podejście do” alergii na aspirynę ” u pacjentów z chorobami układu krążenia

Aspiryna (Asa), poprzez nieodwracalne hamowanie enzymu cyklooksygenazy płytek-1 (COX-1), zapobiega agregacji płytek krwi i jest podstawą farmakoterapii pacjentów z chorobą wieńcową (CAD). Długotrwałe leczenie ASA zmniejsza śmiertelność u pacjentów z CAD po wstępnym zdarzeniu wieńcowym. Leczenie periproceduralne ASA znacznie zmniejsza poważne niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe (MACE) po przezskórnych interwencjach wieńcowych.,1,2 pomimo mnogości danych klinicznych wykazujących znaczącą skuteczność terapii ASA u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, stosowanie ASA nadal jest mniej niż optymalne w rejestrach rzeczywistych.Działania niepożądane ASA w wywiadzie mogą zapobiegać długotrwałemu stosowaniu u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, zmniejszając tym samym optymalną ochronę przed zdarzeniami. Większość działań niepożądanych ASA, takich jak nietolerancja przewodu pokarmowego, jest przewidywalna i związana z dawką i gospodarzem.,Jednakże ASA może również powodować reakcję nadwrażliwości, której są 3 typy: wrażliwość oddechowa (astma i (lub) nieżyt nosa), wrażliwość skórna (pokrzywka i (lub) obrzęk naczynioruchowy) i wrażliwość ogólnoustrojowa (reakcja anafilaktoidalna).6 różne terminy zostały użyte do opisania reakcji nadwrażliwości na ASA, w tym nietolerancja Asa, idiosynkrazja ASA, reakcje pseudoalergiczne i wrażliwość Asa.Częstość występowania wrażliwości na ASA u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego nie jest dobrze znana., Poza substytucją alternatywną klasą leków przeciwpłytkowych, takich jak tienopirydyny, odczulanie ASA jest opcją dla pacjentów uczulonych na ASA, którzy wymagają długotrwałego leczenia chorób sercowo-naczyniowych.7

w tym artykule przeglądamy różne reakcje nadwrażliwości na ASA i omawiamy protokoły odczulania, aby umożliwić terapię ASA u pacjentów wrażliwych na ASA z układu sercowo-naczyniowego.,

działania niepożądane na ASA

Asa-zaostrzona choroba układu oddechowego

Asa-zaostrzona choroba układu oddechowego (aerd) jest triadą astmy, wrażliwości na ASA i nieżytu nosa/polipów nosa. Pacjenci z AERD mają agresywne zapalenie błon śluzowych i cierpią na wytrącanie się astmy i nieżytu nosa po spożyciu asa i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).Aerd jest również powszechnie określany jako astma wrażliwa na ASA, indukowana asa lub astma nietolerancyjna ASA., AERD jest przyczyną 10% do 15% wszystkich przypadków astmy, 8 jest zwykle postrzegane w wieku dorosłym i ma większą częstość występowania u kobiet. Określenie pacjentów z największym ryzykiem wystąpienia AERD stanowi wyzwanie kliniczne. Większość pacjentów z AERD ma umiarkowaną lub ciężką przewlekłą astmę i cierpi na polipowatość nosa i nawracające infekcje zatok.W związku z tym obecność przewlekłej astmy o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim można uznać za istotny czynnik ryzyka wystąpienia aerd., Odnotowano przypadki AERD u wielu członków jednej rodziny10; jednak występowanie rodzinne jest rzadkie, a zatem wywiad rodzinny nie musi być czynnikiem ryzyka dla AERD.

hamowanie enzymu COX-1 przez ASA i NLPZ zmniejsza wytwarzanie prostaglandyn (PGs), co najważniejsze PGE2. PGE2, inhibitor enzymu 5-lipoksygenazy, ma modulujący wpływ na komórki tuczne. Zmniejszona dostępność PGE2 preferencyjnie stymuluje szlak 5-lipoksygenazy, prowadząc do zwiększenia ilości leukotrienów (LTs).,7 kilka LTs (zwłaszcza LTC4, LTD4 i LTE4) pośredniczy w chemotaksji eozynofilów, zwiększa przepuszczalność naczyń i wydzielanie śluzu oraz przyspiesza skurcz oskrzeli.Wykazano również, że po podaniu podskórnym pacjentom te LTs wywołują reakcję wheal i flare.Obecnie nie jest całkowicie zrozumiałe, dlaczego przerwanie PGE2 przez ASA i NLPZ powoduje reakcje oddechowe u niektórych ludzi, ale nie u innych., Alternatywne modulatory szlaku prostaglandyny-leukotrieny lub różnice w strukturze lub wrażliwości enzymów COX mogą być przyczyną zróżnicowanej wrażliwości pacjentów na ASA.8

