abordarea” alergiei la aspirină ” la pacienții cardiovasculari

aspirina (ASA), prin inhibarea ireversibilă a enzimei ciclooxigenazei plachetare-1 (COX-1), previne agregarea plachetară și este pilonul farmacoterapiei pacienților cu boală coronariană (CAD). Terapia pe termen lung AAS reduce mortalitatea la pacienții cu CAD după un eveniment coronarian inițial. Terapia AAS periprocedurală reduce semnificativ evenimentele cardiovasculare adverse majore (MACE) după intervențiile coronariene percutanate.,1,2 în ciuda unei multitudini de date clinice care arată eficacitatea marcată a terapiei AAS la pacienții cardiovasculari, utilizarea AAS continuă să fie mai mică decât optimă în registrele din lumea reală.3,4 un istoric de reacții adverse la AAS poate împiedica utilizarea pe termen lung la un pacient cardiovascular, reducând astfel protecția optimă a evenimentelor. Majoritatea reacțiilor adverse la AAS, cum ar fi intoleranța gastrointestinală, sunt previzibile și sunt legate de doză și gazdă.,5 cu toate acestea, ASA poate provoca, de asemenea, o reacție de hipersensibilitate, dintre care există 3 tipuri: sensibilitate respiratorie (astm și/sau rinită), sensibilitate cutanată (urticarie și/sau angioedem) și sensibilitate sistemică (reacție anafilactoidă).6 diferiți termeni au fost utilizați pentru a descrie reacțiile de hipersensibilitate la AAS, incluzând intoleranța ASA, idiosincrazia ASA, reacțiile pseudoalergice și sensibilitatea ASA.7 prevalența sensibilității AAS la pacienții cardiovasculari nu este bine cunoscută., Pe lângă substituția cu o clasă alternativă de agenți antiplachetari, cum ar fi tienopiridinele, desensibilizarea ASA este o opțiune pentru pacienții alergici ASA care necesită terapie pe termen lung pentru bolile cardiovasculare.7

în acest articol, analizăm diferite reacții de hipersensibilitate la AAS și discutăm protocoalele de desensibilizare pentru a permite terapia AAS la pacienții cardiovasculari sensibili la AAS.,

reacții Adverse la AAS

AAS-boala respiratorie exacerbată

AAS-boala respiratorie exacerbată (AERD) este o triadă de astm, sensibilitate AAS și rinită/polipi nazali. Pacienții cu AERD au inflamație agresivă a mucoasei și suferă de precipitarea astmului și rinitei după ingestia de AAS și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).8 AERD este, de asemenea, denumit în mod obișnuit astm ASA-sensibil, ASA-indus sau asa-intolerant., AERD este cauza a 10% până la 15% din toate cazurile de astm,8 este de obicei observată la vârsta adultă și are o prevalență mai mare la femei. Determinarea pacienților care prezintă cel mai mare risc de AERD prezintă o provocare clinică. Majoritatea pacienților cu AERD au astm persistent moderat sau sever și suferă de polipoză nazală și infecții sinusale recurente.9 astfel, prezența astmului persistent moderat sau sever poate fi considerată un factor de risc semnificativ pentru AERD., A existat un raport de caz de AERD în mai multe membri ai unei family10; cu toate acestea, familial apariție este rară, și, astfel, o istorie de familie nu este neapărat un factor de risc pentru AERD.inhibarea enzimei COX-1 de către AAS și AINS scade producția de prostaglandine (PGs), cel mai important PGE2. PGE2, un inhibitor al enzimei 5-lipoxigenazei, are un efect modulator asupra celulelor mastocite. Disponibilitatea scăzută a PGE2 stimulează preferențial calea 5-lipoxigenazei, ducând la o creștere a leucotrienelor (LTs).,7 mai multe LTs (în special LTC4, LTD4 și LTE4) mediază chemotaxia eozinofilă, cresc permeabilitatea vasculară și secreția glandelor mucusului și precipită bronhoconstricția.S-a demonstrat, de asemenea, că aceste LTs provoacă o reacție de erupție cutanată și de erupție cutanată atunci când sunt administrate subcutanat la pacienți.11 în acest moment, nu este complet înțeles de ce întreruperea PGE2 de către AAS și AINS provoacă reacții respiratorii la unii oameni, dar nu la alții., Modulatorii alternativi ai căii prostaglandine-leucotriene sau diferențele de structură sau susceptibilitate a enzimelor COX pot explica sensibilitatea variată a pacienților la AAS.8

