Spoiwa fosforanowe: trzymać wapń?

kilka retrospektywnych badań dużych baz danych wykazało, że u większości pacjentów dializowanych stężenie fosforu w surowicy jest podwyższone i że podwyższenie to, niezależnie od różnych istotnych zmiennych, ma niekorzystny wpływ na przeżycie pacjentów (1,2). Chociaż nie ma danych wykazujących, że zmniejszenie stężenia fosforu w surowicy zwiększy przeżywalność, rozważny lekarz nie może odrzucić tych przekonujących danych epidemiologicznych i będzie dążył do obniżenia stężenia fosforu w surowicy u pacjentów dializowanych., Chociaż wytyczne inicjatywy na rzecz jakości wyników choroby nerek wskazują, że wartość fosforu w surowicy przekraczająca górną granicę normy jest dopuszczalna dla pacjentów dializowanych (3), nowsze dane sugerują, że powinniśmy dążyć do poziomu fosforu w normalnym zakresie laboratoryjnym (4).

fosfor jest wszechobecny w naszej codziennej diecie, a jego wchłanianie jest słabo regulowane. W dalszym ciągu absorbujemy około 60-70% fosforu w diecie, niezależnie od potrzeb organizmu i czynności nerek (5)., Ponieważ nasza zdolność wydalnicza nerek zmniejsza się, nieubłagane wchłanianie w połączeniu z upośledzonym wydalaniem powoduje retencję fosforu. Dializa skutecznie usuwa wchłonięty fosfor w ciągu jednego dnia (6); nasi pacjenci zazwyczaj otrzymują dializę tylko 3 d / wk, ale nadal jedzą przez wszystkie 7 dni., po pierwsze, musimy zmniejszyć ilość fosforu w diecie, co powoduje mniejsze wchłanianie i jest zawsze opłacalne, ale ograniczone koniecznością jednoczesnego dostarczania odpowiedniego białka; po drugie, hamować transport fosforu jelitowego, który, choć obiecujący, nie dotarł na arenę kliniczną; po trzecie, przepisywać częstsze dializy, które skutecznie zapobiegają zatrzymywaniu fosforu, ale nie jest jeszcze wykonalne dla większości pacjentów; i/lub po czwarte, zmniejszać wchłanianie przez wiązanie fosforu jelitowego, co prowadzi do zwiększenia wydalania kału, podejście stosowane u zdecydowanej większości pacjentów dializowanych.,

Jak zatem wiązać fosfor jelitowy u dializowanych pacjentów? Idealny środek powinien selektywnie i nieodwracalnie wiązać duże ilości fosforu, wymagać tylko kilku stosunkowo małych tabletek, nie ma wchłaniania ani toksyczności i być niedrogi. Żaden z obecnie sprzedawanych spoiw fosforowych nie spełnia w pełni tych parametrów. Ze względu na toksyczność skutecznie wyeliminowaliśmy aluminium jako spoiwo., Pozostały nam środki zawierające wapń-węglan wapnia i octan wapnia—i nie zawierające wapnia–chlorowodorek sewelameru i węglan lantanu-oraz inne, takie jak żelazo i magnez, które są rzadko stosowane.

obecna kontrowersja Nie dotyczy konieczności wiązania fosforu, co do którego istnieje szerokie porozumienie, ale udziału pierwiastkowego wapnia w spoiwach fosforu zawierających wapń, jeśli w ogóle, w zwapnieniu naczyniowym i śmierci., Moe i Chertow (7) twierdzą, że fosfor jest toksyną mocznikową; że stężenie wapnia w surowicy nie odzwierciedla równowagi wapnia; że zwapnienie naczyniowe jest procesem zachodzącym w komórkach przyspieszonym przez hiperfosfatemię i nadmierne obciążenie wapnia; i że w prospektywnych, randomizowanych badaniach, spoiwa fosforu na bazie wapnia prowadzą do zwiększonego zwapnienia tętnic, podczas gdy sewelamer nie wiążący fosforanów na bazie wapnia., Friedman (8) twierdzi, że badania kliniczne sprzyjające sewelamerowi są wadliwe, że dowody na to, że doustne przyjmowanie wapnia moduluje zwapnienie naczyń i / lub serca są słabe, że badania kliniczne wzmacniają bezpieczeństwo i skuteczność wiążących fosforanów na bazie wapnia oraz że sewelamer jest nadmiernie kosztowny.

