sprzączki twardówki od 60 lat z powodzeniem stosowane są do naprawy uszkodzeń regmatogennych siatkówki.1 pomimo ostrej konkurencji ze strony witrektomii Pars plana, która jest stosowana od 39 lat, 2 klamry twardówki nie zamierzają przejść na emeryturę. Dzieje się tak, ponieważ wielokrotnie, w dużych prospektywnych badaniach wieloośrodkowych, zarówno wyboczenie, jak i witrektomia mają w przybliżeniu 95% ostateczny wskaźnik sukcesu anatomicznego.3 chociaż liczba ta jest imponująca, nie wskazuje na stopień komplikacji operacji., W tym artykule omówimy niektóre z możliwych powikłań wyboczenia twardówki i jak ich uniknąć.
nawracające odwarstwienie
zdecydowanie najczęstszym powikłaniem operacji wyboczenia twardówki jest odwarstwienie siatkówki, które może wynosić nawet 47% w pierwszym roku.3 zdecydowana większość redetachments występuje ostatecznie, ponieważ przerwy nie są wspierane. Dzieje się tak z powodu brakujących przerw, nieodpowiednich lub zagubionych klamer lub nieodpowiedniej retinopexy.,4
zwłaszcza przy wyboczeniu twardówki, w przeciwieństwie do witrektomii, nie można przecenić znaczenia skrupulatnego badania przedoperacyjnego. Przedoperacyjnie należy być całkowicie przekonanym, że przerwy w pełni wyjaśniają rozkład płynu podpajęczynówkowego. Zasady lincoffa są w tym względzie bezcenne (Rysunek 1).4,5 posiadanie dokładnego rysunku odwarstwienia siatkówki, przerw i związanych z tym punktów charakterystycznych widocznych podczas samej operacji nie tylko zaoszczędzi czas, ale także zmniejszy szanse na brak przerwy.,
dokładne umieszczenie klamry twardówki wymaga doświadczenia i stopnia perfekcjonizmu, jeśli ma się to udać. Jednym z najważniejszych kroków jest dokładne oznaczenie przerwy na twardówce. Może to być obarczone trudnościami, zwłaszcza w przypadku pęczków, ponieważ wymaga to świadomości możliwości wystąpienia błędów lokalizacji przedniej i tylnej z powodu paralaksy (ryc. 2a i 2b). Błędy paralaksy sprawiają wrażenie, że przerwa jest bardziej tylna niż w rzeczywistości, gdy siatkówka jest odłączona., Po spłaszczeniu siatkówki klamra okazuje się zbyt tylna, a przednia krawędź pęknięcia może być nieobsługiwana, znana jako fishmouthing (ryc. 2C). Rybitwa może również występować wtórnie do fałd tworzonych przez duże segmentowe klamry, które skracają Obwód kuli ziemskiej. Te fałdy mają tendencję do przechodzenia przez przerwę, trzymając je otwarte. Aby uniknąć tej potencjalnej pułapki, można użyć wybuchów promieniowych lub obwodowej klamry, która rozciąga się od tylnej krawędzi pęknięcia aż do ora, znanej jako klamra okluzyjna (Rysunek 2D).,6 daje to dodatkową zaletę podtrzymywania podstawy ciała szklistego i zapobiegania powstawaniu przedniego odwarstwienia rynny.
Po prawidłowym ułożeniu szwów ważne jest, aby utworzyć wystarczająco wysokie wcięcie, aby umożliwić resorowanie płynu podpajęczynówkowego, a przerwa osiadła na klamrze. Najlepszym sposobem osiągnięcia tego jest wykonanie paracentezy przed zawiązaniem każdego węzła. Nie tylko zapewnia to wysokie wcięcie, ale także zmniejsza siłę wymaganą do zawiązania węzła i zapobiega wyrwaniu szwu z twardówki, szczególnie u pacjentów z wysoką krótkowzrocznością., Jeśli wszystko poszło dobrze, dzień po zabiegu, siatkówka może być płaska. Na tym etapie ważne jest jednak sprawdzenie, czy zastosowano odpowiednią retinopeksję. Segmentalne klamry zanikają z czasem, a po 6 miesiącach, jeśli nie było nieodpowiedniej retinopexy, siatkówka będzie redetach. Dokładne badania pooperacyjne, w razie potrzeby z uzupełniającą retinopeksją laserem argonowym, mogą zapobiec temu powikłaniu (ryc. 3). Natomiast nadgorliwa kriopeksja z odmrażaniem wcześniej leczonych obszarów może powodować martwicę siatkówki, tworząc zaczerwienienia z nieszczelnych krawędzi blizn do krioterapii.,
powikłania śródoperacyjne
