Streszczenie
trzeci etap porodu wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością matek. Głównym powikłaniem jest krwotok poporodowy (PPH), który jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności matek na całym świecie. Mając na uwadze, że w przypadku PPH z powodu atonii macicy istnieją liczne wytyczne leczenia; dla postępowania z zachowanym łożyskiem ogólny konsensus jest trudniejszy do ustalenia., Aktywne zarządzanie trzecim etapem porodu jest powszechnie akceptowane jako standard opieki, ponieważ już jego czas trwania przyczynia się do ryzyka PPH. Pomimo niewielkich dowodów powszechnie zaleca się, aby jeśli łożysko nie zostało wydalone 30 minut po porodzie, ręczne usunięcie łożyska powinno być przeprowadzone w znieczuleniu. Patologiczna adhezja łożyska w sytuacji niskiego ryzyka jest zwykle diagnozowana w momencie porodu; dlatego pożądane byłoby przeprowadzenie przed-lub wewnątrzporodowego badania przesiewowego na łożysko accreta., Ale diagnoza nieprawidłowości łożyskowania innych niż łożysko previa pozostaje wyzwaniem. Niemniej jednak zastosowanie USG i USG Dopplera może być pomocne w trzecim etapie porodu. Ulepszeniem może być wdrożenie standaryzowanych procedur operacyjnych dla łożyska zatrzymanego, co może przyczynić się do zmniejszenia zachorowalności matek.
1. Wprowadzenie
trzeci etap porodu nadal wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością matek. Głównym powikłaniem jest krwotok poporodowy (PPH), który dotyka około 5% porodów., Jest to zatem główna przyczyna zachorowalności i śmiertelności matek na całym świecie . W krajach zachodnich, takich jak Wielka Brytania, jest to piąta najczęstsza przyczyna śmierci matki po chorobie zakrzepowo-zatorowej, stanie przedrzucawkowym/rzucawkowym, posocznicy narządów płciowych i zatorowości płynu owodniowego. Śmiertelność wynosi 0,39 : 100 000 .
jakieś dziesięć lat temu redakcja zatytułowana „zachowane łożysko—nowe spojrzenie na stary problem” budziła nadzieje, że problem ten zostanie wkrótce rozwiązany . Niestety, nadal nie jest.,
mając na uwadze, że w przypadku PPH z powodu atonii macicy istnieją liczne wytyczne, zalecenia i schematy postępowania; w leczeniu zachowanego łożyska ogólny konsensus jest trudniejszy do ustalenia. Zatrzymane łożysko jest ważną przyczyną PPH i ma częstość od 1: 100 do 1: 300 urodzeń ., Celem pracy było zwrócenie uwagi położników na potencjalne ryzyko zatrzymania łożyska w warunkach niskiego ryzyka, gdzie występuje ono bez wcześniejszego ostrzeżenia, oraz przedstawienie możliwego schematu czasowego leczenia w celu zmniejszenia utraty krwi, a tym samym zachorowalności matki.
2. Czynnik czasu
ogólnie można powiedzieć, że już czas trwania trzeciego etapu porodu przyczynia się do ryzyka PPH, ponieważ uważa się, że ryzyko dużego krwawienia wzrasta wraz z upływem czasu po porodzie., Dlatego aktywne Postępowanie w trzecim etapie porodu z zastosowaniem profilaktycznego oksytocyku jest akceptowane jako standard opieki. Aktywne Postępowanie w trzecim etapie porodu polega na podaniu dożylnym oksytocyny, wczesnym zaciskaniu rdzenia, przezbrzusznym ręcznym masażu macicy i kontrolowanej trakcji pępowiny. Jeśli okaże się to niewystarczające, następnym krokiem jest zwykle ręczne usunięcie łożyska (MROP)., Jednak czas tego manewru jest trudny, ponieważ ryzyko opuszczenia łożyska in situ przez PPH musi być zważone na wiedzę, że ręczne usunięcie może samo w sobie powodować krwotok. Należy również pamiętać, że łożysko może być dostarczane spontanicznie do 30 minut lub więcej po porodzie, bez większej dodatkowej utraty krwi. Pytania dotyczące zarządzania, na które należy odpowiedzieć, to kiedy i jak wykryć zwiększoną utratę krwi? Kiedy wezwać personel pomocniczy? Kiedy skontaktować się z anestezjologiem?, Obserwacja rutynowej praktyki pokazuje, że MROP jest regularnie odraczany poza zalecane limity. W przypadku braku natychmiastowych dowodów zwiększonego krwawienia z pochwy, zarządzanie jest często konserwatywne i oczekujące, otwarte na kilka różnych opcji i zwracając niewielką uwagę na czas, jaki upłynął od urodzenia.
