezintă 90% din torsive anexe. În schimb, epididimul apendicelui este întâlnit în 34% din studiile anatomice, dar este responsabil pentru doar 7% din apendicele torsive. Este o rămășiță a canalului wolffian și este situată în capul epididimului. Incidența torsiunii unui vârf de apendice este cuprinsă între 10 și 14 ani. Partea dreaptă și cea stângă sunt afectate la fel de des.,1
cel mai frecvent, un adolescent tânăr prezintă dureri scrotale subacute, descriind debutul său fie brusc, fie gradual. Durerea este de obicei mult mai puțin intensă decât cea a torsiunii testiculare. La începutul istoriei naturale, durerea este localizată în zona torsiunii și o masă mică și delicată poate fi palpată. Examinatorul poate vedea un „punct albastru”, reprezentând un apendice gangrenos; este cel mai evident atunci când pielea scrotală este întinsă întinsă sau cu transiluminare., Pe măsură ce torsiunea progresează, majoritatea pacienților dezvoltă un hidrocel reactiv și edem și eritem semnificativ, ceea ce face dificilă examinarea. Numărul de celule albe din sânge și analiza urinei sunt de neimaginat. Studii suplimentare sunt rareori necesare.un urolog trebuie consultat cu promptitudine, dar apendicele afectate poate fi adesea lăsat singur pentru autoamputare. Se recomandă tratamentul cu analgezice și odihnă în pat, iar durerea dispare de obicei în câteva zile. Unii urologi susțin îndepărtarea chirurgicală.,Epididimita este o inflamație a epididimului cauzată de infecție sau traumă; este în primul rând o problemă a adolescenților activi sexual. Epididimita este mai puțin frecventă înainte de pubertate,14 și, atunci când este prezentă, este adesea asociată cu anomalii genitourinare subiacente.15 uretrita care precede epididimita poate fi asimptomatică. În rândul bărbaților mai tineri de 35 de ani, epididimita este cel mai adesea cauzată de Chlamydia trachomatis sau Neisseria gonorrhoeae. Escherichia coli este un agent cauzator în rândul bărbaților care se angajează în relații anale insertive.,16 un adolescent care nu este activ sexual poate dezvolta epididimită din cauza traumei sau a unei anomalii genitourinare subiacente.într-un caz tipic, un tânăr activ sexual raportează dureri subacute în hemiscrotum, zona inghinală sau abdomen. Aproximativ două treimi dintre indivizi văd un medic după 24 de ore de dureremai târziu decât cei care au torsiune testiculară.3 unii pacienți au antecedente de disurie sau secreție uretrală, dar simptomele pot fi atât de ușoare încât trec neobservate sau nemenționate. La examinarea fizică, pacientul tipic are durere și sensibilitate testiculară unilaterală., Într-o fază incipientă, numai epididimul este delicat, umflat și îngroșat. Ulterior, umflarea scrotului, testiculului și cordonului spermatic sau a unui hidrocel reactiv poate întuneca diagnosticul. Pielea scrotală devine eritematoasă și edematoasă. O minoritate de pacienți sunt febrili, dar febra este mai frecvent prezentă în epididimită decât în torsiune. Un pacient poate avea disurie și o descărcare uretrală, dar absența acestor semne nu exclude diagnosticul. Testiculul afectat este mai mic decât celălalt testicul, iar minciuna este normală. Ridicarea testiculului poate ameliora durerea., Reflexul cremasteric este de obicei prezent. Dacă epididimul umflat nu poate fi clar diferențiat de testicul sau dacă edemul reactiv și inflamația îngreunează examinarea, se impune consultarea urologică imediată și evaluarea pentru a exclude torsiunea testiculară.urina primului gol al pacientului (primele 15 mL) trebuie examinată pentru leucocite. O cultură și o pată Gram de urină care nu a fost centrifugată pot fi utile în identificarea cauzei infecției, iar pata Gram de exudat uretral sau un tampon intrauretral este recomandată pentru diagnosticarea uretritei., Un diagnostic prezumtiv al infecției gonococice poate fi făcut dacă pata Gram prezintă diplococi intracelulari gram-negativi. Pentru C trachomatis și n gonorrhoeae trebuie efectuată o cultură de exudat uretral sau proba tampon uretral sau testarea amplificării acidului nucleic a materialului tampon sau a urinei. Deoarece epididimita este o boală cu transmitere sexuală, se recomandă serologia sifilisului și consilierea și testarea HIV.Terapia