większość chirurgów siatkówki zgadza się, że jednym z najbardziej onieśmielających etapów operacji odwarstwienia pozaobrazowego jest przejście szwów twardówki. Nieumyślna perforacja twardówki może potencjalnie spowodować wiele konsekwencji, z których niektóre mogą być katastrofalne dla wzroku. Chociaż nieumyślny drenaż i późniejsze zszywanie miękkiego oka są stosunkowo niewielkimi konsekwencjami, ważne jest, aby zatrzymać się i sprawdzić siatkówkę, gdy to nastąpi., Biały fleck naczyniówkowy może być jedynym śladem perforacji twardówki; jednak ważne jest, aby wykluczyć perforację siatkówki lub krwotok podpajęczynówkowy (ryc. 4). Jeśli doszło do uszkodzenia siatkówki, dalsze retinopexy, a następnie rozszerzenie klamry, aby pokryć ten obszar, może być wszystko, co jest wymagane. Alternatywnie, jeśli krwotok podpajęczynówkowy wystąpił w kontekście odwarstwienia plamki żółtej, należy podjąć dalsze działania, aby zapobiec nieodwracalnemu uszkodzeniu wzroku przez krew podżebrową., Jedną z takich strategii jest zszywanie miejsca perforacji, a następnie podniesienie ciśnienia wewnątrzgałkowego, aby powstrzymać krwotok. Pod koniec zabiegu można wstrzyknąć powietrze do oka, a pacjent ustawiony twarzą w dół, aby wyprzeć krew z obszaru plamki żółtej (ryc. 4B).
aby uniknąć perforacji twardówki, należy zwrócić szczególną uwagę na twardówkę przed szukaniem obszarów przerzedzenia lub rozstępów. Twardówka składa się zasadniczo z włókien kolagenowych o różnej wielkości ułożonych w krzyżowaną strukturę blaszkową lub „pseudolamelarną”., Aby skorzystać z tej anatomii, najczęściej używaną igłą do wyboczenia twardówki jest igła szpatułkowa. Szpatułkowe igły są spłaszczone w osi przednio-tylnej (ryc. 5A), co pozwala im pozostać w płaszczyźnie raz zaangażowanej. Najlepszą techniką umieszczania szwów w twardówce jest rozpoczęcie od końcówki prostopadłej do twardówki. Po włączeniu końcówki igła jest natychmiast opuszczana, aby była bardziej styczna do twardówki, dzięki czemu płaski profil igły utrzymuje ją w płaszczyźnie twardówki podczas przesuwania., Należy również zachować ostrożność podczas opuszczania twardówki, gdzie ważne jest, aby postępować zgodnie z krzywizną igły, gdy jest usuwana z twardówki, aby upewnić się, że punkt nie zostanie podniesiony przedwcześnie, co może spowodować, że pięta igły przebije twardówkę.
gdy płyn podpajęczynówkowy wymaga drenażu, staranne zaplanowanie tej procedury zminimalizuje powikłania. Wybrane miejsce musi być obszarem z wystarczającą przestrzenią podpajęczynówkową, aby umożliwić przejście igły i znajdować się jak najdalej od dużych naczyń., W związku z tym żyły wirowe leżą anatomicznie bliżej prostopadłościanu pionowego niż prostopadłościanu poziomego.7 Tak więc, punkt w pobliżu poziomej recti jest uważany za najbezpieczniejszy, aby zminimalizować ryzyko krwotoku. Chociaż w literaturze opisano wiele technik drenażowych, najczęściej stosowanymi metodami są drenaż prangowy lub drenaż odcinający z użyciem lasera lub diatermii. Dreny Prang rzadko powodują uwięzienie siatkówki, a mocny nacisk może być zastosowany do oka podczas drenażu, aby zminimalizować lub tamponadę krwotoku naczyniówkowego., Alternatywnie, celem drenażu cięcia jest uniknięcie krwotoku z zastosowaniem lasera lub kautery. Ponieważ tworzą większe sklerotomie, są jednak bardziej podatne na uwięzienie. Objawami uwięzienia byłoby nagłe zaprzestanie odpływu płynu podpajęczynówkowego. Jeśli tak się stanie, badanie siatkówki wykaże wgłębienie z promieniowymi fałdami emanującymi z centrum (rysunek 5B). W większości przypadków wystarczy przesunięcie lub wysunięcie klamry, aby pokryć ten obszar. W rzadkich przypadkach może być konieczna witrektomia lub retinektomia.,
istnieją dwie potencjalne katastrofy krioterapii, z których należy zdawać sobie sprawę, unikając ich, jeśli to możliwe. Pierwszy występuje, jeśli końcówka cryoprobe jest bardziej tylna niż oczekiwano. Może to pozwolić trzonowi sondy wytworzyć fałszywe wcięcie, tym samym nieumyślnie dostarczając kriopeksję do plamki żółtej lub nerwu wzrokowego (ryc. 5C). Druga katastrofa może wystąpić, jeśli nie ma wystarczającej ilości czasu na rozmrożenie krioproby przed jej przesunięciem., Jeśli zostanie przeniesiony, gdy krioprobe jest nadal zamrożone, naczynia naczyniówkowe mogą pęknąć, powodując krwotok podpajęczynówkowy lub avulsed twardówki, tworząc wadę twardówki (rysunek 5D). Takie wady twardówki są rzadkim powikłaniem operacji wyboczenia, 8, ale można je napotkać wtórnie do skaleczeń igłą, uciskając skleromalację lub odkrywając podczas rewizji eksplantów (ryc. 6a). W takich przypadkach, jeśli twardówka jest zdrowa, a wada jest mała, można zastosować prosty szew materaca. Jeśli wada jest większa lub twardówka jest ektatyczna, klamra z klejem lub bez kleju może być zszyta na miejscu., Alternatywnie, twardówka dawcy lub przeszczep osierdziowy może być zszywany na ubytek (rysunek 6B).