w badaniu ponad 12 000 urodzeń Combs i Laros stwierdzili, że ryzyko krwotoku wzrosło po 30 minutach zatrzymania łożyska . Podobnie, Magann et al. okazało się, że ryzyko krwotoku wzrasta z czasem., W ich badaniu ryzyko PPH było już znacznie zwiększone po 10 minutach, a korzystając z krzywej charakterystyki operatora odbiorczego (Roc), wykazali, że optymalny czas odcięcia dla predykcji PPH wynosił 18 minut, z czułością 31% i swoistością 90% . Jednak opóźnienie ręcznego usunięcia doprowadzi do spontanicznego porodu wielu łożysk.
mimo skąpych dowodów powszechnie zaleca się, aby jeśli łożysko nie zostało wydalone 30 minut po porodzie, pomimo aktywnego leczenia, MROP należy przeprowadzić w znieczuleniu., Oczywiście w opublikowanych zaleceniach wybór terminu ręcznego usuwania zależy od dostępnych urządzeń i lokalnego ryzyka związanego zarówno z PPH, jak i MROP. Tak więc wytyczne intrapartum z 2007 roku opracowane dla brytyjskiej agencji rządowej National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sugerują 30 minut, podczas gdy podręcznik WHO do porodu sugeruje 60 minut ., W związku z tym badanie przeprowadzone w Europie wykazało, że czas do ręcznego usunięcia łożyska w przypadku braku krwawienia różni się znacznie w różnych krajach, od poniżej 30 minut (Hiszpania i Węgry) do 60 minut i więcej (Holandia) .
3. Trudności z określeniem
istnieją różne przyczyny zachowanego łożyska i istnieje duża różnorodność w nomenklaturze zaburzeń w zaburzeniach łożyskowych., Uważamy, że następująca klasyfikacja jest rozsądna: łożysko adherens jest spowodowane nieudanym skurczem miometrium zaostrzkowego, łożysko zamknięte jest spowodowane zamknięciem szyjki macicy, a łożysko accreta jest spowodowane nieprawidłowym implantacją łożyska . Część łożyska lub całe łożysko jest nienaturalnie przylegające do ściany macicy bez podstawy decidua basalis. W łożysku increta kosmki łożyskowe wtargają do myometrium, podczas gdy łożysko percreta klasyfikuje się jako kosmki łożyskowe przenikające przez macicę lub sąsiednie narządy, Zwykle pęcherz moczowy ., Ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo wykrycia przypadków z łożyskiem percreta przed rozpoczęciem porodu z powodu ultradźwięków i / lub rezonansu magnetycznego, a zatem poród Operacyjny może być zaplanowany ze wszystkimi niezbędnymi środkami ostrożności, klinicysta jest prawie niemożliwy do wykrycia lub nawet odróżnienia łożyska accreta i increta pomimo licznych prób zrobienia tego przy użyciu kilku technik obrazowania.
4. Czynniki ryzyka
W krajach słabiej rozwiniętych jest rzadziej (ok.,1% wszystkich dostaw), ale ma wysoki wskaźnik śmiertelności. W krajach bardziej rozwiniętych dotyka około 3% wszystkich porodów pochwy, ale bardzo rzadko wiąże się ze śmiercią matki. Sugeruje się, że interwencje powszechne w krajach najbardziej rozwiniętych, takie jak aborcja, interwencja macicy, indukcja porodu i stosowanie oksytocyny mogą przyczyniać się do wzrostu zatrzymanego wskaźnika łożyska wraz ze wzrostem rozwoju.,
często wymienianymi czynnikami ryzyka zaburzeń w zaburzeniach łożyskowych, takimi jak łożysko accreta, są: łożysko zatrzymane w wywiadzie, poprzednie cesarskie cięcie, wiek matki Powyżej 35 lat, poród przedwczesny, poród indukowany, wielopartyjność, wcześniejsze uszkodzenie lub operacja macicy, wady rozwojowe macicy, zakażenie i stan przedrzucawkowy . Uważa się, że łożysko accreta staje się coraz bardziej powszechne ze względu na rosnący wskaźnik cięcia cesarskiego i zaawansowany wiek matki, oba niezależne czynniki ryzyka dla łożyska accreta .,
Historia cesarskiego cięcia i łożyska previa są często szczególnie interesujące jako czynniki ryzyka dla łożyska accreta. W prospektywnym obserwacyjnym badaniu kohortowym z udziałem ponad 30 000 kobiet po cesarskim porodzie, łożysko accreta występowało u 0,24% kobiet po pierwszym cesarskim porodzie do 6,74% kobiet po szóstym lub więcej cesarskim porodzie. U kobiet z łożyskiem previa ryzyko wystąpienia łożyska accreta wynosiło 3%, 11%, 40%, 61%, i 67% w przypadku pierwszego, drugiego, trzeciego, czwartego, piątego i szóstego lub więcej porodów cesarskich., Wraz z każdym kolejnym cesarskim porodem wzrasta również ryzyko wystąpienia histerektomii w nagłych wypadkach. Histerektomia była wymagana w 0,65% dla pierwszego cesarskiego porodu i wzrosła do 8,99% dla szóstego lub więcej cesarskiego porodu .
w innym badaniu częstość występowania łożyska accreta w przypadku łożyska previa wynosiła 5%. Po wcześniejszym cięciu cesarskim częstość występowania wzrosła do 10% .