u dorosłych, niepłodnych ludzi, jeśli wchłanianie netto wapnia przekracza wydalanie wapnia z moczem, wapń musi zostać zachowany (5)., Pacjenci dializowani wchłaniają około 20% wapnia w diecie, który zwiększa się wraz z egzogennie podawaną witaminą D3, i zasadniczo nie wydalają wapnia z moczem, chociaż występują niewielkie straty pozalekcyjne (9). Jeśli leczenie dializą samo w sobie nie powoduje całkowitego strumienia wapnia, wówczas należy zachować wchłonięty wapń. Po zapełnieniu zapasów wapnia w kościach, nadmiar wapnia musi gromadzić się, z fosforem jako preferowanym anionem, w miejscach pozasłonecznych z potencjalnymi szkodliwymi konsekwencjami. Rzeczywiście, powtarzane badania wykazały nadmierne odkładanie się wapnia u pacjentów dializowanych (10,11)., Podwyższony poziom fosforu w surowicy, który może przekształcać komórki mięśni gładkich naczyń w wydzielające kolagen osteoblasty (12) i wiązać się z normalnym lub być może podwyższonym poziomem wapnia w surowicy, prowadzi niezmiennie do podwyższonego produktu wapnia × fosforu. Podwyższony produkt zwiększa przesycenie faz stałych fosforu wapnia, potencjalnie przytłaczających inhibitorów zwapnienia (13,14) i prowadzi do osadzania się wapnia i fosforu na tej pozasłonecznej matrycy kolagenowej. Po utworzeniu początkowej fazy stałej, Termodynamika sprzyja szybkiemu wzrostowi kryształów., Analiza ta argumentuje przeciwko dodawaniu doustnego wapnia, zwłaszcza gdy podaje się go z witaminą D3, głównym hormonalnym regulatorem wchłaniania wapnia i fosforu (5).

zawsze należy poprzeć hipotetyczne argumenty faktami. Dwa starannie przeprowadzone, randomizowane badania prospektywne wykazały, że stosowanie sewelameru wiążącego fosforany niezawierającego wapnia osłabiało postęp zwapnienia naczyń w porównaniu z preparatami wiążącymi fosforany na bazie wapnia (15,16)., Żadne badanie nie było zasilane w celu wykazania różnic w śmiertelności ani odporne na przemyślaną krytykę; jednak converse, że zawierające wapń spoiwa fosforanowe opóźniają postęp zwapnienia w porównaniu z spoiwa niezawierające wapnia, nie został jeszcze przedstawiony.

Co zatem uniemożliwia nefrologom stosowanie sewelameru, a może innego nie zawierającego wapń spoiwa fosforanowego, lantanu?, Negatywnymi czynnikami dla sewelameru są ryzyko kwasicy i duże obciążenie pigułek, negatywnym dla lantanu jest ryzyko, że zatrzymany lantan będzie toksyczny, a negatywnym dla obu jest koszt. Stężenia wodorowęglanów są nieznacznie, ale znacząco niższe u pacjentów leczonych sewelamerem (15), a lantan gromadzi się w mocznicowej kości szczura i wątrobie (17,18), chociaż nie stwierdzono niekorzystnego wpływu na wyniki pacjentów. Niższe koszty pozostają przekonującą siłą do stosowania spoiw fosforanowych zawierających wapń (8).,

u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek ważnym celem terapeutycznym powinna być normalizacja fosforu w surowicy i prawdopodobnie lepiej jest obniżyć fosfor za pomocą dowolnego spoiwa, na które pacjent może sobie pozwolić. Jeśli jednak koszty mogą być tolerowane lub łagodzone poprzez ubezpieczenie lub inne programy, wówczas użycie spoiwa niezawierającego wapnia, zwłaszcza sewelameru, jak to było stosowane w badaniach prospektywnych (15,16), wydaje się korzystne., Chociaż niektórzy twierdzili, że koszty ponoszone przez społeczeństwo powinny ograniczać korzystanie z potencjalnie korzystnych mediacji, niewiele misji powinno być ważniejszych dla narodu niż zdrowie jego mniej szczęśliwych obywateli. Lekarze składają przysięgę, że zapewnią pacjentom optymalną opiekę, a nie pomogą zrównoważyć budżety.

lekarze muszą działać, zanim uzyskają korzyści z dobrze zaprojektowanych badań klinicznych, które wykazują zmniejszenie śmiertelności, w sposób, który rozsądnie określają, jest w najlepszym interesie ich pacjentów., Przysłowie brzmi: „po pierwsze, nie szkodzić”; w tym przypadku normalizacja fosforu w surowicy u pacjentów dializowanych bez dodawania wapnia wydaje się najbardziej rozsądna.

• Copyright © 2006 by the American Society of Nefrology