Zarządzanie otworami plamki żółtej

skuteczność naprawy otworów plamki żółtej stale się poprawia od czasu, gdy Kelly i Wendel po raz pierwszy opisali witrektomię i złuszczanie piszczeli tylnej jako metodę leczenia chirurgicznego.1 jednak wciąż pojawiają się pytania dotyczące optymalnego zarządzania idiopatycznymi otworami plamkowymi o pełnej grubości. Ten artykuł przegląd aktualnej literatury na idiopatycznych otworów plamki żółtej, aby rozwiązać niektóre z tych typowych pytań.,

kiedy jest za późno na działanie?,

czas trwania objawów u pacjenta jest ważnym predyktorem anatomicznego zamykania otworu plamki żółtej i poprawy wzroku. Kelly i Wendel poinformowali, że wyniki wizualne były najlepsze u osób z objawami występującymi krócej niż 6 miesięcy.1 dlatego często pojawia się pytanie, czy korzystne byłoby operowanie pacjentów z długimi otworami plamkowymi.

Thompson i wsp.ocenili wizualne i anatomiczne wyniki oczu z otworami plamkowymi istniejącymi przez 2 lata lub dłużej i podali wskaźnik zamykania otworów wynoszący 71% (32 Z 45 oczu) po 3 miesiącach i średni przyrost ostrości wzroku wynoszący 6,6 litery., Zauważyli, że oczy z otworem plamkowym trwającym od 2 do 2,99 lat miały nieco lepsze wyniki wizualne i anatomiczne niż oczy z otworem trwającym od 3 do 14 lat. Różnice nie osiągnęły istotności statystycznej.2

Jaycock i wsp.przeanalizowali 55 przypadków pacjentów poddawanych naprawie otworu plamki żółtej w okresie 2 lat i zauważyli, że wskaźnik zamykania otworów wynosił 94% wśród pacjentów poddanych operacji w ciągu 1 roku od wystąpienia objawów.3 odsetek ten gwałtownie spadł do 47% wśród osób, dla których naprawa chirurgiczna została opóźniona o ponad rok.,3

chirurgiczna naprawa długotrwałych otworów plamkowych może przynieść ograniczone korzyści anatomiczne i funkcjonalne. Pacjenci, u których przewlekłość otworu plamki żółtej jest niepewna lub u których otwór plamki żółtej jest obecny przez okres dłuższy niż 1 rok, powinni być poinformowani o strzeżonej prognozie poprawy widzenia, nawet jeśli uda się osiągnąć sukces anatomiczny.

czy wewnętrzna membrana ograniczająca powinna być ODKLEJONA we wszystkich otworach plamki żółtej?,

aby ułatwić zamknięcie otworu, należy usunąć wszystkie siły ciągnące otaczające otwarty otwór plamki żółtej. Tylny hialoid powinien być całkowicie oddzielony i usunięty z tylnego bieguna, a wszystkie błony epiretinalne (ERMs) otaczające otwór plamki żółtej powinny być całkowicie oddzielone od granic otworu. Po pomyślnym wykonaniu tych manewrów konieczność usunięcia wewnętrznej błony ograniczającej (ILM) pozostaje dyskusyjna.,

ILM jest podstawną blaszką siatkówki wewnętrznej i uważa się, że jest rusztowaniem do proliferacji fibrocytów, miofibroblastów i komórek nabłonka pigmentowego siatkówki.4 złuszczanie ILM zwiększa prawdopodobieństwo udanego zamknięcia otworu plamki żółtej, ale ponieważ ILM odgrywa również rolę w integralności strukturalnej siatkówki, postulowano, że usunięcie tej błony może być funkcjonalnie szkodliwe dla siatkówki.,

