chociaż projekt odgrywa ważną rolę w doborze urządzeń do dostarczania tlenu, ocena kliniczna i wydajność ostatecznie określają, które urządzenie należy wybrać.
by Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, NPS, AE-C, FAARC
podawanie tlenu jest rutynowo stosowane u większości pacjentów przyjętych na izbę przyjęć lub OIOM z niewydolnością oddechową., Wskazania do podawania tlenu obejmują hipoksemię, zwiększoną pracę oddychania i niewydolność hemodynamiczną. Ogólnym celem stosowania tlenoterapii jest utrzymanie odpowiedniego natlenienia tkanek przy jednoczesnym zminimalizowaniu pracy krążeniowo-oddechowej. Do objawów niedostatecznego dotlenienia należą: tachypnea, dodatkowa praca mięśni, duszność, sinica, tachykardia i nadciśnienie tętnicze. Podawanie tlenu może być również wykorzystywane do przewlekłego podawania pacjentom z zaawansowaną chorobą krążeniowo-oddechową i może być podawane podczas oceny diagnostycznej lub oceny.,
obecnie istnieje szeroki wachlarz urządzeń do dostarczania tlenu dostępnych dla terapeuty oddechowego do wykorzystania do podawania. Wybór urządzeń do dostarczania tlenu zależy od zapotrzebowania pacjenta na tlen, skuteczności urządzenia, niezawodności, łatwości zastosowania terapeutycznego i akceptacji pacjenta. Chociaż projekt odgrywa ważną rolę w wyborze tych urządzeń, ocena kliniczna i wydajność ostatecznie określić, jak i które urządzenie należy wybrać.
urządzenia do dostarczania tlenu obejmują bardzo proste i niedrogie projekty, a także bardziej złożone i kosztowne., Procentowe dostarczanie tlenu może być niespójne lub precyzyjne w zależności od wybranego typu urządzenia do podawania. Podawanie tlenu może być dostarczane za pośrednictwem systemów o niskim lub wysokim przepływie, z wilgotnością lub bez, i ze zbiornikiem lub bez. Monitorowanie skuteczności dostarczania tlenu obejmuje analizy gazów krwi tętniczej, monitorowanie nasycenia tlenem i ocenę kliniczną. Tlen może być uważany za toksyczny, jeśli udział procentowy jest większy niż 60%, a w populacji pacjentów z przewlekłą retencją dwutlenku węgla może zmniejszać dysk respiratora i powodować zagrażającą życiu hiperkarbię., Może również powodować atelektazę absorpcji poprzez wypłukanie azotu gazowego po dostarczeniu w wysokich stężeniach.2
urządzenia dostarczające tlen zostały historycznie podzielone na trzy podstawowe typy w oparciu o ich konstrukcję: o niskim przepływie, zbiorniku i wysokim przepływie. Jeśli chodzi o zakres wdechowej frakcji tlenu (FiO2), systemy tlenowe można podzielić na te wskazane dla niskiego poziomu tlenu (<35%), umiarkowanego dostarczania (35% -60%) lub wysokiego dostarczania (>60%). Niektóre urządzenia mogą dostarczać szeroki zakres zawartości tlenu.,3 wybierając urządzenie do dostarczania tlenu terapeuta oddechowy musi odpowiedzieć na dwa kluczowe pytania. Po pierwsze, ile tlenu może dostarczyć urządzenie? Po drugie, czy dostawa FiO2 jest zgodna, czy może się różnić w zależności od zmieniających się schematów oddechowych?
nastąpi przegląd różnych urządzeń do dostarczania tlenu, wskazań klinicznych i wykorzystania.
dostarczanie tlenu o niskim przepływie
typowe systemy tlenowe o niskim przepływie zapewniają dodatkowy tlen często mniej niż całkowita wentylacja minutowa pacjenta., Ponieważ minutowa wentylacja pacjenta przekracza przepływ, tlen dostarczany przez urządzenie zostanie rozcieńczony powietrzem otaczającym, a tym samym zainspirowany przepływ tlenu jest mniejszy niż przewidywano. Systemy dostarczania tlenu o niskim przepływie składają się z kaniuli nosowej, cewników nosowych i cewników przezskórnych.
