wprowadzenie
Urticarial vasculitis (UV) jest formą zapalenia naczyń, które wpływa na małe naczynia krwionośne i charakteryzuje się klinicznie zmianami pokrzywkowymi i histologicznie leukocytoklastycznym zapaleniem naczyń., It may be idiopathic or associated with connective-tissue diseases (systemic lupus erythematosus and Sjögren syndrome); neoplasms or associated conditions (lymphoma, monoclonal gammopathy); chronic infections with hepatitis viruses B and C, Epstein-Barr virus, or Borrelia burgdorferi; serum sickness; drugs (cimetidine, fluoxetine, procainamide, atenolol, sulfamethoxazole, paroxetine, sodium valproate, ciprofloxacin); and sun exposure.1 Patients with idiopathic UV may have normal or low complement levels, but systemic involvement is more common in the second case., UV jest głównym kryterium hipokomplementemic urticarial vasculitis syndrome (HUVS), rzadkiej choroby autoimmunologicznej o dobrze określonych kryteriach anatomicznych i klinicznych, która występuje u 5% pacjentów z przewlekłą pokrzywką.2
UV występuje częściej u dorosłych niż u dzieci (u których jest rzadki), a jego częstość występowania wzrasta w czwartej dekadzie życia.2 występuje również częściej u kobiet (60% -80% przypadków).,
uważa się, że w jej patogenezie zachodzi reakcja nadwrażliwości typu III, z tworzeniem kompleksów immunologicznych, które mogą być endogenne (wynikające z wytwarzania autoprzeciwciał immunoglobuliny G) lub egzogenne (wywołane przez leki lub niektóre infekcje wirusowe). Cel tych autoprzeciwciał znajduje się w podjednostce C1Q składnika dopełniacza C1. Od 30% do 75% pacjentów z promieniowaniem UV ma krążące kompleksy immunologiczne, które aktywują układ dopełniacza drogą klasyczną.,
klinicznie UV charakteryzuje się plamkami pokrzywkowymi, które utrzymują się przez ponad 24 godziny i ustępują plamicy lub przebarwieniom; zmiany mogą również powodować ból lub pieczenie. U pacjentów może rozwinąć się obrzęk naczynioruchowy, ból stawów, ból brzucha lub klatki piersiowej, gorączka, choroby płuc lub nerek, zapalenie nadtwardówkowe lub zapalenie błony naczyniowej oka. Objawy ogólnoustrojowe są bardziej powszechne w hipokomplementemic UV, w postaci UV związanych z chorobą ogólnoustrojową (SLE, mieszana choroba tkanki łącznej, reumatoidalne zapalenie stawów, rodzinna śródziemnomorska gorączka rodzinna, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów, itp.), a w HUVS.,1,2
celem pracy było opisanie klinicznych i histologicznych cech promieniowania UV u pacjentów na oddziale dermatologicznym naszego szpitala oraz zbadanie poziomu dopełniacza we krwi, obecności powiązanych chorób układowych oraz stosowanych metod leczenia.
pacjenci i Metodypacjenci
badaliśmy pacjentów z promieniowaniem UV na oddziale dermatologii Hospital Universitario Virgen del Rocio w Sewilli, Hiszpania w okresie od 1 stycznia 1998 r.do 31 grudnia 2008 r.; kryteriami włączenia była obecność zmian pokrzywkowych z histologicznymi cechami leukocytoklastycznego zapalenia naczyń.,
metody
przeprowadziliśmy retrospektywne, opisowe badanie epidemiologicznych i klinicznych cech promieniowania UV oraz stosowanych zabiegów na podstawie informacji zebranych z kart pacjentów oraz dokumentacji laboratoryjnej i biopsyjnej. Hipokomplementemię zdefiniowano jako stężenie C3 poniżej 90 mg/dL (normalne, 90-80 mg/dL), stężenie C4 poniżej 10 mg/dL (normalne, 10-40 mg/dL) i stężenie C1q poniżej 10 mg/dL (normalne, 10-25 mg / dL)., Zmiennymi badanymi były wiek, płeć, charakterystyka kliniczna, Poziom dopełniacza we krwi, poziom przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), obecność powiązanych chorób układowych i leczenie. Przeprowadzono analizę opisową badanych zmiennych i przedstawiono zmienne jakościowe z zastosowaniem częstości bezwzględnej i względnej. Zmienne ilościowe wyrażono jako wartości średnie (przedział międzykwartylowy ). Do badania istotnych różnic użyto testu Fisher exact (P
.05) w zmiennych jakościowych pomiędzy pacjentami z prawidłowym i niskim poziomem dopełniacza.,Wyniki
do badania włączono 15 pacjentów (60% kobiet i 40% mężczyzn). Mediana wieku w momencie rozpoznania wynosiła 51 lat (IQR, 23-56 lat), a mediana czasu trwania choroby wynosiła 24 miesiące (IQR, 12-60 miesięcy). Tabela 1 podsumowuje dane pacjentów, poziomy dopełniacza i związane z nimi choroby ogólnoustrojowe.