boala cutanată indusă de AINS (ASA)

reacțiile cutanate la AINS constau în urticarie, care poate apărea separat sau simultan cu angioedemul. De asemenea, aceste reacții tind să apară mai mult la vârsta adultă și la femeile tinere.,S-a demonstrat că reacțiile cutanate la AAS apar mai frecvent la persoanele atopice (persoane cu predispoziție ereditară spre dezvoltarea anumitor reacții de hipersensibilitate, cum sunt febra fânului, astmul sau urticaria).13 În plus, AINS exacerbează urticaria la o treime până la două treimi dintre pacienții cu urticarie idiopatică cronică.14

mecanismul postulat pentru reacțiile cutanate, la fel ca și pentru reacțiile respiratorii, este creșterea producției de leucotriene care rezultă din inhibarea COX-1.,14 un sprijin al acestei „teorii a ciclooxigenazei” este demonstrația că pretratamentul cu antagoniști ai receptorilor leucotrienici poate bloca urticaria indusă de AINS și reacțiile de angioedem.14

În plus față de urticaria și angioedemul din clasa AINS, Stevenson et al15 descriu anafilaxia cu un singur medicament și reacțiile mixte. În anafilaxia cu un singur medicament, după expunerea inițială la medicament și sensibilizare, expunerea ulterioară la medicament duce la reacții cutanate plus simptome respiratorii., Se presupune că reacțiile anafilactice la un singur medicament sunt mediate de imunoglobulină E și nu au reactivitate încrucișată cu alte AINS. Reacțiile mixte constau într-un tablou clinic mixt de urticarie și/sau angioedem, tuse, dispnee, răgușeală, respirație șuierătoare, rinoree și/sau lăcrimare.reacțiile anafilactoide induse de ASA apar în câteva minute de la ingerarea ASA și se caracterizează prin hipotensiune arterială, umflare, edem laringian, prurit generalizat, tahipnee și tulburări de conștiență.,6 angioedemul cu hipotensiune arterială este în general considerat o reacție anafilactoidă, mai degrabă decât o reacție cutanată la AAS. Deoarece imunoglobulina E specifică împotriva AAS nu a fost găsită, aceste reacții se numesc anafilactoide și sunt clinic indistinguizabile de reacțiile anafilactice.7 tratamentul pentru reacțiile anafilactoide este același cu cel pentru reacțiile anafilactice.,

asa Challenge și desensibilizare protocoale

nu există test in vitro care să identifice pacienții cu hipersensibilitate AAS; singura modalitate de a face definitiv diagnosticul este prin provocarea provocatoare AAS, și anume căile orale, bronșice sau nazale (numai provocările orale ASA sunt disponibile în Statele Unite).7 chiar și testele cutanate nu au reușit să provoace în mod constant răspunsuri wheal și flare.6

sunt disponibile mai multe protocoale de desensibilizare de succes care implică provocări orale și intervale de dozare de până la 24 de ore., Provocarea ASA nu trebuie efectuată exclusiv în scop diagnostic, deoarece unele dintre reacții pot fi destul de severe. La pacienții instabili cu CAD și plasarea recentă a stentului, devine necesar să se elaboreze protocoale care să permită ca terapia ASA să fie administrată în siguranță în câteva ore.16