standardowa kaniula nosowa dostarcza FiO2 24-44% przy przepływach dostaw od 1-8 litrów na minutę (LPM). Wzór wynosi FiO2 = 20% + (4 × przepływ tlenu). FiO2 zależy od szybkości oddechu, objętości pływów i patofizjologii.,4 im wolniejszy przepływ wdechowy, tym wyższy FiO2; im szybszy przepływ wdechowy, tym niższy FiO2. Ponieważ dostarczony procent tlenu jest bardzo niespójny podczas niewydolności oddechowej, kaniula nosowa nie jest zalecana do ostrej ciężkiej hipoksemii lub pacjentów, którzy oddychają podczas niedotlenienia, gdzie zbyt wysoka betonacja tlenu może prowadzić do depresji oddechowej. Kaniula nosowa nie wykorzystuje zewnętrznego zbiornika tlenu i opiera się na górnych drogach oddechowych pacjenta jako zbiornik tlenu., Przy przepływach większych niż 4 L / min zalecane jest urządzenie nawilżające, aby zapewnić nawilżenie suchego gazu.5 nawet przy wilgotności, dodane przepływy 6-8 l / min mogą powodować suchość nosa i krwawienie. Najlepsze wskazania kliniczne dla kaniuli nosowej są dla pacjentów, którzy mają stosunkowo stabilny wzorzec oddechowy, którzy wymagają niskiego odsetka tlenu lub którzy potrzebują dodatkowego tlenu podczas procedury operacyjnej lub diagnostycznej lub do przewlekłej opieki domowej.
cewnik nosowy to miękka rurka wklejająca z kilkoma otworami na końcu., Wkłada się go do nare, który należy wymieniać co osiem godzin. Urządzenie to zostało zastąpione kaniulą nosową, ale może być stosowane u pacjenta, który przechodzi zabieg doustny lub nosowy.
cewniki Transtrachealne dostarczają tlen bezpośrednio do tchawicy. Istnieją efekty wymywania i przechowywania, które promują wymianę gazową,a także zapewniają tlen o dużym przepływie. Wysokoprzepływowe cewniki przezskórne mogą zmniejszyć pracę oddychania i zwiększyć usuwanie CO2 u przewlekłego użytkownika tlenu., Tlenoterapia transtrachealna poprawia efektywność dostarczania tlenu poprzez stworzenie zbiornika tlenu w tchawicy i krtani. W związku z tym średnia oszczędność tlenu wynosi 50% w spoczynku i 30% podczas wysiłku. Tlen przezbrzuszny zmniejsza wentylację martwej przestrzeni i stymuluje wentylację minutową, jednocześnie nieznacznie zwiększając wentylację pęcherzykową, co może skutkować zmniejszeniem kosztów tlenu w oddychaniu. W rezultacie u pacjentów stosujących ten przyrząd może wystąpić zwiększona tolerancja wysiłkowa i zmniejszona duszność.,6 to urządzenie dostarczające najlepiej jest stosować u pacjentów domowych i ambulatoryjnych, którzy wymagają długich okresów mobilności i nie czują się komfortowo w kaniuli nosowej.
Systemy Zbiornikowe
systemy Zbiornikowe zawierają mechanizm gromadzenia i magazynowania tlenu podczas wdechu i wydechu. Pacjenci pobierają ze zbiornika tlenu za każdym razem, gdy ich minutowy przepływ wentylacji przekracza przepływ dostawy urządzenia. Rodzaje urządzeń zbiornikowych obejmują kaniulę i maski.
kaniule Zbiornikowe poprawiają efektywność dostarczania tlenu. Urządzenia te są przeznaczone do oszczędzania tlenu., Dlatego pacjenci mogą być dobrze natlenieni przy niższych przepływach. Przepływy litrowe do 8 LPM zostały zgłoszone w celu odpowiedniego natlenienia pacjentów z zapotrzebowaniem na wysoki przepływ. Stwierdzono, że kaniula rezerwuarowa zapewnia skuteczne dostarczanie tlenu pacjentom przy przepływach zaopatrzenia znacznie mniej niż standardowa kaniula nosowa. Zbiornik może być umieszczony pod kaniulą nosową lub zawieszony jako zawieszka wokół szyi pacjenta. Urządzenie jest estetycznie akceptowalne dla pacjentów, a jego szerokie zastosowanie u pacjentów wymagających przewlekłej tlenoterapii może przynieść znaczne oszczędności finansowe.,7 podobnie jak tlen transtrachealny, urządzenie to jest najlepiej stosowane u przewlekłych użytkowników tlenu, którzy chcą większego stopnia mobilności niż zapewniają tradycyjne systemy tlenowe.
aby zwiększyć stężenie tlenu dostarczanego, często wykorzystuje się zbiornik maski. Objętość maski wynosi około 100-300 cm3 w zależności od rozmiaru. Może dostarczyć FiO2 40-60% przy 5-10 litrach.8 na FiO2 wpływa szybkość oddechu, objętość pływów i patologia. Należy ustawić natężenie przepływu większe niż 5 L / MIN, aby zapewnić wymywanie wydychanego gazu i zatrzymanie dwutlenku węgla., Maska jest również wskazana u pacjentów z podrażnieniem nosa lub krwawieniem z nosa. Jest również przydatny dla pacjentów, którzy są ściśle oddychają usta. Jednak maska może być natrętna, niewygodna i ograniczająca. Hamuje komunikację, utrudnia kaszel i utrudnia jedzenie. Może również maskować aspirację u półświadomego pacjenta. Prosta maska powinna być podawana tylko przez kilka godzin ze względu na niską wilgotność dostarczaną i efekty suszenia gazu tlenowego., To urządzenie najlepiej stosować w krótkotrwałych sytuacjach awaryjnych, procedurach operacyjnych lub u pacjentów, u których kaniula nosowa nie jest odpowiednia.