dane pacjenta, Poziom dopełniacza we krwi i związane z nim choroby układowe u pacjentów z Pokrzywkowym zapaleniem naczyń.,td>
Abbreviations: F, female; M, male.,
On clinical examination, all the patients had urticarial plaques, located mostly on the trunk and the proximal extremities (Figs. 1 and 2).
Urticarial plaques with purpuric borders on the trunk.
rumieniowate zmiany obrzękowe z purpurowymi obramowaniami w górnej części ramienia.
zmiany trwały ponad 24 godziny U 14 pacjentów (93%), w tym u wszystkich 7 pacjentów z niskim poziomem dopełniacza. Wywołały one ból lub uczucie pieczenia u 2 pacjentów (13%) i pozostawiły śladowe przebarwienia lub plamicę po ustąpieniu u 9 (60%) (rys. 3).
pozostałości blaszek purpurowych i zmian rumieniowych, obrzękowych na nodze.,
w 2 przypadkach (13%) zmianom chorobowym towarzyszył obrzęk naczynioruchowy. U dwunastu pacjentów (80%) wystąpiło 1 lub więcej objawów pozaustrojowych, z których najczęstszymi były bóle stawów i gorączka.
wyniki kliniczne w zależności od poziomu dopełniacza.,
| Clinical Findings | Hypocomplementemia | Normocomplementemia | ||
| (n=7) | % | (n=7) | % | |
| Duration of lesions >24h | 7 | 100 | 7 | 87.,5 |
| Duration of lesions 24h | – | – | 1 | 12.5 |
| Pain or burning sensation | 2 | 28.6 | – | – |
| Residual hyperpigmentation | 4 | 57.1 | 5 | 62.5 |
| Angioedema of the face or hands | 2 | 28.6 | – | – |
| Associated arthralgia at onset of disease | 2 | 28.6 | 2 | 25 |
| Obstructive pulmonary disease | 1 | 14.,3 | – | – |
| Abdominal pain | 1 | 14.3 | – | – |
| Fever | 4 | 57.1 | 2 | 25 |
| Immunoglobulin or C3 deposits | 2 | 28.6 | 1 | 12.5 |
| Vessel walls | – | – | – | – |
| Basement membrane | 2 | 28.6 | 1 | 12.,5 |
wszystkie 7 pacjentów z niskim poziomem dopełniacza to kobiety, a 6 z nich (88%) miało związaną z tym chorobę układową. Dwa przypadki obrzęku naczynioruchowego wystąpiły u pacjentów z hipokomplementemią; jeden z nich miał HUVS, a drugi mieszaną chorobę tkanki łącznej.
dodatni poziom ANA obserwowano u 5 pacjentów (33%), z których wszyscy mieli związane schorzenia ogólnoustrojowe., U tych samych 5 pacjentów stwierdzono również niski Poziom dopełniacza, co świadczy o istotnym związku pomiędzy dodatnim poziomem any A hipokomplementemią (P=.002).
u wszystkich 15 pacjentów stwierdzono wyniki histologiczne zgodne z leukocytoklastycznym zapaleniem naczyń (rys. 4).
