Share
David M. Lang, MD
wprowadzenie
19-letnia kobieta sportowiec College został skierowany do Cleveland Clinic Wydziału alergii i Immunologii Klinicznej do dalszej oceny i zarządzania nawracających epizodów anafilaksji.,
Prezentacja przypadku
w ciągu sześciu tygodni przed naszą oceną wystąpiły trzy epizody, z których każdy wymagał zarządzania oddziałem ratunkowym:
- Odcinek 1 (sześć tygodni przed oceną): podczas trzeciej mili biegu na 5 mil pacjent rozwinął świąd dłoni i podeszwy, nudności, zwężenie gardła i klatki piersiowej, obrzęk języka i duszność. Przed ćwiczeniami spożywała zupę taco z awokado, mieloną wołowiną, przyprawą do taco, czarną fasolą i pomidorem., Została zabrana do oddziału ratunkowego, gdzie otrzymała epinefrynę, tlen, aerozol rozszerzający oskrzela i metyloprednizolon; została wypisana z recepty na pęknięcie/stożek prednizonu. Tryptaza w surowicy wynosiła 11,0 ng / mL.
- Odcinek 2 (dwa tygodnie przed oceną): podczas drugiej części pięciomilowego treningu interwałowego (sprint/jog/walk), rozwinęło się mrowienie dłoniowo-podeszwowe z nudnościami i uczuciem obrzęku języka. Przed ćwiczeniami spożywała małże, kalmary i hamburgery na bułce z sezamem., Została zabrana do oddziału ratunkowego, gdzie otrzymała epinefrynę, tlen, aerozol rozszerzający oskrzela i metyloprednizolon. Jej tryptaza w surowicy była podwyższona do 25,5 ng / mL.
- Odcinek 3 (sześć dni przed oceną): podczas intensywnego treningu fitness rozwinęło się mrowienie dłoniowo-podeszwowe, ucisk w gardle i obrzęk języka. Spożyła kilka łyżeczek płynnej difenhydraminy i samodzielnie podawaną domięśniowo epinefrynę. Wezwano EMS i podano cztery kolejne dawki domięśniowej epinefryny w terenie., Otrzymała dwie kolejne dawki epinefryny po przybyciu na oddział ratunkowy. Przed tym epizodem spożywała jabłka, truskawki, zielony pieprz, chleb i płatki owsiane raisin Luna Bar® (zawierające ryż, soję i inne produkty). Uzyskano tryptazę w surowicy, ale próbka została niewłaściwie użyta, tak że wynik nie został określony
pacjent wykonywał intensywne ćwiczenia w innych porach w tygodniach poprzedzających pierwszą wizytę, nie doświadczając żadnych epizodów. Wstępnie postawiono diagnozę anafilaksji wywołanej wysiłkiem fizycznym-prawdopodobnie związanej z pszenicą., Powyższe epizody nie były związane z miesiączką lub przyjmowaniem aspiryny lub leków aspirynopodobnych.
odmówiła świszczącego oddechu, kaszlu lub duszności. Wcześniejsze badania dotyczące stosowania wziewnego steroidu w monoterapii lub wziewnego steroidu w skojarzeniu z długo działającym agonistą receptora beta nie były korzystne.
pacjentka doświadczyła łagodnych objawów nieżytu nosa w miesiącach wiosenno-letnich i jesiennych, na które nie wymagała regularnych leków., Przez wiele lat wykazywała skłonność do zaczerwienień, świądu i zmian pokrzywkowych o wielkości ołówka lub mniejszych, wywołanych ekspozycją na ciepło — w tym Przebywanie w wannie z hydromasażem przez ponad 10 do 15 minut lub w połączeniu z gorącymi prysznicami.
podczas inhalacyjnych testów skórnych zaobserwowano niezwykłe reakcje wheal/flare na pyłki drzew i chwastów.,
testy skórne pod kątem żywności wykazały niezwykłe reakcje wheal/flare na orzeszki ziemne, mango, seler, pistacje, nerkowca i winogron; wcześniej tolerowała te pokarmy bez niepożądanych reakcji, z wyjątkiem pistacji i selera, które były związane ze świądem języka i gardła przy oddzielnych okazjach.
Badanie skórne nie wykazało zmian pokrzywkowych i nie było dermatografii widocznej przy lekkim głaskaniu., Testy skórne zostały przeprowadzone i nie wykazały żadnych niezwykłych reakcji wheal/flare na pszenicę lub soję.
została poinstruowana, aby unikać rygorystycznych ćwiczeń w upalne dni lub w odległych miejscach, lub ćwiczyć bez partnera i telefonu komórkowego. Dokonano wstępnej diagnozy pokrzywki cholinergicznej, która może maskować się jako anafilaksja wywołana wysiłkiem fizycznym.