Maska Bez rebreacji jest wskazana, gdy FiO2> 40% jest pożądane i dla ostrej desaturacji. Może dostarczyć FiO2 do 90% przy ustawieniach przepływu powyżej 10 litrów. Tlen wpływa do zbiornika na 8-15 litrów, mycie pacjenta z wysokim stężeniem tlenu. Jego główną wadą jest to, że maska musi być szczelnie zamknięta na twarzy, co jest niewygodne i wysychające., Istnieje również ryzyko retencji CO2, jeśli worek zbiornikowy maski może zapaść się po inspiracji. Nawilżanie jest trudne z tym urządzeniem, ze względu na wymagany duży przepływ i możliwość wyskakiwania nawilżacza. To urządzenie jest najlepiej wykorzystywane w ostrych nagłych wypadkach kardiopulmonarnych, gdzie wymagany jest wysoki FiO2. Czas jego trwania powinien być krótszy niż cztery godziny, co jest wtórne do niewystarczającej wilgotności i zmiennej FiO2 dla pacjentów, którzy wymagają precyzyjnego wysokiego odsetka tlenu.,9
systemy dostarczania tlenu o wysokim przepływie
systemy dostarczania tlenu o wysokim przepływie dostarczają dane stężenie tlenu przy przepływie równym lub przekraczającym zapotrzebowanie pacjenta na przepływ wdechowy. Często stosuje się wciąganie powietrza lub system mieszania. Dopóki dostarczony przepływ przekracza całkowity przepływ pacjenta, można uzyskać dokładny dostarczony FiO2.
Maska Venturiego miesza tlen z powietrzem pokojowym, tworząc tlen wzbogacony o wysokim przepływie o pożądanym stężeniu. Zapewnia dokładny i stały FiO2 pomimo zróżnicowanych częstości oddechów i objętości pływowych., Ustawienia dostarczania FiO2 są zazwyczaj ustawiane na 24, 28, 31, 35 i 40% tlenu. Maska Venturiego jest często stosowana, gdy lekarz ma obawy dotyczące retencji CO2 lub gdy napęd oddechowy jest niespójny. Dodanie nawilżania nie jest konieczne w przypadku tego urządzenia, wtórne do dużej ilości entrainment otoczenia, która występuje w celu zapewnienia dokładnego FiO2 jest dostarczany.10 Maska Venturiego jest często stosowana w populacji pacjentów z POChP, gdzie istnieje ryzyko wybicia napędu niedotlenienia pacjenta.,
urządzenie generujące aerozol dostarczy od 21 do 100% FiO2 w zależności od tego, jak zostanie skonfigurowane. Przepływ jest zwykle ustawiany na 10 L / min, a żądany FiO2 jest wybierany przez regulację kołnierza wciągającego umieszczonego na górnej części pojemnika aerozolowego. Urządzenie wilgotnościowe jest podłączone do przepływomierza, a szeroki otwór łączy go z maską pacjenta. Rury o szerokim otworze i worek zbiornika są umieszczone w linii, aby działać jako zbiornik tlenu, aby zapewnić dokładny wysoki FiO2 jest dostarczany. Urządzenie to dodaje pacjentowi zawartość wody i może pomóc w upłynnieniu zatrzymanej wydzieliny., Ta opcja dostarczania tlenu jest idealna dla pacjentów z tracheotomią, ponieważ umożliwia natlenianie, nawilżanie, a nawet podgrzewanie w razie potrzeby. Można je podłączyć do maski, tracheotomii, a nawet T-piece. Jeśli przepływ pacjenta przekracza całkowity dostarczony przepływ (entrainment otoczenia i 10 LPM), pacjent może zatrzymać CO2, a FiO2 może być niższy niż pożądany.11 podczas inhalacji z maski lub zbiornika powinna być widoczna mgła w aerozolu. Aby zapewnić dokładne podawanie tlenu przez ten system, należy użyć analizatora tlenu., Urządzenie to może być używane do zapewnienia precyzyjnego dostarczania tlenu, a także utrzymania nawilżania sztucznych dróg oddechowych.