wreszcie, choć rzadko jest to konieczne, należy zachować ostrożność podczas czasowego usuwania mięśni dodatkowych w trakcie wyboczenia twardówki. Jeśli mięsień jest „upuszczony” i nie można go znaleźć, nie panikuj—często bardziej doświadczony chirurg może pobrać mięsień następnego dnia.,
wpływ szkolenia na przyszłe praktyki
z różnych powodów w ciągu ostatnich 20 lat w praktyce zauważalny był wahania od wyboczenia twardówki w kierunku witrektomii i gazu do naprawy odwarstwień siatkówki. W rezultacie chirurdzy na treningu nie uczą się niezbędnych umiejętności, aby pewnie wykonywać wyboczenie. Dwadzieścia lat temu oczekiwano, że większość stażystów będzie kompetentna w pośredniej oftalmoskopii, chirurgii zeza i zszywaniu nacięć ekstrakcyjnych zaćmy zewnątrztorebkowej., Obecnie stażyści nie muszą wykonywać pośredniej oftalmoskopii, wykonują operację bez szwów i są kompetentni w bimanualnej dwunożnej chirurgii wewnątrzgałkowej i zaawansowanych fluidics. Z tego powodu tylko najprostsze klamry, z najmniejszym ryzykiem, mogą być wykonywane przez przyszłe pokolenia chirurgów witreoretinalnych, wymuszając ostateczne wycofanie techniki wyboczenia twardówki.
podsumowanie
wyboczenie twardówki jest w zasadzie prostą operacją zamkniętą. Podobnie jak w przypadku każdej procedury, ważne jest jednak, aby starać się zminimalizować awarie, unikając katastrof okołooperacyjnych., Biorąc pod uwagę obecne trendy w szkoleniu chirurgicznym, podejście wewnętrzne może być jedynym podejściem w przyszłości.
autorzy oświadczają, że nie mają żadnych powiązań finansowych.
Paul Sullivan, MD, FRCS, FRCOphthis konsultant Witreoretinal specjalizujący się w chorobach siatkówki i ciała szklistego w Moorfields Eye Hospital w Londynie. Można go uzyskać na +44 020 7253 3411; fax: +44 020 7566 2019 lub pocztą elektroniczną na adres [email protected].
- , Leczenie odwarstwienia siatkówki przez ograniczone krzepnięcie diatermalne i twardówki depresji w obszarze łzy spowodowanej osadzeniem implantu z tworzywa sztucznego. Klin Monatsblatter Augenheilkd Augenarztl Fortbild. 1956;129(4):476–495.
- Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Witrektomia: podejście pars plana. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1971;75(4):813–820.
- Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH. Wyboczenie twardówki a pierwotna witrektomia w regmatogennym odwarstwieniu siatkówki: prospektywne randomizowane wieloośrodkowe badanie kliniczne., Okulistyka. 2007;114(12):2142–2154.
- Lincoff H, Kreissig I. operacja odwarstwienia siatkówki. Minimalne podejście. Okulistyka. 1996;103(10):1586–1592.
- Lincoff H, Gieser R. Arch Ophthalmol. 1971;85(5):565–569.
- Gilbert C, McLeod D. Sekwencja chirurgiczna D-ACE dla wybranych pęcherzy siatkówki. Br J Ophthalmol. 1985;69(10):733–736.
- Mosby, Inc.; St. Louis, 2005; 3104.
- Tabandeh H, Flaksel C, Sullivan PM, Leaver PK, Flynn HW, Jr., Schiffman J., Pęknięcie twardówki podczas chirurgii odwarstwienia siatkówki: czynniki ryzyka, opcje zarządzania, i wyniki. Okulistyka.. 2000;107(5):848–852.