hendometrioza jest złożoną chorobą polegającą na dysregulacji ekspresji hormonów, aktywacji receptorów hormonalnych i aktywacji genów. Badania wykazały, że podstawą występowania zmian jest zwiększenie liczby prostaglandyn, cytokin, endogennego estradiolu i brak odpowiedzi na progesteron (9). Niezależnie od tego, w jaki sposób zostały zainicjowane złogi endometrium, penetracja choroby w populacji jest niezwykle zróżnicowana. Ze względu na zróżnicowaną ekspresję ciężkości choroby, leczenia endometriozy nie można uznać za jednorodny dla wszystkich paradygmat., Pacjent główny skargi, przedstawiając objawy, przyszłe pragnienia płodności i wieku muszą być brane pod uwagę w projektowaniu pułku leczenia dla złagodzenia objawów. Tradycyjnie pacjentom oferowano zachowawcze postępowanie medyczne, takie jak doustne środki antykoncepcyjne (OCP), progestyny, analogi hormonów uwalniających gonadotropiny (GnRHa), danazol i inhibitory aromatazy do terapii pierwszego rzutu. Jednak interwencja chirurgiczna zawsze była uzupełnieniem postępowania medycznego w protokole leczenia endometriozy i przewlekłego bólu miednicy (CPP)., Należy dokładnie omówić ryzyko związane z interwencją chirurgiczną między pacjentem a dostawcą, wyważyć ryzyko złagodzenia objawów i powikłań. Laparoskopia jest złotym standardem zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu zmian endometrialnych i implantów. Laparoskopia jest podstawą interwencji chirurgicznej ze względu na krótszy czas rekonwalescencji pooperacyjnej, ból i częstość infekcji po laparotomii (2)., Procedury konwersji laparotomii są nadal wykonywane w rzadkich przypadkach trudnych wizualizacji z rozległą chorobą i potrzebę wielu skomplikowanych procedur z udziałem innych struktur narządowych.
zabiegi chirurgiczne można uznać za zachowawcze lub ostateczne. Leczenie zachowawcze polega na ablacji lub wycięciu implantów otrzewnowych, resekcji implantów głębokiego naciekania i usunięciu endometriomów. Podczas gdy ostateczne leczenie chirurgiczne jest uważane za histerektomię z lub bez jajowodu, narażając dalszą płodność., U 5-10% kobiet w wieku rozrodczym występuje endometrioza (7). Badania wykazały, że interwencja chirurgiczna w przypadku bólu miednicy związanego z endometriozą znacznie zmniejsza ból pooperacyjny (4, 5, 41). Abbott i wsp. wykazali, że punktacja bólu pooperacyjnego i ocena jakości życia znacznie poprawiły się w odniesieniu do bolesnego miesiączkowania, nie miesiączkowego bólu miednicy, dyspareunii i dyschezii w okresie do 5 lat pooperacyjnie., W niedawnej metaanalizie stwierdzono statystycznie istotne korzyści z operacji laparoskopowych w skutecznym leczeniu bólu spowodowanego endometriozą w porównaniu z laparoskopią diagnostyczną bez leczenia (8).