u trzech (37,5%) z 8 pacjentów, u których przeprowadzono bezpośrednie badanie immunofluorescencji (53%), uzyskano wynik dodatni. 2 z nich miały ziarniste złogi C3 na złączu skórno-naskórkowym, w obu przypadkach związane z hipokomplementemią i chorobą ogólnoustrojową(SLE w jednym przypadku i mieszaną chorobą tkanki łącznej w drugim)., Trzeci pacjent miał liniowe złogi IgM na styku skórno-naskórkowym. Bezpośrednia Immunofluorescencja była ujemna w pozostałych badanych przypadkach.
u siedmiu pacjentów (46,66%) promieniowanie UV było jedynym objawem choroby, a u 8 (53%) występowało związane z tym ogólnoustrojowe zaangażowanie. Choroba ogólnoustrojowa poprzedzała UV w 1 przypadku i rozwijała się w tym samym czasie w pozostałych 7. Najczęstszą towarzyszącą chorobą był SLE (3 przypadki, 37,5%); inne choroby (obecne u 1 pacjenta każdy, 12.,5%) były mieszane choroby tkanki łącznej, reumatoidalne zapalenie stawów, rodzinna gorączka śródziemnomorska, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów i HUVS.
Tabela 3 pokazuje leki stosowane w leczeniu UV w naszej serii. U ośmiu pacjentów (53,33%) wystąpiła odpowiedź na leczenie skojarzone lekami przeciwhistaminowymi i doustnymi kortykosteroidami, u 2 (13,33%) kolchicyną, u 1 (6,66%) indometacyną i U 1 (6,66%) dapsonem. Pozostałych 3 pacjentów (20%) otrzymywało rytuksymab lub cyklofosfamid w celu leczenia choroby podstawowej.
Drugs Used to Treat Patients With Urticarial Vasculitis.
| Drug | No., of Patients |
| Antihistamines | 8 |
| Oral corticosteroids | 8 |
| Cyclophosphamide | 3 |
| Rituximab | 3 |
| Dapsone | 1 |
| Indomethacin | 1 |
| Colchicine | 2 |
Discussion
UV is a rare but possibly underdiagnosed disease., Postać kliniczna waha się od samych objawów skórnych do chorób skóry z towarzyszącą chorobą ogólnoustrojową; występowanie podstawowej choroby ogólnoustrojowej jest częstsze w hipokomplementemic UV. Ponieważ nasz szpital ma populację około 600 000, fakt, że tylko 15 przypadków UV zarejestrowano w ciągu 10 lat, opierając się na naszym doświadczeniu, wydaje się potwierdzać hipotezę, że UV jest słabo zdiagnozowanym stanem.1-4 W badaniu 47 pacjentów z UV, Tosoni i wsp.,1 zauważono, że nie wszyscy pacjenci spełniali Klasyczne diagnostyczne kryteria kliniczne, co może wyjaśniać, dlaczego UV jest niedostatecznie diagnozowany. U mniej niż połowy pacjentów stwierdzono zmiany trwające dłużej niż 24 godziny, u 9% odnotowano uczucie pieczenia, a tylko u 6% po ustąpieniu zmian stwierdzono resztkową plamicę lub przebarwienia., Na podstawie ich wyników autorzy Ci zasugerowali, że czas trwania i indywidualne cechy zmian nie powinny być uważane za główne kryteria, ponieważ są one podatne na subiektywną interpretację, a zamiast tego zaproponowali biopsję wszystkich przewlekłych zmian pokrzywkowych opornych na leczenie lekami przeciwhistaminowymi. Nasze wyniki są zgodne z większością przeprowadzonych do tej pory badań, w których praktycznie wszyscy pacjenci (93%) mieli zmiany trwające dłużej niż 24 godziny i pozostawili resztkową plamicę lub przebarwienia.,5,6