choroba skóry wywołana NLPZ (ASA)

reakcje skórne na NLPZ obejmują pokrzywkę, która może wystąpić oddzielnie lub jednocześnie z obrzękiem naczynioruchowym. Reakcje te występują również częściej w wieku dorosłym i u młodych samic.,Udokumentowano występowanie częstszych reakcji skórnych na ASA u osób atopowych (osób z dziedziczną predyspozycją do wystąpienia pewnych reakcji nadwrażliwości, takich jak katar sienny, astma lub pokrzywka).Dodatkowo, niesteroidowe leki przeciwzapalne nasilają pokrzywkę u jednej trzeciej do dwóch trzecich pacjentów z przewlekłą pokrzywką idiopatyczną.14

postulowanym mechanizmem reakcji skórnych, podobnie jak w przypadku reakcji oddechowych, jest zwiększona produkcja leukotrienów w wyniku hamowania COX-1.,Jednym z argumentów przemawiających za tą „teorią cyklooksygenazy” jest wykazanie, że wstępna terapia antagonistami receptora leukotrienowego może blokować wywołaną NLPZ pokrzywkę i reakcje obrzęku naczynioruchowego.Oprócz pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego związanego z grupą NLPZ, Stevenson i wsp. W anafilaksji pojedynczej, po początkowej ekspozycji na lek i uczuleniu, następująca ekspozycja na lek prowadzi do reakcji skórnych i objawów oddechowych., Uważa się, że reakcje anafilaktyczne w postaci pojedynczych leków są związane z immunoglobuliną E i nie wykazują reakcji krzyżowej z innymi NLPZ. Reakcje mieszane obejmują mieszany obraz kliniczny pokrzywki i (lub) obrzęku naczynioruchowego, kaszlu, duszności, chrypki, świszczącego oddechu, wycieku z nosa i (lub) łzawienia.

reakcje anafilaktoidalne wywołane przez ASA

reakcje anafilaktoidalne występują w ciągu kilku minut od przyjęcia ASA i charakteryzują się niedociśnieniem, obrzękiem, obrzękiem krtani, uogólnionym świądem, tachypneą i zanikami świadomości.,Obrzęk naczynioruchowy z niedociśnieniem jest zwykle uważany za reakcję anafilaktoidalną, a nie skórną na ASA. Ponieważ nie stwierdzono swoistej immunoglobuliny E przeciwko ASA, reakcje te nazywane są reakcjami anafilaktoidalnymi i są klinicznie nierozróżnialne od reakcji anafilaktycznych.Leczenie reakcji anafilaktoidalnych jest takie samo jak w przypadku reakcji anafilaktycznych.,

Asa Challenge and Desensitization Protocols

nie istnieje test in vitro, który może zidentyfikować pacjentów z nadwrażliwością ASA; jedynym sposobem na ostateczne postawienie diagnozy jest prowokacyjne wyzwanie ASA, a mianowicie droga doustna, oskrzelowa lub nosowa (tylko doustne wyzwania ASA są dostępne w Stanach Zjednoczonych).7 nawet testy skórne nie doprowadziły do konsekwentnego wywoływania reakcji bleal i flare.6

dostępnych jest kilka udanych protokołów odczulania, które obejmują wyzwanie doustne i okresy dawkowania do 24 godzin., Wyzwanie ASA nie powinno być wykonywane wyłącznie w celach diagnostycznych, ponieważ niektóre reakcje mogą być dość poważne. U niestabilnych pacjentów z CAD i niedawnym umieszczeniem stentu konieczne staje się opracowanie protokołów, które umożliwiłyby bezpieczne podawanie terapii ASA w ciągu kilku godzin.16