położenie i głębokość wszczepienia implantów endometrialnych znacznie wpływa na wykonywany zabieg. Endometrioza głęboko naciekająca (DIE) składa się z guzków endometriotycznych, które wtargają powyżej 5 mm do powierzchni otrzewnej lub narządu., Rodzaj bólu miednicy jest skorelowany z lokalizacją implantów i może pomóc w ocenie przedoperacyjnej każdego pacjenta zindywidualizowanych objawów (1). Pacjenci z OBUMARŁYMI są bardziej narażeni na niecykliczne CPP, najprawdopodobniej związane z infiltracją nerwów podotrzewnowych lub trzewnych przez implant. Jest to ułatwione przez aktywację prostaglandyn i chemokin związanych z lokalnymi środowiskami angiogennymi i neurogennymi. Uważa się, że Zwiększa to włókna nerwowe Typu C i zwiększa uczucie CPP ze względu na stały stan zapalny, który tworzy endometrioza (15)., Stroma tych zmian wyraża receptory dla czynnika wzrostu nerwu (NGF), który pomaga w rekrutacji czuciowych włókien nerwowych (16). Ten wzrost unerwienia pozwala na dalsze postrzeganie bólu u dotkniętych osób. Wzrost tych nocyceptorów jest dodatkowo nasilony przez uczulenie na estrogen, który występuje w obfitości z powodu lokalnej produkcji estradiolu (E2) na implantach. Całkowita resekcja lub ablacja tych zmian jest najważniejsza w chirurgicznym leczeniu endometriozy, a dokładniej śmierci., Może to obejmować resekcję otrzewnej, więzadła macicy, tylnej pochwy, odbytnicy przedniej i jelita (golenie lub resekcja zespolenia). Inne procedury stosowane w połączeniu z tradycyjnymi technikami ablacji i resekcji to laparoskopowa ablacja nerwów macicznych (LUNA) i laparoskopowa neurectomia przedkościelna (LPSN). Uważano, że te dodatkowe procedury zwiększają ogólną ulgę w bólu. LUNA została zaprojektowana w celu przerwania włókien nerwowych efferentnych w więzadłach macicy w celu zmniejszenia bólu macicy związanego z bolesnym miesiączkowaniem., LPSN polega na przerwaniu unerwienia współczulnego do macicy w górnym splocie hipogastrycznym. Jednak po przeglądzie Cochrane zauważono, że zarówno LUNA, jak i LPSN nie powodowały zwiększenia krótkotrwałego uśmierzania bólu w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem laparoskopowym (40). W dużym randomizowanym, kontrolowanym badaniu porównującym wyniki zachowawczych operacji laparoskopowych z operacjami laparoskopowymi z LUNA nie zaobserwowano różnicy między grupami w odsetku pacjentów z nawracającym bolesnym miesiączkowaniem po roku i trzech latach po operacji (11)., Stwierdzono, że LPSN ma pewną przewagę w długotrwałym łagodzeniu bólu tylko w bólu brzucha w linii środkowej. Występuje zwiększona częstość występowania zaparć pooperacyjnych i zaburzeń oddawania moczu z powodu PSN (14). Należy również wziąć pod uwagę, że LPSN jest bardziej wymagającym technicznie zabiegiem ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwawienia z powodu otaczającego splotu żylnego, wymagającym wykwalifikowanego chirurga laparoskopowego.,
niedawna metaanaliza 10 RCT wykazała, że operacja laparoskopowa była związana ze zmniejszeniem ogólnego bólu (mierzonym jako „ból lepszy lub lepszy”) w porównaniu z laparoskopią diagnostyczną, zarówno po sześciu miesiącach (iloraz szans (or) 6,58, 95% CI 3,31 do 13,10), jak i po 12 miesiącach (lub 10,00, 95% CI 3,21 do 31,17) (17). Po udanych procedur, problem nawrotu choroby lub ponownego zaostrzenia może być wysoki. W badaniu 2-5 lat obserwacji, 33% kobiet wymagało dalszej interwencji chirurgicznej, kobiety, które miały cięższą chorobę, częściej wymagały powtarzania procedur (5)., W retrospektywnym badaniu trwającym ponad 10 lat i 486 przypadków laparoskopowych endometriozy, 51% kobiet wymagało powtórzenia zabiegu. Ryzyko ponownej operacji zwiększało się wraz z obecnością endometriozy na jajnikach, zrostów w torebce Douglas, jelitach, jajowodach lub jajnikach (6). Kobiety, które zgłosiły się do zabiegu chirurgicznego w wieku poniżej 30 lat, były znacznie bardziej narażone na powtórzenie zabiegu niż kobiety > 30. Liczba powtórzeń była najniższa wśród kobiet powyżej 44., Rozbieżność wieku może wynikać z faktu, że starsi pacjenci są bliżej wieku do menopauzy w czasie zabiegu i doświadczają naturalnego spadku produkcji estrogenów łagodzących objawy. To również nadaje się do idei, że bardziej wyraźna choroba jest postrzegana u młodszych kobiet w wieku rozrodczym. W sprzecznym badaniu u 163 pacjentów w Warunkach prywatnej praktyki, z histologicznie potwierdzoną endometriozą po wcześniejszej laparoskopii, odsetek ponownej operacji wynosił 20% (41). Spośród pacjentów poddawanych ponownej operacji, biopsję potwierdzoną rozpoznaniem endometriozy obserwowano tylko w 40,62% przypadków., Ten spadek wskaźnika re-operacji może być spowodowany zmniejszoną liczbą zaawansowanej choroby w porównaniu z badaniami przeprowadzonymi w ośrodkach opieki trzeciorzędowej. Obserwacja utrzymującego się bólu w obrębie miednicy, pomimo braku histologicznych dowodów choroby, wskazuje, że CPP może być obecny bez nawrotu choroby.
ablację laparoskopową lub resekcję implantów endometrium należy wykonywać z zachowaniem ostrożności i starannego zrozumienia struktur anatomicznych. Występowanie zrostów towarzyszących często występuje przy implantach endometrium, które mogą zniekształcać normalną anatomię i utrudniać wizualizację., Przy podejmowaniu decyzji o wysuszeniu lub ablacji implantu w porównaniu z resekcją laparoskopową żadne dobre badania RCT nie potwierdziły jednej techniki nad drugą. Przeprowadzono dwa małe badania, w których nie stwierdzono istotnej różnicy w ocenie bólu pooperacyjnego po 6-12 miesiącach (23, 24). Pięcioletnie badanie następcze Healeya i wsp. dotyczące techniki ablacyjnej w stosunku do excisionalnej wykazało znaczącą redukcję głębokiej dyspareunii z wycięciem nad ablacją przy analizie wielowymiarowej (25). Wszystkie inne zbadane parametry nie wykazały znaczenia w ocenie skali bólu między tymi dwoma modalnościami., Decyzja o zastosowaniu jednej techniki nad drugą sprowadzi się do indywidualnych preferencji chirurgów i poziomu komfortu. Przed usunięciem implantu lub wysuszeniem należy dokładnie zbadać sąsiednie struktury anatomiczne. Jeśli implant jest overlying moczowodu lub naczyń krwionośnych obawy należy mieć na głębokość rozprzestrzeniania termicznego, Jeśli za pomocą ablacji. Jeśli stosuje się wycięcie, staranne rozwarstwienie zdrowej otaczającej tkanki musi być wykonane w celu usunięcia wszystkich dotkniętych tkanek. Implanty endometriotyczne powodują zwłóknienie i zniekształcenie anatomii sąsiedniej.,
Endometriomas jajnika stanowią odrębną odmianę występowania choroby i wymagają innego podejścia niż usunięcie zmiany / implantu. Endometriomas składają się z resztek menstruacyjnych zamkniętych w tkance jajnika, tworząc pseudocystę. Ta torbiel jak struktura nie ma prawdziwego nabłonka wyściółki, która jest postrzegana w innych jajników prawdziwe torbiele. Na rozwój tej formacji pseudocysty pozostaje wiele teorii. Oryginał zaproponowany przez Hughesdona w 1957 roku obejmował inwazję kory jajnikowej po odłożeniu implantu endometriotycznego., Kolejne teorie dotyczyły metaplazji coelomowego nabłonka jajnika, a także osadzenia implantu endometrium wewnątrz funkcjonalnej torbieli jajnika (19). Endometrioza występuje u około 17-44% chorych z endometriozą (18). Zdolność do diagnozowania endometriomas, gdy pacjent przedstawia się z bólem miednicy jest znacznie lepsza z USG. W przeciwieństwie do implantów endometrium, które muszą być zdiagnozowane z bezpośrednią wizualizacją za pomocą laparoskopii, endometriomas mogą być wizualizowane za pomocą ultrasonografii przezbrzusznej i przezpochwowej., Guerriero i