stosunkowo nowym urządzeniem do dostarczania tlenu jest system kaniuli nosowej o wysokim przepływie (hfnc). Tlen do nosa podawany jest przy przepływach od 10 do 60 litrów. Gdy tlen ten jest rozgrzany do temperatury ciała i nasycony do pełnej wilgotności poprzez nawilżanie molekularne, pomimo wysokich przepływów, uważa się go za wygodny., High-flow oxygen (HFO) składa się z podgrzewanej, nawilżonej kaniuli nosowej o wysokim przepływie, która może dostarczyć do 100% ogrzanego i nawilżonego tlenu przy maksymalnym przepływie 60 L / MIN przez zęby nosowe lub kaniulę.
mieszalnik powietrza / tlenu może zapewnić precyzyjne dostarczanie tlenu niezależnie od wymagań przepływu wdechowego pacjenta. Na podstawie różnych modeli ławki i pacjenta można wygenerować dodatnie ciśnienie końcowe wydechu.12 w tych modelach, na około każde 10 litrów dostarczonego przepływu, uzyskuje się około 1 cm/H2O dodatniego ciśnienia.,Tlen o dużym przepływie może zapobiegać eskalacji bardziej inwazyjnych interwencji oddechowych i może ułatwić wyzwolenie respiratora. Najlepiej jest stosować w leczeniu łagodnej do umiarkowanej hipoksemii, w celu pomocy w mukokinezie i zapewnienia dokładnego odsetka dostarczania tlenu u pacjentów z niespójnym wzorcem oddechowym. Dostawa HFO została klinicznie wykorzystana w szerokim spektrum Aren opieki nad pacjentem. Został podawany populacjom pacjentów w oddziałach opieki krytycznej, oddziałach ratunkowych i scenariuszach wycofania z życia, a ostatnio został przeniesiony do środowiska opieki domowej.,14
wnioski
podsumowując, podawanie tlenu jest częstym zabiegiem klinicznym u pacjentów z niewydolnością oddechową. Optymalizacja wyników często zależy od wyboru odpowiedniego urządzenia do podawania tlenu. Wybierając urządzenie do dostarczania tlenu, terapeuta oddechowy powinien uwzględnić w swoim zaleceniu: cel dostarczania tlenu, stan i etiologię pacjenta oraz wydajność wybranego urządzenia., Istnieje mnóstwo urządzeń do dostarczania tlenu do terapeuty oddechowego do wyboru, aby spełnić pożądany punkt końcowy kliniczny-wybór zależy od patofizjologii klinicznej i reakcji fizjologicznej pacjenta. Ocena kliniczna i monitorowanie mają zasadnicze znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta i osiągnięcia pożądanych wyników klinicznych podczas podawania tlenu.
RT
Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, NPS, AE-C, FAARC, jest koordynatorem edukacyjnym i dziekanem wellness, usług opieki oddechowej, dla Lehigh Valley Health Network w Allentown, Pa., Aby uzyskać więcej informacji, skontaktuj się z
- American Association of Respiratory Care: Clinical practice guideline in the acute care hospital. Respirator 36: 1410, 1991.
- American Association of Respiratory Care: Clinical practice guideline in the home care or extended hospital. / Align = „Center” / 2,7918
- Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ. Opieka oddechowa-przewodnik po praktyce klinicznej. IV edycja Philadelphia, Lippincott-Raven Pub co, 1997; s. 381-395.,
- tlenoterapia dla dorosłych w zakładzie opieki zdrowotnej – przegląd z 2002 r. & aktualizacja. Respir Care 2002; 47: 717-720.
- McCoy, R. Oxygen conserving devices and techniques, Respir Care 2000; 45: 95-103 .
- KRZYSZTOF KL, Transstracheal oxygen catheters Clin Chest Med 24: 489-510 2003.
- Stoller JK, Panos RJ, Krachman s, Doherty DE, Make B. Oxygen therapy for COPD patients: current evidence and The Long Term Oxygen Trial. Klatka piersiowa 2010: 31 : 334-342.,
- > Nakrętki i śruby zwiększające natlenienie tętnic: urządzenia i techniki. Respir Care 38: 672-678 1993.
- Corrado a, Renda T, Bertini S, długoterminowa tlenoterapia w POChP: dowody i otwarte pytania dotyczące aktualnych wskazań. Monaldi Arch Chest Dis 2010: 73: 34-43.
- Woolner DF, Larkin J. anaylsis of the performance of a variable Venturi-type oxygen mask. Anaesth
- McPherson SP: Respiratory therapy equipment, Ed 5 St. Louis, MO 1995, Mosby.
- Roca, O, Riera, J, Torres, F i in., Tlenoterapia wysokotemperaturowa w ostrej niewydolności oddechowej. Respir Care; 2013 55 (4): 408-413.
- Parke R, McGuinness S, Eccleston M. 103 (6) 886-90.
- Frat, JP, Thille, AW, Mercat A, Girault, C et al. Tlen o dużym przepływie przez kaniulę nosową w ostrej Hipoksemicznej niewydolności oddechowej. N Engl J Med 2015; 372:2185-2196.