Desensibilizare Protocoale pentru Pacienții Cu AERD

Szcezeklik și Stevenson8 descris o strategie pentru desensibilizare pacienții cu AERD., Acest protocol, denumit și „Protocolul Clinicii Scripps”, implică doze orale incrementale mici de AAS administrate pe parcursul a 2 până la 3 zile, până când 400 până la 650 mg de AAS este tolerat (Tabelul 1)., Ei recomanda ca ASA desensibilizare, urmat de zi cu zi ASA de tratament, să fie considerată o opțiune terapeutică pentru următoarele grupe de pacienți cu AERD: cei la care boala poate fi controlat doar cu inacceptabil de doze mari de corticosteroizi sistemici; cei care au nevoie de repetate polipectomie nazală și/sau sinusurilor operație, chiar dacă ei nu sunt luați corticosteroizi sistemici; și cei care au nevoie de ASA/Ains pentru tratamentul altor boli, cum ar fi CAD, artrita, sau tromboembolism.

Schaefer și Gore5 raportate 45 de ani de sex feminin pacient cu antecedente de astm usoara si rinita alergica si ASA sensibilitate., Ea a fost spitalizată pentru un infarct miocardic, tratată cu stenting coronarian și evacuată cu ticlodipină 250 mg de două ori pe zi. Ea a fost supusă testului oral de provocare ASA și desensibilizării într-un cadru ambulatoriu folosind un protocol similar Protocolului Clinicii Scripps de Szcezeklik și Stevenson,8 descris în tabelul 1. Prima zi de provocări cu placebo este făcută pentru a asigura stabilitatea căilor respiratorii cu semne vitale și funcție pulmonară măsurate pe oră.,1

protocoale de desensibilizare pentru pacienții cu reacții cutanate induse de AAS/AINS

Wong et al16 au efectuat studii de desensibilizare la 11 pacienți cu antecedente de urticarie sau angioedem induse de AAS sau AINS, dintre care 9 au avut CAD. Zece pacienți au fost tratați anterior cu un antihistaminic și 1 pacient a primit prednison (60 mg) cu o seară înainte și în dimineața studiului. Nouă din 11 pacienți au tolerat procedura fără efecte adverse și au continuat tratamentul cu AAS de la 1 la 24 de luni fără a dezvolta urticarie sau angioedem., Acest protocol (Tabelul 2) este deosebit de util la pacienții cu CAD instabil, deoarece poate fi finalizat în câteva ore, permițând astfel desensibilizarea rapidă.

un Alt protocol descris de Schaefer și Gore5 a fost folosit pe o 40 de ani cu un infarct miocardic anterior tratat cu 2-vas de chirurgie by-pass coronarian., Cu cinci ani înainte de infarctul ei, a avut erupții cutanate urticariene atribuite ASA. A fost efectuat un protocol de 1 zi pentru evaluarea urticariei sensibile la AAS (Tabelul 3). Ea a tolerat bine provocarea fără nici o reacție dermatologică, respiratorie sau sistemică și a fost menținută cu AAS 81 mg zilnic. Acest protocol trebuie utilizat numai dacă există un risc de la zero la minim de reacție respiratorie/anafilactoidă.1