5., Unikanie zwiększonej utraty krwi
niektóre badania wykazały obiecujące wyniki poprzez wstrzykiwanie oksytocyny do pępowiny, ponieważ zwiększyło to szybkość samoistnego wydalania łożyska i mniej ręcznych usuwań łożyska, ale dwa przeglądy Cochrane, badające wstrzyknięcie soli fizjologicznej lub oksytocyny w rutynowym zarządzaniu trzecim etapem porodu lub w celu zmniejszenia MROP, nie były w stanie wykryć znaczącego zmniejszenia zapotrzebowania na MROP., Niemniej jednak wstrzyknięcie roztworu oksytocyny z żyły pępowinowej jest niedrogą i prostą interwencją, którą można wykonać podczas oczekiwania na poród łożyskowy. Jednak wysokiej jakości randomizowane badania pokazują, że stosowanie oksytocyny ma niewielki lub żaden wpływ. Ten sam przegląd wykazał statystycznie mniejszą częstość występowania ręcznego usuwania łożyska w przypadku stosowania roztworu prostaglandyny. Niestety, do tej metaanalizy przyczyniły się tylko dwie małe próby.
opublikował badanie obejmujące 57 przypadków z łożyskiem accreta, gdzie wszystkie kobiety przeszły histerektomię., W 15 przypadkach podjęto próbę ręcznego usunięcia łożyska, ale wszystkie te kobiety wymagały natychmiastowej histerektomii z powodu niekontrolowanego krwawienia. Autorzy tego badania doszli do wniosku, że w przypadku podejrzenia łożyska accreta zaplanowana histerektomia cesarska bez próby usunięcia łożyska wiąże się ze znacznie zmniejszonym wskaźnikiem wczesnej zachorowalności w porównaniu z przypadkami, w których próbowano usunąć łożysko .
6., Diagnoza
diagnoza łożyska accreta nie opiera się na powszechnie obowiązujących standardowych kryteriach, ale raczej diagnozie opartej na wrażeniu i subiektywnej ocenie położników. Niektórzy autorzy stosują wyłącznie kryteria kliniczne w diagnostyce łożyska accreta, podczas gdy inni stosują kryteria histopatologiczne, co nie zawsze jest możliwe z oczywistych powodów. Niektórzy autorzy rozróżniają całkowite i częściowe łożysko accreta, diagnoza jeszcze trudniejsza do postawienia. Podobnie jak w przypadku terminu łożysko przylega nie ma konsensusu co do dokładnych kryteriów definicji., Może to również przyczyniać się do bardzo zmiennej częstości występowania łożyska accreta, z częstościami opisywanymi w literaturze między 1 : 93 000 a 1 : 110 .
oprócz pacjentów z łożyskiem previa i pacjentów z wysokim ryzykiem zachorowania na łożysko chorobliwie przylegające ze względu na wywiad położniczy, diagnoza łożyska accreta jest zwykle dokonywana w momencie porodu. Badania prenatalne na łożysko accreta, szczególnie dla kobiet z czynnikami ryzyka, będzie kwalifikować. Diagnoza prenatalna pozwoliłaby na bardziej zaplanowane podejście i zminimalizowałaby utratę krwi matki., W literaturze Ultrasonografia w skali szarości, obrazowanie barwne dopplerowskie i rezonans magnetyczny (MRI) zostały opisane jako rzekome udane podejścia do diagnozowania łożyska accreta antenatally . Esakoff i współpracownicy stwierdzili, że badanie ultrasonograficzne jest dobrym testem diagnostycznym dla accreta u kobiet z łożyskiem previa i stwierdzili, że jest to zgodne z większością innych badań w literaturze . Niedawna metaanaliza obejmująca 3707 ciąż wykazała czułość 90,72% i swoistość 96,94% USG w wykrywaniu przedporodowym inwazyjnego łożyskowania ., Istnieje ogólny konsensus, że czułość i swoistość ultradźwięków są lepsze od tych MRI (czułość 80-85%, swoistość 65-100%), ale często obie techniki obrazowania są stosowane w połączeniu u kobiet zagrożonych. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy łożysko jest tylne i u otyłych kobiet. Jednak diagnostyka prenatalna łożyska accreta przy braku dalszych nieprawidłowości łożyska pozostaje wyzwaniem.,
istnieje również kilka biochemicznych markerów nazwanych, które są uważane za potencjalnie diagnostyczne, takie jak podwyższony poziom kinazy kreatyniny w surowicy matki, alfa fetoproteiny i β-ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej . Inne obiecująco opisywały wolne od komórek DNA płodu, mRNA łożyska i mikromacierze DNA jako potencjalne narzędzia do diagnozowania nieprawidłowości inwazji łożyska .