wsp. wykazali wrażliwość i swoistość w różnicowaniu endometriomaków z innymi torbielami jajnika odpowiednio w 83% i 89% (20). Na podstawie nasilenia objawów pacjenta i wielkości endometrioma, decyzja o resekcji chirurgicznej jest podejmowana. Większe endometriomy większe niż 5 cm mają większe ryzyko skręcenia jajnika. Technika chirurgiczna laparoskopowego usunięcia endometrioma obejmuje drenaż torbieli, wycięcie (technika stripping), fulguration lub ablacji ściany torbieli. Sam drenaż nie jest już zalecanym sposobem leczenia ze względu na dużą częstość nawrotów., Badanie 100 kobiet poddanych laparoskopowemu wycięciu torbieli w porównaniu z drenażem przeprowadzone przez Marana i wsp.wykazało odsetek nawrotów odpowiednio 4% i 84% (21). Wycięcie ściany torbieli jest preferowane niż technika fenestracji i ablacji ze względu na zmniejszone ryzyko ponownej operacji z wycięciem. Badanie wykazało odsetek ponownej operacji 57,8% z ablacją i 23,5% z wycięciem (22). Wycięcie zmniejsza również pooperacyjne bolesne miesiączkowanie, dyspareunię i niecykliczny ból miednicy (12).
chirurgiczne leczenie zmian chorobowych może być bardziej żmudne i złożone niż leczenie endometriozy otrzewnowej., Większość przypadków śmierci wiąże się z rozległą chorobą adhezyjną i zwłóknieniem tkanki leżącej w miejscach implantacji, tworząc guzki miednicy. Wymaga to adhesiolizy w celu mobilizacji rurek i jajników, aby uzyskać dostęp do guzków do próby resekcji lub ablacji. Większość przypadków śmierci ma charakter tylny i składa się ze zmian na więzadłach macicy, tylnej ścianie pochwy i przedniej odbytnicy okrężnicy (3). Więzadła maciczno-krzyżowe są najczęstszą lokalizacją zajęcia tylnego i są obecne w 83% przypadków (3)., Jeśli ocena przedoperacyjna ujawni zajęcie jelit powodujące zwężenie lub zwężenie moczowodu, należy rozważyć podejście multidyscyplinarne. Współpraca z chirurgią jelita grubego i urologią w zakresie planowania ewentualnej resekcji jelita lub ponownej implantacji moczowodu i ponownego zespolenia jest rozważna. Ze względu na możliwość, że procedury te stają się skomplikowane i żmudne, istnieje zwiększone ryzyko zmian trzewnych i nerwowych. Przypadki te należy dokładnie rozważyć przed przystąpieniem do zabiegu., W przypadku podejrzenia endometriozy jelit należy przeprowadzić dokładną ocenę za pomocą ultrasonografii przezpochwowej (TVUS) i endoskopowej sonografii doodbytniczej. W jednym badaniu TVUS miał czułość 92,6%, swoistość 100% i dodatnią wartość prognostyczną 100% w diagnostyce zmian jelita (26). Jeśli dolegliwości żołądkowo-jelitowe są obecne kolonoskopia z lewatywy baru może być konieczne przedoperacyjnie. W przypadkach ciężkiej izolowanej choroby więzadeł maciczno-krzyżowych można wykonać jednostronne lub obustronne wycięcie, w zależności od położenia guzka., Punkty orientacyjne wycięcia powinny obejmować moczowody, tętnice maciczne, nerwy hipogastryczne i odbytnicy. Należy ostrożnie przeprowadzić rozwarstwienie, aby nie przedostać się do błony śluzowej odbytnicy lub jamy pochwy. Jeśli w przestrzeni odbytniczo-pochwowej występują guzki, chirurg musi być w trakcie rozwarstwienia tętnicy odbytniczej Środkowej. Po wyizolowaniu guzka należy przeprowadzić rozwarstwienie, aby usunąć jak najmniejszą ilość serozy odbytnicy i pozostawić większość zmian na tylnej ścianie pochwy., Gdy odbytnica jest wolna, guzek może być oddzielony od ściany pochwy lub w przypadku głębokiego nacieku tkanka pochwy może być całkowicie wycięta, a następnie zamknięta przerwanym szwem. Poprawę bezbolesną wykazano w okresie do 24 miesięcy po interwencji chirurgicznej w porównaniu z leczeniem spodziewanym w odniesieniu do bolesnego miesiączkowania (38,9% vs 24,5%), dyspareunii (72,9% vs 48,2%) i dyschezii (78,1% vs 57,4%) u kobiet ze stwierdzoną chorobą odbytniczo-pochwową (12).