badania elektrofizjologiczne z zastosowaniem ogniskowej elektroretinogramu plamki żółtej wykazały, że odzyskiwanie fali b 6 miesięcy po operacji otworu plamki żółtej było opóźnione w oczach poddanych peelingowi ILM w porównaniu z tymi, które tego nie zrobiły.5 w innym badaniu zidentyfikowano wygląd dysocjowanej warstwy włókien nerwu wzrokowego w 36 z 67 oczu, które poddano złuszczaniu ILM.6 nie stwierdzono związanych z tym zaburzeń czynnościowych w zakresie ostrości wzroku. Dysocjacja warstwy włókien nerwu wzrokowego jest powszechnie odnotowywana w spektralno-domenowej optycznej tomografii koherencyjnej (SD-OCT) po rutynowym peelingu ILM (rysunek).,

przegląd Cochrane dotyczył kwestii, czy peeling ILM poprawił wyniki anatomiczne i funkcjonalne u pacjentów z idiopatycznymi otworami plamkowymi o pełnej grubości.7 autorzy dokonali przeglądu czterech kontrolowanych badań klinicznych, w których wzięło udział 317 uczestników losowo przydzielonych do programu ILM peeling versus no peeling. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w ostrości wzroku po 6 lub 12 miesiącach pomiędzy grupami.7 szanse na zamknięcie pierwotnego otworu plamki żółtej były 9,27 razy wyższe w grupie, w której zastosowano peeling ILM, w porównaniu z grupą, w której nie zastosowano peelingu., Wyniki sprzyjały złuszczaniu ILM na wszystkich etapach otworów plamki żółtej. Po stratyfikacji według etapu, szanse na zamknięcie otworu po obieraniu ILM były stopniowo wyższe w każdym z etapów 2, 3 i 4. Co ważne, częstość powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych była podobna w obu grupach i nie stwierdzono różnic w wynikach w kwestionariuszu funkcji wzrokowych VFQ-25 pomiędzy grupami po 6 miesiącach.7

szanse na zamknięcie pierwotnego otworu plamki żółtej są wyższe w przypadku peelingu ILM, ale długoterminowe konsekwencje peelingu ILM nadal nie są dobrze ustalone., Barwniki, takie jak zieleń indocyjaninowa (ICG), które są stosowane w celu ułatwienia złuszczania ILM, są potencjalnie toksyczne dla siatkówki.Chociaż działania niepożądane związane z peelingiem ILM mogą występować rzadko, są one jednak możliwe. Ryzyko i korzyści związane z usunięciem ILM powinny być dokładnie ocenione dla każdego pacjenta i zweryfikowane z pacjentem w ramach przedoperacyjnego procesu decyzyjnego.

jaka jest preferowana technika peelingu ILM?

ILM można usunąć bezpośrednio bez użycia barwników adiuwantowych, ale wielu chirurgów stosuje barwniki do podkreślania ILM w celu ułatwienia jego usunięcia., Oprócz ICG, infracyanine green, trypan blue, brilliant blue i Triamcinolone acetonide zostały również wykorzystane do poprawy wizualizacji ILM.

po wybarwieniu ILM można utworzyć początkową klapę za pomocą kleszczy ILM przy użyciu techniki pinch-and-peel, z wygiętym ostrzem microvitreoretinal lub tępym narzędziem, takim jak Finesse FlexLoop (Alcon) lub skrobak membranowy Tano Diamond Dusted (Synergetics). Preferowana technika różni się między chirurgami.,

Po utworzeniu klapy, ILM jest zdejmowany z powierzchni siatkówki w sposób okrągły, podobny do manewru stosowanego w chirurgii zaćmy na capsulorrhexis (maculorrhexis), za pomocą kleszczy (wideo). Nie ma konsensusu co do zakresu ILM, który należy obrać, aby zoptymalizować prawdopodobieństwo zamknięcia otworu. Steel i współpracownicy wykorzystali mikroskopię elektronową do porównania próbek ILM obranych za pomocą skrobaka Tano Diamond Dusted Membrane z tymi obranymi za pomocą techniki pinch-and-peel.,9 dużych plam odłamków komórkowych odnotowano po stronie siatkówki obranego ILM w trzech z czterech przypadków w grupie skrobaka i w jednym z 12 przypadków w grupie kleszczy, ale nie odnotowano znaczących różnic w 3-miesięcznej ostrości wzroku lub zamknięciu otworu plamki żółtej między grupami.9

czy tamponada gazowa z pozycjonowaniem twarzy jest konieczna?