ale do tej pory nie ma narzędzia diagnostycznego gotowego do użycia w codziennej rutynie do prenatalnej diagnostyki łożyska accreta., Wrażliwość teoretycznie możliwych metod badawczych zależy również od stopnia i zakresu nieprawidłowej inwazji łożyska. Z naszego doświadczenia wynika, że diagnoza prenatalna jest prawie niemożliwa w populacji niskiego ryzyka, gdzie często poród jest postrzegany w szpitalu położniczym tylko do porodu. Możemy tylko przypuszczać, że ci pacjenci najprawdopodobniej nie przeszli badania USG prenatalnego z samą kwestią chorobliwie przylegającego łożyska.
niemniej jednak, zastosowanie kolorowej sonografii dopplerowskiej w trzecim etapie pracy zostało obiecująco wprowadzone przez Krapp et al. ., Badali trzeci etap pracy za pomocą ultradźwięków szarości i Dopplera kolorowego. W przypadkach z prawidłowym oddzieleniem łożyska stwierdzono ustanie przepływu krwi między łożyskiem a myometrium bezpośrednio po urodzeniu. Wskazującym na łożysko accreta był utrzymujący się przepływ krwi z miometrium w głąb łożyska, wykazany za pomocą kolorowego USG dopplerowskiego. Według autorów metoda ta pozwala na szybszą diagnozę łożyska accreta, a utrata krwi matki może być zminimalizowana przez wczesne ręczne usunięcie., Ponieważ urządzenie ultrasonograficzne powinno być łatwo dostępne w dobrze wyposażonej jednostce dostarczającej, wskazane jest stosowanie ultrasonografii w trzecim etapie porodu utrudnionym przez zatrzymanie łożyska. Dzięki zdobytemu doświadczeniu w ocenie separacji łożyska od mięśnia macicy obrazowanie ultrasonograficzne może przekształcić się w przydatne narzędzie w zarządzaniu patologicznym trzecim etapie porodu.
7. Leczenie
byli w stanie wykazać, że wdrożenie wielopłaszczyznowego programu interwencji w celu zapobiegania i zarządzania krwotokiem poporodowym może być skuteczne., W ten sposób mediana opóźnienia leczenia farmakologicznego drugiego rzutu została znacznie skrócona z 80 min przed wprowadzeniem do 32,5 min po wprowadzeniu leku . Porównywalny ze ścisłym przepływem pracy, który został już opracowany i wdrożony w większości dużych jednostek porodowych do awaryjnego cięcia cesarskiego (docelowy czas dostawy decyzji < 20 min) podobny standaryzowany protokół ręcznego usuwania łożyska może być przydatny. Na rysunku 1 Przedstawiamy schemat blokowy dla przypadków z zachowanym łożyskiem ze szczególnym naciskiem na ramy czasowe., Wierzymy, że już ścisła obserwacja Czasu, Zastosowanie ultrasonografii do oceny stopnia odwarstwienia łożyska oraz wczesne zaangażowanie personelu pomocniczego (tj. drugiej położnej, anestezjologa) mogą przyczynić się do zmniejszenia zachorowalności matek. Nie trzeba dodawać, że sugerowane ramy czasowe mają zastosowanie tylko w przypadku braku zwiększonego krwawienia z pochwy, a jego skuteczność musi zostać udowodniona w kontrolowanym badaniu. W przypadku zwiększonej utraty krwi podczas trzeciego etapu porodu idealnie znormalizowane procedury operacyjne są już wdrożone.,
podsumowując, łożysko zatrzymane pozostaje problemem trzeciego etapu porodu, który w warunkach niskiego ryzyka występuje zwykle bez wcześniejszego ostrzeżenia. W codziennej rutynie przestrzeganie ścisłego protokołu aktywnego zarządzania trzecim etapem porodu może być pomocne w zminimalizowaniu odstępu czasu między porodem a porodem łożyska, a tym samym zminimalizowaniu powikłań poporodowych., Potrzebne są dalsze prace, aby udowodnić tę koncepcję.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w odniesieniu do publikacji niniejszego artykułu.