dyskusja
w naszym przypadku radiograf klatki piersiowej z poziomem Płynu powietrza w lewej jamie klatki piersiowej zaalarmował nas o podejrzeniu DH, a diagnoza została następnie potwierdzona przez tomografię komputerową i posiłek kontrastowy. Wada przeponowa naszego pacjenta znajdowała się w kopule lewej przepony, która różniła się od przepukliny Bochdalka lub Morgagniego. Ten przypadek był prawdopodobnie opóźnionym objawem okultystycznego uszkodzenia przepony.
większość Dh u dorosłych jest związana z urazem., Częstość występowania urazu przepony występuje do 7% u osób, które cierpią tępy uraz brzucha / klatki piersiowej i w 3% do 15% dla osób z urazem penetrującym.1 inne przyczyny Dh u dorosłych obejmują opóźnioną prezentację wrodzonego DH; uraz jatrogenny podczas operacji brzucha lub klatki piersiowej; jako konsekwencję uporczywego zakażenia (zapalenie płuc, rozedma płuc); a także stres na przeponę od wysiłku/kaszlu odnotowano., Pacjenci ci mogą występować z spektrum objawów i objawów, począwszy od niewielkiego dyskomfortu w klatce piersiowej/nadbrzuszu, jak w naszym przypadku do poważnej niewydolności oddechowej i niedrożności jelit od uduszenia zawartości przepukliny. Ta ostatnia grupa jest związana ze wskaźnikiem śmiertelności powyżej 80%. Szybka diagnoza i naprawa chirurgiczna jest zalecana przez większość organów.
powszechnie stosowanymi metodami obrazowania są RTG klatki piersiowej i tomografia komputerowa., Inne sposoby obrazowania obejmują badanie kontrastu górnego odcinka przewodu pokarmowego, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego i laparoskopię, z których wszystkie przyniosły zmienne wyniki. Zgłaszana czułość tomografii komputerowej w diagnostyce przepukliny przeponowej waha się od 33% do 83%.1
tradycyjnie Dh jest naprawiany metodą otwartą, jak po raz pierwszy opisał Riolfi w 1886 roku.2 laparoskopia została użyta do identyfikacji urazu przepony przez Adamth-waite3 w 1984 roku. Frantzides4 opisał pierwszą udaną laparoskopową naprawę przepukliny przeponowej w 1994 roku., Torakoskopia może być preferowana w przypadku przepuklin z ciężkim zwłóknieniem opłucnej i adhezją.
debata na temat tego, czy siatka syntetyczna czy zamknięcie pierwotne zapewniają najbezpieczniejszą i najtrwalszą naprawę przepukliny przeponowej nie została jeszcze rozstrzygnięta.5 laparoskopowa pierwotna naprawa przepukliny przeponowej jest technicznie wymagająca, gdy wada komunikuje się z przerwą przełyku lub w pobliżu osierdzia.6 umieszczenie syntetycznej naprawy siatki w pobliżu przełyku stwarza ryzyko erozji.,6 worek przepukliny przeponowej pozostał nienaruszony u naszego pacjenta, ponieważ po pierwotnym zaszyciu wady wystąpiła minimalna nadmiarowość worka. W przypadku dużego worka przepuklinowego po redukcji należy wykonać podwiązanie worka, a następnie wycięcie, aby zmniejszyć ryzyko gromadzenia się płynu w miejscu. Siatka syntetyczna została wybrana dla dużej wady przepony, jak w naszym przypadku. Gore-Tex DualMesh został użyty do jego podwójnych właściwości powierzchniowych. Ma stronę powięziową, która indukuje wrastanie tkanki, a tym samym powoduje lepsze utrwalenie tkanki., Z drugiej strony, po stronie otrzewnej ma gładką powierzchnię trzewną o niskiej porowatości, która minimalizuje przyczepność trzewną.
rozwój odmy opłucnowej dotyczy zabiegów laparoskopowych u pacjentów z DH z komunikacją opłucnową. Pacjent może stać się trudny do wentylacji, co nie jest możliwe do skorygowania poprzez zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego za pomocą PEEP.7 przejście na operację otwartą jest obowiązkowe w przypadku napotkania trudności z wentylacją.
podsumowując, wystąpienie DH u dorosłych powinno być szybko zdiagnozowane i zarządzane operacyjnie., Naprawa laparoskopowa jest bezpieczna i wykonalna z dobrym wynikiem klinicznym.