gdy umiera na odbytnicy lub błony śluzowej jelita grubego należy ocenić głębokość inwazji., Pacjenci, którzy mają liczne implanty jelita, zajęcie esicy, zmiany większe niż 3 cm i implanty, które obejmują więcej niż 50% obwodu ściany jelita, odniosą większe korzyści z resekcji z ponownym zespoleniem (42). Również wszelkie przypadki związane ze zwężeniem jelita powinny być wycięte. Pacjenci z izolowanym implantem lub zajęciem odbytnicy mogą być kandydatami do zabiegu golenia lub resekcji dyskoidalnej. To bardziej konserwatywne podejście pozwala na mniejsze przerwanie nerwów, szybszą regenerację i mniejsze ryzyko pooperacyjnej dysfunkcji jelit., Technika golenia pozwala na resekcję powierzchownych zmian obejmujących serozę lub mięśnie jelita. Dokładne usunięcie implantu odbywa się techniką skinning do poziomu mięśni, a następnie jelito jest nadzorowane w celu naprawy wady i ochrony przed powstawaniem przetoki. Jeśli zmiana jest mniejsza niż 3 cm, ale poza błoną śluzową można ją usunąć przez analnie poprzez resekcję dyskoidalną za pomocą zszywacza okrągłego. Pozwala to uniknąć segmentowej resekcji jelit., Podczas wykonywania resekcji segmentowej należy dbać o usunięcie jelita serosa w celu zachowania naczyń limfatycznych i tkanki nerwowej. Linia zszywek powinna być umieszczona w taki sposób, aby dać margines 1-2 cm zdrowej tkanki poza miejscem implantacji, aby umożliwić odpowiednią resekcję całej choroby.
wykazano, że połączone leczenie chirurgiczne i medyczne implantów endometriozy zmniejsza częstość nawrotów implantów i poprawia łagodzenie bólu (28, 29)., Przegląd Cochrane wykazał znaczącą poprawę w nawrotach choroby przy obniżonych wynikach American Fertility Society (AFS) przy laparoskopii drugiego spojrzenia (27). W badaniu z udziałem 450 kobiet stwierdzono, że najwyższy wskaźnik wyleczenia, określony przez zerowy etap klasyfikacji endoskopowej endometriozy, był wynikiem chirurgicznej resekcji lub ablacji, a następnie 3-miesięcznego cyklu GnRHa w porównaniu z samym leczeniem operacyjnym lub medycznym (29)., Leczenie w postaci ciągłego lub cyklicznego OCP i GnRHa ma na celu stłumienie poziomu estrogenu i utrzymanie pozostałych implantów endometriotycznych w stanie spoczynku po operacji. Ta supresja hormonalna nie pozwala na przyspieszony ponowny wzrost implantów i zmniejsza nawroty choroby. W niektórych badaniach oceniano możliwość przedoperacyjnej supresji hormonalnej w celu pomocy w chirurgicznej resekcji implantów. Metaanaliza wykazała zmniejszenie rozmiaru implantu i wskaźnika AFS odnotowanego w czasie operacji przedoperacyjnej terapii medycznej (27)., Nie stwierdzono istotnego wpływu na zakres resekcji, czas operacji potrzebny do usunięcia choroby lub wyniki leczenia pacjentów podczas stosowania neoadiuwantowej terapii hormonalnej. Inną opcją supresji hormonalnej poza leczeniem GnRHa i OCP jest zastosowanie wewnątrzmacicznego urządzenia uwalniającego lewonorgestrel (LNG IUD). Badania wykazały, że w porównaniu do samego leczenia chirurgicznego znacznie zmniejszyło się bolesne miesiączkowanie i niecykliczny ból miednicy (13, 33).