Pozycjonowanie twarzy może być uciążliwe dla pacjentów, a jego konieczność została zakwestionowana., Hu i wsp przeprowadzili metaanalizę obejmującą cztery badania kliniczne, w których porównano wpływ pozycjonowania twarzą w dół z pozycjonowaniem bez twarzy na szybkość zamykania otworów plamkowych po operacji.10 łącznie uwzględniono 251 przypadków operacji otworu plamki żółtej. Ta metaanaliza wykazała ogólnie niższe wskaźniki zamknięcia otworu plamki żółtej w oczach bez pozycjonowania twarzą w dół w porównaniu do tych z pozycjonowaniem. Jednak, gdy brano pod uwagę rozmiar otworu plamki, zauważono, że pozycjonowanie twarzy nie było konieczne dla otworów plamki mniejszych niż 400 µm., Autorzy zalecali ostrożność przy wyciąganiu wniosków z ich metaanalizy dla otworów większych niż 400 µm i zalecali dodatkowe badania w celu ustalenia, czy pozycjonowanie od góry jest konieczne dla większych otworów.10 Iezzi i Kapoor zgłosili 100% jednokrotnego zamknięcia otworu plamki w retrospektywnym badaniu 68 oczu 65 pacjentów, przy użyciu szerokiego peelingu ILM (średnica 8000 µm), 20% SF6 i bez pozycjonowania twarzy.11 pacjentów poproszono o utrzymanie przez 3 do 5 dni pozycji odczytu, zdefiniowanej jako pozycja oka 45 poniżej poziomu., Wieloośrodkowa randomizowana próba kontrolna jest w toku w celu określenia, czy pozycjonowanie twarzą poprawia szybkość zamykania dużych (> 400 µm) otworów plamkowych.12

co zrobić, jeśli pierwotna dziura plamki żółtej nie powiedzie się?

stwierdzono, że anatomiczne wskaźniki skuteczności operacji otworu plamki żółtej wynoszą do 89% bez peelingu ILM i do 92% do 97% z peelingiem., Sugeruje to, że pomimo złuszczania ILM, 3% do 8% otworów plamki pozostanie stale otwarte.Ze względu na niewielką liczbę pacjentów, u których zamknięcie pierwotne nie powiodło się, istnieją ograniczone dane dotyczące tego, co należy zrobić, gdy wstępna operacja nie powiodła się. Jeśli ILM nie został obrany w początkowej operacji otworu plamki żółtej, należy go obrać w kolejnej procedurze. Jeśli ILM został obrany w początkowej operacji, należy wykonać szerszą Ilm obrać poza obwodem otworu plamki żółtej w celu odciążenia wszelkich resztkowych sił trakcyjnych., Istnieją ograniczone dowody na dodatkowe procedury, które mogą pomóc w zamykaniu otworów.

techniki proponowane w celu poprawy szybkości zamykania obejmują laserową fotokoagulację na nabłonku pigmentowym foveal, chirurgiczne ponowne leczenie z transformującym czynnikiem wzrostu–beta 2 lub autologiczny koncentrat płytek krwi.14-16 wielu chirurgów manipuluje również krawędziami otworu plamkowego za pomocą skrobaka Tano Diamond Dusted Membrane lub podobnego instrumentu, próbując zmobilizować krawędzie otworu w kierunku zamknięcia lub uwolnić je od pozostałych ERM.,

Cillino i wsp.przeprowadzili prospektywne, randomizowane badanie z udziałem 21 kolejnych pacjentów z dużymi idiopatycznymi otworami plamki żółtej (średnia średnica: 680 µm w grupie A i 740 µm w grupie B), które pozostawały nadal otwarte pomimo wcześniejszej operacji.17 pacjentów losowo przydzielono do powtórnej witrektomii z użyciem 20% perfluoroetanu (C2F6) tamponady gazowej (Grupa A) lub tamponady z mieszaniną oleju silikonowego i perfluoroheksyloktanu (F6H8; grupa B). Po 12 miesiącach zamknięcie otworu plamki żółtej obserwowano przy użyciu SD-OCT u 30% (3/10) pacjentów w grupie C2F6 w porównaniu do 82% (9/11) w grupie F6H8., Znaczącą poprawę ostrości wzroku odnotowano tylko w grupie otrzymującej tamponadę F6H8.17

wstrzykiwać czy nie wstrzykiwać?