, Po wywołaniu obfitej potliwości rozwinął się rumień, świąd i
„punktowe” pokrzywkowe zmiany typowe dla pokrzywki cholinergicznej na tylnym tułowiu, lewej kończynie dolnej i dystalnej kończynie górnej. W tym momencie zawody zostały przerwane.
przebieg kliniczny
u pacjenta zastosowano leczenie skojarzone lekami przeciwhistaminowymi H1 i H2 z lekiem przeciw leukotrienowym. Lewocetyryzyna i cetyryzyna były stopniowo zwiększane odpowiednio do 20 mg i 30 mg w HS.,
- Cetyryzyna 10 mg w HS (zaawansowana do 30 mg w HS)
- Lewocetyryzyna 5 mg w HS (zaawansowana do 20 mg w HS)
- Feksofenadyna 180 mg w A. M.
- ranitydyna 150 mg dwa razy na dobę
- Montelukast 10 mg na dobę
w dalszym ciągu występowały epizody anafilaksji, w tym pokrzywka/obrzęk naczynioruchowy z wysiłkiem fizycznym. Kilka epizodów wymagało podania adrenaliny i zarządzania pogotowiem ratunkowym. Ostatecznie jej tendencja do doświadczania tych epizodów postępowała tak, że występowały z rutynową aktywnością.,
doświadczyła epizodu stojąc na zewnątrz w ciepły dzień, bez angażowania się w wysiłek. Powiedziano jej, że jej twarz wyglądała na spuchniętą. Następnie rozwinęła dyskomfort w gardle, miała trudności z przełykaniem i czuła zawroty głowy. Otrzymała dwie dawki domięśniowej epinefryny. Po przybyciu karetki podano trzecią dawkę. Poprawiła się podczas jazdy karetką do najbliższego pogotowia ratunkowego., Pomimo wypisania na kursie doustnych sterydów, doświadczyła nawrotu obrzęku jamy ustnej tego wieczoru, a następnie 48 godzin później miała obrzęk oczu, warg i języka. Zaproponowano próbę doksepiny, ale nie została ona przepisana, ponieważ opisała, że miała wpływ na jej wyniki w szkole. Dawka cetyryzyny została zmniejszona do 20 mg w HS.
ze względu na przebieg interwałowy sugerujący zmianę progu reakcji i ryzyko wystąpienia ciężkich epizodów nie tylko podczas ćwiczeń, ale także podczas rutynowych czynności, zaproponowano badanie omalizumabu., Ona i jej rodzice zgodzili się kontynuować. Początkowo otrzymywała omalizumab w dawce 150 mg co 4 tygodnie. Nastąpiła częściowa, ale zdecydowana poprawa. Omalizumab był zaawansowany do 300 mgq 4 tygodnie, co wiązało się z wyraźną i trwałą korzyścią.
dyskusja
Wysokiej Jakości dane potwierdzają stosowanie omalizumabu u pacjentów z przewlekłą pokrzywką / obrzękiem naczynioruchowym opornym na leki przeciwhistaminowe., Jednakże, w czterech randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych wykazujących skuteczność omalizumabu w leczeniu przewlekłej pokrzywki/obrzęku naczynioruchowego, pacjenci z fizycznymi zespołami pokrzywki/obrzęku naczynioruchowego zostali wykluczeni z udziału.
ten przypadek podkreśla znaczenie rozpoznawania przypadków pokrzywki cholinergicznej, które mogą naśladować anafilaksję wywołaną wysiłkiem fizycznym. Pokrzywka cholinergiczna może być potwierdzona prowokacyjnymi wyzwaniami, które podnoszą podstawową temperaturę ciała, takimi jak ćwiczenia fizyczne lub zanurzenie w gorącej wodzie., W niedawno opublikowanych wytycznych zalecono podejście stopniowe w diagnostyce i leczeniu przewlekłej pokrzywki/obrzęku naczynioruchowego, oparte na najlepszych dowodach.
Dr Lang jest kierownikiem Katedry Alergologii i Immunologii Klinicznej, współdyrektorem Centrum astmy i dyrektorem Programu Szkoleniowego Allergy/Immunology Fellowship w Instytucie układu oddechowego Cleveland Clinic.
Udostępnij
- anafilaksja pokrzywka cholinergiczna david Lang