wprowadzenie: po prawie 25 latach doświadczeń laparoskopowa resekcja wątroby (LLR) jest obecnie uznawana za wykonalną i bezpieczną.1 jednak laparoskopowe resekcje segmentów tylnych są bardziej wymagające technicznie. Są one związane z wyższym współczynnikiem konwersji, większym krwawieniem śródoperacyjnym i wydłużonym czasem pracy.,2 odpowiednie szkolenie jest wymagane, aby podejść do tych resekcji bezpiecznie.3 ten film demonstruje techniczne manewry laparoskopowego podejścia do guza segmentu 7 w kontakcie z prawą żyłą wątrobową.
metoda: przedstawiono istotny aspekt wykonania resekcji przerzutów segmentu 7 przy użyciu technik małoinwazyjnych., Główne etapy tej operacji obejmują (1) całkowite uwolnienie prawej wątroby z więzadła wieńcowego i trójkątnego, (2) rozwarstwienie żyły głównej retrohepatycznej i przecięcie więzadła wątrobowo-szyjnego, (3) Zastosowanie trokarów międzyżebrowych do bezpośredniego widzenia żyły głównej dolnej i prawej żyły nadżerkowej,4,5 (4) Zastosowanie śródoperacyjnego ultrasonografii do oceny położenia i granic struktur naczyniowych w porównaniu do zmiany, (5) ostrożne przecięcie miąższu wątroby i (6)) rozwarstwienie prawej żyły wątrobowej w celu oddzielenia jej od zmiany.,
wyniki: operację wykonano u 68-letniego mężczyzny. U pacjenta rozwinęły się synchroniczne przerzuty do wątroby z guza esicy okrężnicy. Zidentyfikowano dwie zmiany: 15 mm zmianę podkapsułkową zlokalizowaną w segmencie 5 i 45 mm zmianę zlokalizowaną w segmencie 7 w kontakcie z prawym zbiegiem żyły wątrobowej i żyły głównej dolnej. Wcześniej laparoskopowa esicy była wykonywana bez powikłań (klasyfikacja TNM próbki: T3N0, z 31 wyciętymi węzłami chłonnymi, zmutowany gen KRAS)., Po chemioterapii FOLFOX + bewacyzumab, dobrą odpowiedź na uszkodzenie wątroby odnotowano w obrazowaniu. Następnie wykonano laparoskopową resekcję przerzutów w segmencie 7 i 5. Operacja trwała 210 min, śródoperacyjna utrata krwi wynosiła 200 cm3, nie był wymagany manewr Pringle ' a, a okres pooperacyjny był spokojny-pacjent został wypisany w czwartym dniu pooperacyjnym. Patologia próbek wątroby potwierdziła przerzuty z gruczolakoraka jelita grubego z wolnymi marginesami chirurgicznymi.,
dyskusja: należy omówić kilka ważnych kwestii, które pozwalają na łatwiejsze i bezpieczniejsze podejście do tylnych segmentów wątroby drogą laparoskopową. Po pierwsze, pozycja pół-boczna pacjenta pokazana na filmie pozwala na umieszczenie portów i optyki w wygodniejszej pozycji, ponieważ boczna część ściany brzucha i klatki piersiowej staje się przednia., Innym ważnym punktem jest całkowite wyzwolenie więzadeł wątrobowych, falciform, trójkątnych i prawych wieńcowych w celu pełnego zmobilizowania wątroby i przekształcenia segmentu, który jest tylny w pozycji anatomicznej do segmentu przedniego dla chirurga. I wreszcie, zastosowanie trokarów międzyżebrowych, które umożliwiają bezpośredni i prostopadły widok prawej żyły wątrobowej i żyły głównej stanowi najważniejszy punkt. Co ciekawe, te specyficzne trocars powinny być wprowadzane przez jamę opłucnową, podczas wymuszonego wydechu lub bezdechu, aby uniknąć uszkodzenia płuc., W tym kontekście, balon trocar pomaga chirurgowi uniknąć przemieszczenia lub że pneumoperitoneum dostaje się do jamy opłucnej. Pod koniec zabiegu zdecydowanie zalecamy wszywanie laparoskopowo tych otworów przeponowych po usunięciu trokarów w celu uniknięcia migracji płynu brzusznego lub uwięzienia jelit do jamy opłucnej w okresie pooperacyjnym, a także w celu uniknięcia przyszłej przepukliny przeponowej., W niniejszym przypadku transekcję miąższu przeprowadzono za pomocą Thunderbeat (Olympus®, Japonia), urządzenia integrującego zarówno sekcję ultradźwiękową, jak i zaawansowaną energię bipolarną. Używamy tego urządzenia, ponieważ oszczędza ono czas poprzez uszczelnianie naczyń o średnicy do 7 mm, unikając konieczności stosowania klipsów w większości żył wewnątrzwątrobowych i gałęzi wrotnych. Jednak obecnie, kilka technik i urządzeń są równoważne dla transekcji miąższu w laparoskopowej resekcji wątroby i powinny być pozostawione do preferencji chirurga, jak w otwartych procedur wątroby.,
wniosek: stosowanie laparoskopii w celu usunięcia zmian w tylnych segmentach wątroby jest bezpieczne i wykonalne. Widzenie z portu przezbrzusznego ma dodatkową zaletę, dzięki czemu rozwarstwienie prawej żyły wątrobowej i żyły głównej dolnej jest bezpieczniejsze. Opanowanie anatomii jest najważniejsze przed podjęciem tego podejścia przy użyciu technik małoinwazyjnych. Chirurdzy, którzy próbują tej operacji powinny mieć doświadczenie zarówno laparoskopii i chirurgii wątroby.