În prezent, ASA desensibilizare protocoale sunt foarte variabile, fără o metodologie universal acceptată., Oricare dintre protocoalele ASA challenge/densensibilizare publicate mai sus pot fi efectuate pe baza preferinței alergologului consultant. Este important să se optimizeze starea clinică generală a pacientului cu corticosteroizi orali și inhalatori, corticosteroizi intra-nazali, teofilină și bronhodilatatoare cu acțiune lungă înainte de provocările ASA orale, dacă timpul permite.7 Antileukotriene modificatori, cum ar fi zileuton și montelukast poate bloca bronhospastice răspunsuri în timpul orală ASA provocări, dar de multe ori nu inhiba AERD reacții., Cu toate acestea, anticolinergicele, antihistaminicele, cromolinele și β-agoniștii inhalatori cu acțiune scurtă trebuie întrerupți cu 24 de ore înainte de provocare. La pacienții cu urticarie idiopatică cronică, întreruperea antihistaminicului cu o zi sau două înainte de provocarea orală duce adesea la o erupție de urticarie, care poate coincide cu, dar nu are legătură cu provocarea medicamentului. Deoarece cei cu urticarie activă (la momentul provocării) au o prevalență mult mai mare a sensibilității AAS, antihistaminicele trebuie să fie conice până la cea mai mică doză eficientă.,7 Astfel, se recomandă întreruperea tratamentului cu antihistaminice inainte ASA provocare la un pacient cu AERD, dar continuă antihistaminice, atunci când faci o provocare la un pacient cu urticarie. ASA provocare ar trebui să fie încercat atunci când pacientul este de referință, volumul expirator forțat în prima minut (FEV1) valoarea este egală sau mai mare de 70% din cel mai bun a FEV1 valoare și mai sus, o valoare absolută de 1,5 L. 17

Un clasic pozitiv ASA provocare de reacție este descris ca un 20% sau mai mare scădere FEV1 combinate cu naso-simptome oculare (chemoză, lăcrimare, edem periorbital, congestie nazală, rinoree)., Pot apărea, de asemenea, simptome astmatice izolate (declinul FEV1) sau naso-oculare.5,7,17 dacă apar reacții pozitive în timpul Protocolului de provocare/desensibilizare AAS, tratamentul simptomatic viguros trebuie început imediat. După o reacție pozitivă în timpul procesului de desensibilizare, dozele ulterioare de ASA vor depinde de Protocolul de desensibilizare utilizat.5,8,16,17 odată desensibilizat, este prudent să se mențină terapia regulată cu ASA pentru a preveni apariția reacțiilor alergice ASA.,nu există protocoale publicate care să implice desensibilizarea ASA la persoanele despre care se știe că au un răspuns anafilactoid la ASA; mai degrabă, pare mai practic să se utilizeze un agent alternativ, cum ar fi tienopiridinele.7 inhibitorii selectivi ai COX-2 și acetaminofenul cu doze mici sunt, în general, sigure la pacienții cu sensibilitate AAS., Recomandările actuale ale Colegiului American de Cardiologie și American Heart Association cu privire la desensibilizarea ASA la pacienții cardiovasculari sunt că, dacă este prezentă adevărata alergie la ASA, pot fi înlocuiți alți agenți antiplachetari, cum ar fi dipiridamolul, ticlopidina sau clopidogrelul. Abordarea de diagnostic și management a pacienților cardiovasculari cu antecedente raportate de „alergie ASA” este prezentată în figură.

Concluzie

ASA terapia a fost dovedit a fi extrem de beneficiu pentru pacientii cardiovasculare, atât în profilaxia primară și secundară a CAD. După cum s-a descris mai sus, reacțiile alergice la AAS formează un spectru clinic și nu toți pacienții cu alergie la AAS raportați au reacție anafilactoidă indusă de AAS., Evitarea AAS în subseturile de pacienți cu AERD și reacții cutanate induse de AAS ar fi un dezavantaj semnificativ din punct de vedere al farmacoterapiei pe termen lung pentru majoritatea acestor pacienți. Clasificarea corectă a pacienților „ASA-alergici” și trimiterea timpurie la serviciile de alergie pentru o potențială desensibilizare AAS vor permite utilizarea acestei terapii extrem de rentabile la pacienții cardiovasculari. Studiile bazate pe populație sunt necesare pentru a documenta mai bine prevalența alergiei AAS și a subtipurilor clinice la pacienții cardiovasculari., Standardizarea unui protocol de provocare/desensibilizare ASA va facilita, de asemenea, gestionarea optimă a pacientului cardiovascular cu alergie la ASA.

Note