Ocriplasmin iniekcja do ciała szklistego 2,5 mg/mL (Jetrea, ThromboGenics) jest opcją enzymatycznej witreolizy dla małych (< 400 µm) otworów plamkowych o pełnej grubości związanych z trakcją ciała szklistego. Stalmans i współpracownicy zgłaszali niechirurgiczne zamknięcie otworu plamki w 40,6% oczu wstrzykniętych okryplazminą w porównaniu z 10,6% oczu wstrzykniętych placebo.,W analizie podgrup, sukces zamknięcia otworu plamki żółtej był najczęściej obserwowany u pacjentów z fakic bez skojarzonego ERMs.Natomiast, w retrospektywnym przeglądzie Wykresów u niewielkiej liczby pacjentów, Alberti i LaCour zgłaszali mniejszą częstość zamykania otworów plamkowych w oczach leczonych okryplazminą z otworami plamkowymi niż w oczach leczonych pierwotną witrektomią.Chociaż mediana ostrości wzroku była podobna po udanym zamknięciu otworu plamki żółtej w tych grupach, ostrość wzroku była nieco gorsza w oczach leczonych głównie okryplazminą., Stwierdzono również, że witrektomia jest bardziej opłacalna niż okryplazmina.20

czy powinniśmy operować na otworach płytkowych?

Witkin i wsp. przedstawili cztery kryteria diagnostyki otworów blaszkowych za pomocą optycznej tomografii koherencyjnej (OCT): 21

• nieregularny kontur fałdy płowej;
• przerwa w wewnętrznej fałdzie płowej;
• Odhiscencja wewnętrznej siatkówki płowej od zewnętrznej; oraz
• brak defektu płowej o pełnej grubości i obecność nienaruszonych fotoreceptorów płowych.,

większość pacjentów ma dobrą, stabilną ostrość wzroku z minimalnymi zmianami w czasie, dzięki czemu możliwe jest obserwowanie większości otworów blaszkowych. W serii 41 przypadków ze średnią obserwacją trwającą 37 miesięcy, ostrość wzroku była stabilna u 78% pacjentów, a pogorszenie u 22% pacjentów wahało się od 2 do 15 Liter.W przypadkach pogorszenia ostrości wzroku pacjenta może być wskazana interwencja chirurgiczna.,

w badaniu 26 oczu z plamkami blaszkowymi, u których zdiagnozowano SD-OCT i leczono witrektomią pars plana, peelingiem ERM i złuszczaniem ILM bez tamponady wewnątrzgałkowej, prawie wszystkie (24 z 26) oczy miały poprawę co najmniej 2 linii ostrości wzroku Snellena. Przedoperacyjne OCT wykazało, że około 10 z 26 oczu miało zaburzenie warstwy fotoreceptorów, a ERM był obecny przed operacją we wszystkich przypadkach.,23

biorąc pod uwagę te informacje, w leczeniu otworów blaszkowych, ustalenia OCT muszą być dokładnie sprawdzone przed zabiegiem, w szczególności w celu oceny obecności ERM do oceny integralności fotoreceptorów. Dowody pogorszenia anatomicznego lub czynnościowego powinny prowadzić do dyskusji z pacjentem na temat opcji chirurgicznych. Biorąc pod uwagę rzadkie sytuacje, w których otwory lamelkowe wymagają operacji, nie wiadomo jeszcze, czy peeling ILM i tamponada wewnątrzgałkowa są naprawdę potrzebne.,

podsumowanie

chirurdzy Witreoretinalni mają szczęście dysponować szeroką gamą technik chirurgicznych i farmakologicznych do naprawy otworów plamki żółtej. Podobnie jak w przypadku większości procedur medycznych, naprawa otworu plamki żółtej musi być dostosowana do indywidualnego pacjenta; nie ma jednego właściwego podejścia. Najlepszą techniką operacji otworu plamki żółtej jest ta, która zapewnia największe prawdopodobieństwo sukcesu pojedynczej operacji i najlepszy wynik wizualny dla pacjenta. n

2. Thompson JT, Sjaarda RN, Lansing MB. Wyniki operacji ciała szklistego w przewlekłych otworach plamki żółtej. Siatkówka., 1997;17(6):493-501.