protokoły odczulania pacjentów z AERD

Szcezeklik i Stevenson8 opisali strategię odczulania pacjentów z Aerd., Protokół ten, zwany również „protokołem kliniki Scripps”, obejmuje małe przyrostowe doustne dawki ASA podawane w ciągu 2 do 3 dni, aż do tolerowania 400 do 650 mg ASA (Tabela 1)., Zaleca się, aby odczulanie ASA, a następnie codzienne leczenie ASA, było uważane za opcję terapeutyczną dla następujących grup pacjentów z AERD: tych, których choroba może być kontrolowana tylko za pomocą niedopuszczalnie dużych dawek kortykosteroidów ogólnoustrojowych; tych, którzy wymagają powtarzających się polipektomii nosa i (lub) operacji zatok, nawet jeśli nie przyjmują kortykosteroidów ogólnoustrojowych; oraz tych, którzy potrzebują ASA/NLPZ w leczeniu innych chorób, takich jak CAD, zapalenie stawów lub choroba zakrzepowo-zatorowa.

Schaefer i gore5 zgłosili 45-letnią pacjentkę z łagodną astmą i alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa w wywiadzie oraz wrażliwością na asa., Była hospitalizowana z powodu zawału mięśnia sercowego, leczona stentowaniem wieńcowym i wypisana z leczenia tiklodypiną w dawce 250 mg dwa razy na dobę. Przeszła doustny test prowokacyjny ASA i odczulanie w warunkach ambulatoryjnych przy użyciu protokołu podobnego do protokołu Scripps Clinic przez Szcezeklik i Stevensona, 8 opisane w tabeli 1. Pierwszego dnia zawodów placebo wykonuje się w celu zapewnienia stabilności dróg oddechowych z czynnościami życiowymi i czynnością płuc mierzoną co godzinę.,1

protokoły odczulania u pacjentów z reakcjami skórnymi wywołanymi przez ASA/NLPZ

Wong i wsp.16 przeprowadzili badania odczulania wywołanego prowokacją na 11 pacjentach z pokrzywką lub obrzękiem naczynioruchowym wywołanym przez ASA lub NLPZ w wywiadzie, z których 9 miało CAD. Dziesięciu pacjentów poddano wstępnemu leczeniu lekiem przeciwhistaminowym, a jeden pacjent otrzymał prednizon (60 mg) w noc poprzedzającą i rano badania. Dziewięciu na 11 pacjentów tolerowało zabieg bez działań niepożądanych i kontynuowało leczenie ASA od 1 do 24 miesięcy bez wystąpienia pokrzywki lub obrzęku naczynioruchowego., Protokół ten (Tabela 2) jest szczególnie przydatny u pacjentów z niestabilnym CAD, ponieważ może być zakończony w ciągu kilku godzin, co pozwala na szybką odczulanie.

inny protokół opisany przez Schaefera i gore5 został zastosowany u 40-letniej kobiety z przednim zawałem mięśnia sercowego, leczonej 2-naczyniową operacją pomostowania tętnic wieńcowych., Pięć lat przed zawałem miała pokrzywkową wysypkę twarzy przypisywaną ASA. Przeprowadzono 1-dniowy protokół oceny pokrzywki wrażliwej na ASA (Tabela 3). Dobrze tolerowała wyzwanie bez żadnych reakcji dermatologicznych, oddechowych lub ogólnoustrojowych i utrzymywała asa w dawce 81 mg na dobę. Niniejszy protokół należy stosować tylko wtedy, gdy istnieje od zera do minimum ryzyko wystąpienia reakcji oddechowej / anafilaktoidalnej.1

