Autor: Brette Sember, Next Avenue Contributor
gdy twoje roszczenie o ubezpieczenie zdrowotne zostanie odrzucone lub twój ubezpieczyciel odmówi uprzedniej zgody na opiekę, której potrzebujesz, możesz pomyśleć, że masz związane ręce. Ale jest naprawdę wiele można zrobić, aby spróbować odwrócić tę decyzję
wszystkie polisy zdrowotne mają proces odwoławczy. Odwołanie może być jednak trudne. Ruth A., Carnes, Pielęgniarka Apelacyjna w Mercy Medical Center w Baltimore, mówi: „dla osób bez wykształcenia medycznego może być bardzo przytłaczające.”
ubieganie się o ubezpieczenie zdrowotne wymaga wysiłku i czasu. Ale pewnie warto. Według Jennifer Obenchain, dyrektor ds. zarządzania sprawami w Patient Advocate Foundation w Hampton, Va., 65% odwołań jest udanych.
klucz do sukcesu apel o Ubezpieczenie zdrowotne
klucz do sukcesu: Zachowaj spokój.,
„wpływ zbliżającej się ustawy, która może zniszczyć czyjeś życie, doprowadzić do utraty domów lub zrujnować kredyt, tworzy przytłaczający niepokój, który często napędza ludzi do działania irracjonalnego”, mówi Susan Null, dyrektor w Systemedic, firmie zajmującej się rozliczeniami medycznymi i rzecznictwem pacjentów w New City, N. Y.
dlatego pozostań skoncentrowany na niezbędnych i odpowiednich krokach w procesie odwoławczym, zamiast pozwolić emocjom rządzić.
możesz być zdenerwowany, ale nie zakładaj, że to wojna.
Dr., Magda Lenartowicz, dyrektor medyczny w SCAN Health Plan, A Medicare Advantage insurance plan w Long Beach, Kalifornia., mówi ubezpieczyciele zdrowotni są chętni do pracy z pacjentami. „Często możemy pomóc wyśledzić informacje i przeprowadzić je przez ten proces, co eliminuje stres związany z próbami samodzielnego rozwiązania tego problemu.”
pamiętaj: twoim celem jest udowodnienie, że ubezpieczyciel jest umownie zobowiązany do zapłaty za usługę, a nie trudności, które zostały stworzone dla Ciebie. „Odwołanie się do emocji nie wygra apelacji” – mówi Null.,
Tworzenie argumentu
zamiast tego skup się na prezentacji logicznego argumentu.
aby zwiększyć swoje szanse na wygranie apelacji, zacznij od razu po otrzymaniu rachunku lub odmowie. „Zbyt wiele osób rozpoczyna proces sporu lat w dół drogi, gdy rachunki zostały już wysłane do odbioru”, mówi Null.
Jeśli twoja kłótnia jest spowodowana błędem rozliczeniowym na wyciągu-częstą przyczyną zaprzeczeń-zadzwoń do ubezpieczyciela. „Zapytaj, jaki jest najszybszy sposób rozwiązania problemu” – radzi Carnes.,
Obenchain zwraca uwagę, że może być „brakujące dane medyczne lub niedopasowane kody rozliczeniowe.”Jeśli któryś z nich jest problemem, zadzwoń do lekarza i poproś Urząd o przesłanie ubezpieczycielowi prawidłowych rejestrów lub kodów rozliczeniowych.
Jeśli nie ma łatwego rozwiązania, sprawdź literę zaprzeczenia. Ustawa Affordable Care wymaga od ubezpieczycieli zdrowotnych dostarczenia pisemnej odmowy wraz z wyjaśnieniem i jasnymi terminami. To jest twój plan działania na przyszłość.
poziomy odwołania się do odmowy ubezpieczenia zdrowotnego
istnieje kilka poziomów odwołania., Pierwszym jest to, co jest znane jako ponowne rozważenie. Zazwyczaj wiąże się to z Peer-to-peer telefon przeglądu między lekarzem i lekarza w ubezpieczyciela. To od Ciebie zależy, czy zaczniesz apelację.