5. Terasaki H, Miyake Y, Nomura R i in. Ogniskowa plamka w oczach po usunięciu ILM plamki podczas operacji otworu plamki. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(1):229-234.

6. Ito Y, Terasaki H, Takahashi A, et al. Dysocjacja warstwy włókien nerwu wzrokowego po wewnętrznym obieraniu błony ograniczającej dla idiopatycznych otworów plamkowych. Okulistyka. 2005;112(8):1415-1420.

7. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott N, et al. Witrektomia z peelingiem wewnętrznej błony granicznej (ILM) w porównaniu z bez peelingu dla idiopatycznego otworu plamki o pełnej grubości (FTMH)., Cochrane Database Syst Rev. 2013; 6: CD009306.

8. Jackson TL. / Align = „left” / Br J Ophthalmol. 2005;89(4):395-396.

9. Steel DH, Dinah C, Habib M, White K. technika obierania ILM wpływa na stopień pojawienia się warstwy włókien nerwu wzrokowego po operacji otworu plamki żółtej. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):691-698.

10. Hu Z, Xie P, Ding Y, et al. Twarz w dół lub bez twarzy w dół po operacji otworu plamki żółtej: metaanaliza. Acta Ophthalmol.

11. Iezzi R, Kapoor KG., Brak pozycjonowania twarzą w dół i szerokiego wewnętrznego peelingu błony ograniczającej w chirurgicznej naprawie idiopatycznych otworów plamkowych. Okulistyka. 2013;120(10):1998-2003.

12. Pasu S, Bunce C, Hooper R, et al. Badanie PIMS (Positioning In Macular hole Surgery) – wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne porównujące pozycjonowanie twarzą w dół, z nieaktywną pozycją twarzy do przodu na wynik operacji dużych otworów plamkowych: protokół badania dla randomizowanego kontrolowanego badania. Próby. 2015;16(1):527.

13. Gaudric A. Macular hole., W: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, eds. Siatkówka. 5. ed. Warszawa: Elsevier Saunders; 2013.

16. Valldeperas X, Wong D. czy warto ponownie operować na otworach plamkowych? Okulistyka. 2008;115(1):158-163.

17. Cillino s, Cillino G, Ferraro LL, Casuccio A. leczenie permanentnie otwartych otworów plamkowych ciężkim olejem silikonowym (Densiron 68) w porównaniu z C2F6. Prospektywne badanie randomizowane . Siatkówka.

19. Alberti m, la Cour M. jest ostrość wzroku nie gorsza w pełnej grubości otworów plamkowych leczonych okryplazminą . Acta Ophthalmol.

20. Chang JS, Smiddy WE., Kosztorysowanie opcji chirurgicznych i farmaceutycznych w leczeniu zrostów szklistych i otworów plamkowych. Okulistyka. 2014;121(9):1720-1726.

21. Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, et al. Redefinicja otworów blaszkowych i interfejsu ciała szklistego: badanie optycznej tomografii koherencyjnej o ultrawysokiej rozdzielczości. Okulistyka. 2006;113(3):388-397.

22. Teodozjadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou I, et al. Ewolucja blaszkowej dziury plamkowej badana za pomocą optycznej tomografii koherencyjnej. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(1):13-20.,

Roomasa Channa, MD
• retina fellow at Johns Hopkins Wilmer Eye Institute in Baltimore, Md.
• odsetki finansowe: brak potwierdzenia
• [email protected]

Adrienne W. Scott, MD
• assistant professor of ophthalmology at Johns Hopkins Wilmer Eye Institute; medical director of the Wilmer Eye Institute in Bel Air, Md.; retina Fellowship director for the Wilmer Eye Institute
[email protected]