ponad połowa pacjentów z naszej serii miała związane z tym ogólnoustrojowe zaangażowanie. Odsetek ten jest znacznie wyższy niż dane podane w innych badaniach5, 6 i jest możliwe, że różnica wynika w dużej mierze z faktu, że 7 z 8 pacjentów z naszej serii zostało już zdiagnozowanych z chorobą ogólnoustrojową, gdy rozwinęło się promieniowanie UV. Obecność choroby ogólnoustrojowej może zwiększyć wskaźnik podejrzenia promieniowania UV, gdy u tych pacjentów rozwinęły się zmiany podobne do pokrzywki., Warto zauważyć, że jedno z dzieci z naszej serii miało rodzinną gorączkę śródziemnomorską (mutacja V726A w genie MEFV); nie znaleźliśmy takich skojarzeń w naszym przeglądzie literatury.7-9
UV może również stanowić część HUVS, zespół po raz pierwszy opisany przez McDuffie et al.10 w 1973 roku, za co Schwartz et al.11 ustalił kryteria główne i pomniejsze kilka lat później. Objawy zewnątrzpochodne muszą być obecne w celu postawienia diagnozy HUVS; nie ma to miejsca w przypadku hypocomplementemic UV, w którym pacjenci mogą mieć samo skórne zaangażowanie lub zarówno skórne, jak i zewnątrzpochodne zaangażowanie., Od czasu pierwszego scharakteryzowania zespołu opublikowano tylko 106 przypadków HUVS, a 100 z nich dotyczyło osób dorosłych.12,13 w naszej serii była pacjentką, która spełniała zarówno główne, jak i mniejsze kryteria dla tego rzadkiego zespołu.
w naszej serii było więcej kobiet niż mężczyzn; to stwierdzenie jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami, w których dodatkowo zauważono, że hipokomplementemia UV dotyka prawie wyłącznie kobiet.1,2,5 w naszym badaniu wszyscy pacjenci z niskim poziomem dopełniacza w surowicy były kobietami.
UV ma tendencję do rozwoju u pacjentów w wieku od 40 do 50 lat., Warto zauważyć, że nasza seria obejmowała 2 dzieci, ponieważ przypadki pediatryczne były rzadkie w recenzowanych badaniach.7,12,13 u obu dzieci występowały choroby ogólnoustrojowe (rodzinna gorączka śródziemnomorska w jednym przypadku i przewlekłe młodzieńcze zapalenie stawów w drugim).
osiemdziesiąt procent pacjentów z naszej serii miało jeden lub więcej objawów pozaustrojowych, najczęściej były to gorączka (40%) i bóle stawów (27%); wyniki te pokrywają się z doniesieniami z większej serii, którą analizowaliśmy.,1,5,6 warto zauważyć, że pacjenci z niskim poziomem dopełniacza mieli większą tendencję niż ci z normalnym poziomem do odczuwania bólu, pieczenia lub systematycznych objawów, takich jak gorączka i ból stawów. Inni autorzy zauważyli również tę większą częstość występowania objawów pozaustrojowych u pacjentów z hipokomplementemią UV.1,5,6
histologicznie UV charakteryzuje się cechami zgodnymi z leukocytoklastycznym zapaleniem naczyń. Biopsja aktywnych zmian jest testem diagnostycznym z wyboru dla UV, a histologiczne dowody leukocytoklastyczne zapalenie naczyń znajduje się w większości przypadków.,14,15 w 70% przypadków bezpośrednie wyniki immunofluorescencji obejmują liniowe lub granulowane osady immunoglobulin, dopełniacza lub fibryny w obszarze błony podstawnej lub śródbłonka naczyniowego.16-18 w naszej serii tylko 3 (37%) Z 8 pacjentów, u których dostępne były bezpośrednie wyniki immunofluorescencji, miało złogi na styku skórno-naskórkowym; z nich 2 miało związane z tym ogólnoustrojowe zaangażowanie i niski Poziom dopełniacza. To ostatnie odkrycie jest zgodne z doniesieniami innych autorów, że pacjenci z dodatni bezpośredni Immunofluorescencja wyniki wydają się mieć niski Poziom dopełniacza krwi.,5,6