Jeśli to się nie powiedzie, następnym krokiem jest odwołanie wewnętrzne, sprawdzone przez dyrektora medycznego. Jeśli zostanie to odrzucone, ostatnim krokiem w procesie odwoławczym jest niezależna kontrola zewnętrzna z certyfikowanym lekarzem zewnętrznym.
w trakcie procesu odwoławczego niezwykle ważne jest, abyś pozostał zorganizowany.,
„największymi błędami, jakie pacjenci wydają się mieć przy odwołaniach, są terminy i dotrzymywanie terminów” – mówi Obenchain. Tak więc udokumentuj każde połączenie i zachowaj każdą otrzymaną kartkę papieru związaną z Twoim problemem. Napisz oś czasu z tym, co się stało, kiedy i z kim rozmawiałeś podczas każdej rozmowy.
również Zapisz terminy odwołania i zaznacz je, gdy je spełnisz.
pisanie listu Apelacyjnego
Jeśli Twoje rozmowy telefoniczne nie były skuteczne, musisz napisać list wyjaśniający, dlaczego odmowa była nieprawidłowa.,
Fundacja Rzecznika Praw Pacjenta ma na swojej stronie przykładowe listy apelacyjne, które można wykorzystać jako szablony. Fundacja posiada również broszury opisujące każdy etap procesu odwoławczego.
w swoim liście, Dołącz dokumentację od lekarza (takie jak notatki przypadku i list wyjaśniający, dlaczego leczenie jest konieczne), wyniki badań i szczegóły dotyczące tego, jak wiesz, plan ubezpieczenia obejmuje to leczenie. Możesz również dołączyć informacje od ekspertów (takie jak artykuły w czasopismach), aby uzyskać dodatkową wagę.,
Carnes mówi, że twój list powinien ” krótko opisać twój stan zdrowia i wpływ, jaki miał na twoje życie. Bądź miły i zwięzły, nie przekazując swojej frustracji lub stając się zagrożeniem.”
zaleca zwrócenie się do lekarza o dokonanie przeglądu listu i dokonanie niezbędnych poprawek, a także złożenie własnego listu.
wyślij wszystko listem poleconym, wymagane potwierdzenie odbioru.
Null mówi, że jeśli lekarz nie będzie współpracował, „nie masz wyboru, jak tylko użyć tego przeciwko nim i w swojej obronie.”Zwróć uwagę na błędy popełnione przez lekarza, które doprowadziły do zaprzeczenia.,
ponieważ odwołania są TECHNICZNE, możesz chcieć uzyskać pomoc. The Patient Advocate Foundation zapewnia bezpłatną pomoc w przypadku zdiagnozowania przewlekłej, zagrażającej życiu lub wyniszczającej choroby.
inną opcją jest współpraca z profesjonalną firmą wspierającą pacjentów. Może to kosztować od $125 do $300 za wstępną recenzję, a następnie będziesz rozliczany co godzinę.
wraz z mężem zatrudniliśmy adwokata pacjenta, gdy wniosek mojego syna został odrzucony. Pracodawca mojego męża zmienił ubezpieczyciela, a nowy odmówił uprzedniej zgody na leczenie, które otrzymywał mój syn., Zmiana ubezpieczenia oznaczała również zmianę lekarzy, aby utrzymać nas w sieci.”Nowy lekarz odmówił nawet podjęcia rozmowy peer-to-peer od ubezpieczyciela. Nasza firma zajmująca się rzecznictwem pacjentów otrzymała dokumenty od lekarza, sporządziła pismo apelacyjne i ostatecznie uzyskała zatwierdzenie leczenia.
jeśli odwołanie nie powiedzie się
jeśli odwołanie wewnętrzne i zewnętrzne nie unieważni decyzji ubezpieczyciela, niekoniecznie nie masz opcji.
porozmawiaj ze szpitalem lub lekarzem o pomoc. W ostateczności możesz również rozważyć zatrudnienie adwokata. To będzie oczywiście dodatkowy wydatek., Ale jeśli odmowa ubezpieczenia oznacza ogromne koszty, prawnik może być warty pieniędzy.