ostateczne Postępowanie w przypadku następstw endometriozy polega na usunięciu jajników obustronnych., To radykalne podejście do zarządzania chirurgicznego pozwala na znacznie obniżony poziom estrogenów i zmniejszenie rozmiaru i liczby implantów. Chirurgiczna menopauza, która następuje po obustronnym salpingo-jajohorektomii (BSO) może znacznie wpłynąć na życie pacjenta. Negatywne skutki uboczne zmniejszonej gęstości kości i wyeliminowanie przyszłej płodności wymaga starannej dyskusji między pacjentem a dostawcą., Pacjenci, którzy są bliżej wieku do średniego początku menopauzy, 51 lat, mogą być bardziej skłonni do radykalnej operacji, ponieważ są bardziej prawdopodobne, że ukończyły łożysko i będą mieli mniej lat narażonych na stan hipo-estrogenowy. Pacjenci, którzy mieli słabą odpowiedź na wcześniejsze leczenie medyczne i chirurgiczne, mogą zdecydować się na radykalne procedury, a nie na powtarzanie procedury excisional lub ablacyjnej. Niektóre kobiety mogą zdecydować się na konserwację jajników z radykalnej operacji i poddać laparoskopowej histerektomii bez BSO., Procedura ta może zmniejszyć bolesne miesiączkowanie, ból miednicy i dyspareunię, ale nie w zakresie jajowodu. Namnoum i inni wykazali, że kobiety poddawane histerektomii i BSO, 10% miało nawracający ból, a 3,7% wymagało ponownej operacji. Podczas gdy kobiety, które przeszły histerektomię z zachowaniem jajników, 62% cierpiało na nawracający ból, a 31% wymagało ponownej operacji (30).
u kobiet poddawanych BSO należy rozważyć leczenie hormonalne po menopauzie. Leczenie należy rozpocząć bezpośrednio po zabiegu. Wsparcie estrogenowe można podać w postaci 0.,625 mg skoniugowanych estrogenów końskich w celu złagodzenia negatywnego wpływu utraty kości, objawów naczynioruchowych i zmian nastroju. Niska dawka estrogenu ma minimalny wpływ na nawroty choroby i wykazano, że jest tak niska, jak 3,5% po terapii estrogenowej (31). Donoszono, że u pacjentów poddawanych supresji jajników za pomocą GnRHa i hormonalnej terapii uzupełniającej nawrót bólu nie rozpoczyna się przed osiągnięciem poziomu E2 40pg/mL (32). Niska dawka estrogenu nie podniesie poziomu E2 poza ten próg i zminimalizuje nawrót bólu.,
chirurgiczne leczenie endometriozy zostało wykorzystane w protokole leczenia niepłodnych kobiet z dobrymi wynikami. Wykazano, że u 35-50% niepłodnych kobiet występuje endometrioza (34). Chirurgiczna korekcja jajowodów i jajników z powodu zrostów przywraca prawidłową anatomię i pomaga w przywracaniu płodności. Wieloośrodkowe badanie kanadyjskie wykazało znacznie wyższy wskaźnik samoistnej ciąży u kobiet poddawanych ablacji laparoskopowej implantów otrzewnowych w porównaniu z jedynie laparoskopią diagnostyczną, odpowiednio 36,6% w porównaniu z 21,9% (35)., Centini i wsp. wykazali, że laparoskopowe