obecnie protokoły odczulania asa są bardzo zmienne bez powszechnie akceptowanej metodologii., Każdy z wyżej wymienionych opublikowanych Asa challenge / protokoły densensitization mogą być wykonywane w oparciu o preferencje konsultanta alergologa. Ważne jest, aby zoptymalizować ogólny stan kliniczny pacjenta za pomocą doustnych i wziewnych kortykosteroidów, kortykosteroidów do nosa, teofiliny i długo działających leków rozszerzających oskrzela przed doustnymi wyzwaniami ASA, jeśli pozwala na to czas.7 modyfikatory antyleukotrienowe, takie jak zileuton i montelukast, mogą blokować reakcje bronchospastyczne podczas doustnego asa, ale często nie hamują reakcji AERD., Należy jednak przerwać stosowanie leków przeciwcholinergicznych, przeciwhistaminowych, cromolyn i krótko działających wziewnych β-agonistów receptora angiotensyny II na 24 godziny przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z przewlekłą pokrzywką idiopatyczną, odstawienie leku przeciwhistaminowego na dzień lub dwa przed wyzwaniem doustnym często powoduje zaostrzenie pokrzywki, które może pokrywać się z wyzwaniem narkotykowym, ale nie jest z nim związane. Ponieważ u osób z czynną pokrzywką (w czasie wyzwania) częstość występowania wrażliwości na ASA jest znacznie większa, leki przeciwhistaminowe należy zmniejszać do najmniejszej skutecznej dawki.,W związku z tym, zaleca się przerwanie leczenia przeciwhistaminowego przed wyzwaniem Asa u pacjenta z aerd, ale kontynuowanie leczenia przeciwhistaminowego u pacjenta z pokrzywką. Próba prowokacji ASA powinna być podejmowana, gdy wyjściowa wartość wymuszonej objętości wydechowej w pierwszej minucie (FEV1) dla pacjenta jest równa lub większa niż 70% przewidywanej wartości FEV1 i powyżej wartości bezwzględnej 1, 5 L. 17

klasyczna dodatnia reakcja prowokacji ASA jest opisana jako zmniejszenie FEV1 o 20% lub więcej w połączeniu z objawami nosowo-ocznymi (chemoza, łzawienie, obrzęk okołooczodołowy, przekrwienie błony śluzowej nosa, wodnisty wyciek z nosa)., Mogą również wystąpić pojedyncze objawy astmatyczne (spadek FEV1) lub nosowo-oczne.5,7,17 w przypadku wystąpienia pozytywnych reakcji podczas protokołu wyzwalania/odczulania ASA należy niezwłocznie rozpocząć intensywne leczenie objawowe. Po pozytywnej reakcji podczas procesu odczulania kolejne dawki ASA będą zależeć od zastosowanego protokołu odczulania.5,8,16,17 po odczuleniu rozsądnie jest utrzymywać regularną terapię ASA, aby zapobiec przełomowym reakcjom alergicznym ASA.,

nie ma opublikowanych protokołów dotyczących odczulania ASA u osób, o których wiadomo, że mają odpowiedź anafilaktoidalną na ASA; raczej wydaje się bardziej praktyczne zastosowanie alternatywnego środka, takiego jak tienopirydyny.Selektywne inhibitory COX-2 i paracetamol w małych dawkach są na ogół bezpieczne u pacjentów z wrażliwością na ASA., Obecne zalecenia American College of Cardiology i American Heart Association dotyczące odczulania ASA u pacjentów z chorobami układu krążenia są takie, że jeśli prawdziwa alergia ASA jest obecna, mogą zostać zastąpione inne leki przeciwpłytkowe, takie jak dipirydamol, tyklopidyna lub klopidogrel. Na rysunku przedstawiono podejście do diagnostyki i postępowania u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, u których w wywiadzie stwierdzono „alergię na ASA”.

wnioski

wykazano, że leczenie ASA przynosi ekstremalne korzyści pacjentom z chorobami układu sercowo-naczyniowego, zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej profilaktyce CAD. Jak opisano powyżej, reakcje alergiczne na ASA tworzą spektrum kliniczne i nie u wszystkich pacjentów ze zgłaszaną alergią na ASA występuje reakcja anafilaktoidalna wywołana przez ASA., Unikanie ASA w podgrupach pacjentów z reakcjami skórnymi wywołanymi AERD i ASA byłoby istotną wadą z długoterminowego punktu widzenia farmakoterapii dla większości tych pacjentów. Właściwa klasyfikacja pacjentów „uczulonych na ASA” i wczesne skierowanie do usług alergicznych w celu potencjalnej odczulania ASA umożliwi zastosowanie tej wysoce opłacalnej terapii u pacjentów z chorobami układu krążenia. Konieczne są badania populacyjne w celu lepszego udokumentowania częstości występowania alergii ASA i podtypów klinicznych u pacjentów z układem sercowo-naczyniowym., Standaryzacja Asa challenge / desensitization protocol ułatwi również optymalne zarządzanie pacjentem sercowo-naczyniowym z alergią ASA.

Przypisy