empirică este indicată în toate cazurile de epididimită., Centrele pentru controlul și Prevenirea Bolilor recomandă o singură injecție intramusculară de 250 mg ceftriaxonă plus 100 mg doxiciclină oral de două ori pe zi timp de 10 zile. Dacă se suspectează epididimita cauzată de organismele enterice sau dacă pacientul este alergic la cefalosporine sau tetracicline, 300 mg de ofloxacină oral de două ori pe zi timp de 10 zile este regimul recomandat.16 în cazuri grave sau cu urmărire nesigură, poate fi necesară spitalizarea. îngrijirea de susținere include repaus la pat, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, suport scrotal și pachete de gheață., Pacienții trebuie instruiți să recomande tuturor partenerilor sexuali din ultimele 60 de zile pentru evaluare și tratament. Relațiile sexuale ulterioare trebuie evitate până când aceștia și partenerii lor sexuali au terminat terapia și nu mai au simptome.16
pacienții trebuie să înceapă să se amelioreze în decurs de 24 până la 48 de ore de la începerea tratamentului. Eșecul de a îmbunătăți în termen de două zile necesită reevaluarea atât a diagnosticului, cât și a terapiei. O consultație urologică trebuie luată în considerare pentru evaluarea ulterioară a unui posibil abces, infarct sau cancer testicular., Tuberculoza sau ciupercile sunt, de asemenea, cauze infecțioase rare ale epididimitei. orhita Epididimică sau inflamația testiculului este rară în rândul persoanelor care au primit vaccin MMR și rareori afectează numai testiculul. Pe măsură ce epididimul este de asemenea afectat, epididimo-orhita este un termen mai precis. Mulți viruși și bacterii pot provoca orhită. Oreionul este cea mai frecventă cauză infecțioasă la adolescenți. Până la 40% dintre bărbații postpubertali infectați cu virusul oreionului dezvoltă orhită.Aproximativ 40% din toate cazurile de oreion orhită apar la adolescenți., Orhita oreionului rămâne o problemă în Statele Unite în rândul adolescenților subimunizați, iar acest diagnostic trebuie luat în considerare la orice adolescent cu durere testiculară care nu a primit două doze de vaccin MMR. Incidența sa este cea mai mare la bărbații tineri între 15 și 29 de ani. simptomele se dezvoltă de obicei treptat, uneori în timpul sau înaintea unui caz de oreion. Dacă orhita urmează parotita, de obicei face acest lucru patru până la opt zile mai târziu. Sunt adesea prezente plângeri sistemice vagi, cum ar fi stare de rău, mialgii și dureri de cap urmate de febră., De obicei, pacienții au febră la sfârșitul primei săptămâni de boală, urmată de durere testiculară, umflare și sensibilitate. Când luați un istoric, este important să întrebați dacă alți membri ai familiei au fost diagnosticați recent cu oreion. la examinare, unul sau ambele testicule și, ocazional, epididimul sunt lărgite, indurate și delicate. Șaizeci și două la sută până la 83% din cazuri sunt unilaterale. Pielea scrotală a pacientului poate deveni eritematoasă și edematoasă și se poate dezvolta un hidrocel reactiv. Pacientul poate găsi o ușurare de la ridicarea testiculului.,diagnosticul de oreion poate fi confirmat serologic sau prin izolarea virusului în cultura celulară inoculată cu spălări în gât, urină sau lichid cefalorahidian. Din păcate, aceste teste nu sunt foarte utile în timpul managementului inițial, deoarece obținerea rezultatelor necesită timp. În timp ce titrurile acute și convalescente sunt de dorit, un singur specimen seric care conține anticorpi de fixare a complementului împotriva componentei solubile a virusului oreionului sugerează o infecție recentă.18 testarea pielii cu antigenul oreionului nu este fiabilă. Numărul de celule albe din sânge poate fi ușor crescut, iar analiza urinei poate dezvălui piurie., Dacă este prezentă parotita, nivelurile de amilază pot fi ridicate. Studiile de flux Doppler ale scrotului dezvăluie un flux sanguin crescut, ceea ce poate ajuta la diferențierea orhitei de torsiune.tratamentul simptomatic este indicat. Aceasta poate include medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, odihnă, pachete de gheață și suport scrotal pentru durere. De obicei, simptomele dispar în decurs de 10 zile. Trebuie instituite măsuri de control al infecției până când umflarea dispare, deoarece oreionul poate fi contagios timp de nouă zile de la debutul bolii., ca parte a controlului infecțiilor, copiii ar trebui să rămână acasă de la școală timp de nouă zile de la debutul umflăturii glandei parotide. Oreionul este răspândit prin contact direct cu secrețiile respiratorii, astfel încât pacientul trebuie să ia „măsuri de precauție pentru picături.”Cei care nu au fost expuși bolii ar trebui să fie ținuți departe de pacientul bolnav, astfel încât să nu strănută sau să tuse pe ei. În plus, pacientul și toți cei care vin în contact cu el ar trebui să-și spele mâinile bine și frecvent.,