poziomy dopełniacza są bardzo ważne w UV. Siedmiu (47%) pacjentów z naszej serii miało niski Poziom dopełniacza i, jak już wspomniano, odsetek ten jest wyższy niż w badaniach na większych próbkach.1,5,6,18 najczęściej wpływ składników dopełniacza są C1 (C1q), C2, C3 I C4, które są wszystkie składniki szlaku klasycznego. Niektórzy autorzy stwierdzili, że hipokomplementemia jest markerem choroby ogólnoustrojowej.1,5,6 w naszym badaniu 53% pacjentów miało autoimmunologiczną chorobę układową, która wiąże się ze zwiększonym ryzykiem hipokomplementemii., W rzeczywistości, 6 (88%) z 7 pacjentów z niskim poziomem dopełniacza miał związane ogólnoustrojowe zaangażowanie; odsetek ten jest znacznie wyższy niż dane zgłaszane przez Mehregan et al.5 i Dincy et al.6 prawdopodobnym powodem jest to, że u większości pacjentów z naszej serii zdiagnozowano wcześniej podstawową chorobę ogólnoustrojową, w której Poziom dopełniacza jest zwykle niski. SLE należy do chorób układowych najczęściej związanych z promieniowaniem UV. W rzeczywistości nakładanie się objawów między UV i SLE doprowadziło niektórych autorów do postulatu, że mogą one być warianty tej samej choroby.,19,20
promieniowanie UV jest trudne do leczenia, a leczenie jest często podyktowane nasileniem objawów i podstawową chorobą ogólnoustrojową. Leki przeciwhistaminowe są lekiem pierwszego rzutu do leczenia UV tylko z udziałem skóry. Zastosowano również cynaryzynę, która ma właściwości przeciwhistaminowe, wazoaktywne i hamujące dopełniacz.,2 leki przeciwhistaminowe nie kontrolują jednak stanu zapalnego wywołanego przez kompleksy immunologiczne; w takich przypadkach wymagane są inne metody leczenia, takie jak doustne kortykosteroidy, indometacyna, kolchicyna, dapson i hydroksychlorochina; spośród nich kortykosteroidy łagodzą objawy u największego odsetka pacjentów.2,5 w kilku przypadkach, jak pokazują nasze wyniki, pacjenci mogą wymagać leczenia lekami immunosupresyjnymi, takimi jak cyklofosfamid lub azatiopryna, lub lekami, takimi jak rytuksymab lub dożylne IgG.,12,21 takie leczenie jest konieczne głównie u pacjentów z towarzyszącym schorzeniem ogólnoustrojowym.
wnioski
charakterystyka kliniczna UV w naszej serii jest podobna do tych opisanych w poprzednich badaniach, ze zmianami, które zwykle trwają dłużej niż 24 godziny i pozostawiają resztkową pigmentację w rozdzielczości. Na uwagę w naszej serii był wysoki odsetek pacjentów z hipokomplementemią z towarzyszącą chorobą ogólnoustrojową., Podkreśla to znaczenie pomiaru poziomu dopełniacza u pacjentów z promieniowaniem UV, ponieważ niskie poziomy są zwykle związane z większą częstością objawów pozaustrojowych i dlatego są wskazaniem na podstawową chorobę ogólnoustrojową. Wreszcie, obecność autoimmunologicznej choroby układowej powinna wzbudzić podejrzenie UV u pacjentów z pokrzywką-jak zmian.
ujawnienie etyczne Ochrona ludzi i zwierząt
autorzy oświadczają, że nie przeprowadzono żadnych eksperymentów na ludziach lub zwierzętach w tym dochodzeniu.,
poufność danych
autorzy oświadczają, że postępowali zgodnie z protokołami swojego centrum pracy nad publikacją danych pacjentów i że wszyscy pacjenci włączeni do badania otrzymali wystarczające informacje i wyrazili pisemną świadomą zgodę na udział w tym badaniu.
prawo do Prywatności i świadomej zgody
autorzy oświadczają, że w tym artykule nie pojawiają się żadne prywatne dane pacjenta.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują konflikty interesów.