treizeci la sută până la 50% dintre testiculele afectate au o anumită atrofie, iar fertilitatea afectată se crede că apare la până la 10% dintre bărbați. Deoarece majoritatea bărbaților rămân fertili, este important să îi sfătuim pe băieții adolescenți cu privire la necesitatea continuă de a avea un comportament responsabil Sexual. Incidența malignității la testiculele atrofiate nu este semnificativ crescută. rata ridicată de atrofie după orhita oreionului consolidează necesitatea prevenirii acestei boli. Orice adolescent fără antecedente documentate de vaccinare împotriva oreionului sau oreionului trebuie să primească virusul viu atenuat., Se estimează că în SUA, 10% până la 20% dintre adolescenții cu vârsta peste 15 ani pot fi în continuare susceptibili la oreion.17
rezumând
adolescentul poate vedea un pediatru cu plângeri despre durere sau umflături în regiunea genitală. Este important ca medicul pediatru să aibă o înțelegere aprofundată a manifestărilor comune ale bolilor genitale care apar în timpul adolescenței și să distingă potențiala urgență chirurgicală de varianta normală sau de problema ușor tratată.
1.Sheldon CA: testicul necoborat și torsiune testiculară., Surg Clin Nord Am 1985;65(5):1318
2.Lewis AG, Bukowski TP, Jarvis PD și colab: evaluarea scrotului acut în departamentul de urgență. J Pediatr Surg 1995;30(2):277
3.Klein BL, Ochsenschlager DW: masele scrotale la copii și adolescenți: o revizuire pentru medicul de urgență. Pediatr Emerg Care 1993; 9: 351
4.Jayson MA, Foster HE: Managementul urgențelor urologice pentru nonurologi. Medic rezident și de personal 1995;41(6):13
5.Keshava Murthy JH, Hiremagalur SR: torsiune testiculară. Medic de spital 1995; 31 (Sept): 40
6.,Kadish HA, Bolte RG: o revizuire retrospectivă a pacienților pediatrici cu epididimită, torsiune testiculară și torsiune a apendicelor testiculare. Pediatrie 1998; 102: 73
7.Shaughnessy MO, Walsh TN, dat HF: torsiune testiculară în urma orhidopexiei pentru testicul nedescendent. Br J Surg 1990; 77:583
8.Chen DCP, Holder LE, Kaplan GN: corelarea imagisticii radionuclizilor și ultrasunetelor diagnostice în bolile scrotale. J Nucl Med 1986; 27:1774
9.Chen DCP, Holder LE, Melloul M: imagistica scrotală cu radionuclid: experiență suplimentară cu 210 pacienți. J Nucl Med 1983;24:735
10.,Dewire DM, Begun FP, Lawson RK și colab: ultrasonografia Doppler color în evaluarea scrotului acut. J Urol 1992;147:89
11.Burks DD, Markey BJ, Burkhard TK și colab: torsiune testiculară suspectată și ischemie: evaluare cu Doppler color US și scintigrafie testiculară. Radiologie 1990;175: 815
12.Stoller ML, Kogan BA, Hricak H: torsiunea cordonului Spermatic: limitări de diagnosticare. Pediatrie 1985; 76:929
13.Cass AS, Cass BP, Veeraraghan K: explorarea imediată a scrotului acut unilateral la subiecții tineri de sex masculin. J Urol 1980;124:829
14.,Likitnukul S, McCracken GH, Nelson JD și colab: epididimita la copii și adolescenți: un studiu retrospectiv de 20 de ani. Am J Dis Child 1987;141: 41
15.Siegel A, Snyder H. Duckett JW: epididimita la sugari și băieți: anomalii urogenitale subiacente și eficacitatea modalităților imagistice. J Urol 1987;138:1100
16.Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor: 1998 linii directoare pentru tratamentul bolilor cu transmitere sexuală. MMWR 1998; 47(nr. RR-1-116): 86
17.Hofmann AD, Greydanus DE (eds): Adolescent Medicine, ed 3., Stamford, CT, Appleton & Lange, 1997, p 416
18.Academia Americană de Pediatrie: oreion, în Peter G( ed): 1997 Cartea Roșie. Raportul Comisiei pentru boli infecțioase, ed 24. Elk Grove Village, IL, Academia Americana de Pediatrie, 1997, p 366