usunięcie zmian chorobowych powodowało ogólny wskaźnik ciąży wynoszący 60%; 38,5% spontanicznie i 21,4% za pomocą techniki wspomaganego rozrodu (ART)(37). Redukcja implantów jest hipotezą, aby zmniejszyć stan zapalny miednicy i umożliwić naturalne zapłodnienie. Płyn otrzewnowy ulega zmianie z powodu produkcji implantów nadmiaru prostaglandyn, proteaz i cytokin (zapalnych, angiogennych, neurogennych), które zaburzają aktywność ampulli jajowodów i prawidłową funkcję plemników., Przywrócenie prawidłowej anatomii jajowodów poprzez adhesiolizę pozwala na prawidłową drożność jajowodów i wychwytywanie oocytów przez fimbriae. Pomimo zwiększenia częstości zajść w ciążę w wyniku interwencji chirurgicznej, nie należy wykonywać laparoskopii diagnostycznej u bezobjawowych pacjentek z niepłodnością (36). Interwencję chirurgiczną należy podjąć tylko wtedy, gdy pacjent ma ciężkie objawy, a korzyści z uśmierzenia bólu przewyższają ryzyko związane z zabiegiem chirurgicznym., Należy wziąć pod uwagę konsekwencje leczenia w ciąży, takie jak skręcenie jajnika z powodu dużego endometrioma, pęknięcie torbieli, postęp implantów, wzrost endometrioma i postęp implantów odbytniczo-pochwowych. W szczególności Endometriomas wiąże się ze spadkiem płodności spowodowanym zakłóceniem Wro-wania jajnika. Sugerowano, że rozciąganie kory jajnikowej może prowadzić do utraty pierwotnych pęcherzyków. Ponadto zwiększone zapalenie powoduje podwyższony stres oksydacyjny do sąsiedniej tkanki korowej., Występuje wzrost reaktywnych form tlenu i podwyższone ilości wolnego żelaza w torbielach czekoladowych, które mogą być wchłaniane przez otaczającą tkankę, powodując bezpośrednie działanie gonadotoksyczne. Stan zapalny tkanki korowej zwiększa stres oksydacyjny, powodując uszkodzenie mikronaczyniowe i zmniejszenie unaczynienia, co prowadzi do zmniejszenia liczby pęcherzyków antralnych (AFC) (38). Barri i wsp. wykazali, że wskaźnik ciąży u niepłodnych kobiet ze statusem endometriomasa po cystektomii wynosił 54,2%, a u kobiet leczonych w ciąży w okresie ciąży wskaźnik ciąży wynosił 12% (43)., Resekcja endometriomy zwiększa częstość zajścia w ciążę, jednocześnie zmniejszając ból w obrębie miednicy, ryzyko skręcenia jajników i umożliwia lepszy dostęp do pęcherzyków jajnikowych w przypadku konieczności pobrania oocytów. Chirurgiczne wycięcie implantów i endometriomów musi być wykonane z wielką starannością. Metaanaliza wykazała, że resekcja chirurgiczna może mieć szkodliwy wpływ na pooperacyjną AMH (39). Operacja może usunąć zdrową tkankę jajnika i zmniejszyć liczbę pęcherzyków. Elektrokauteria dla hemostazy może powodować zapalenie kory jajnika i zwłóknienie., Wykwalifikowany chirurg musi zdecydować odpowiednie środki resekcji lub ablacji implantów endometriotycznych i usuwanie endometriomas najlepiej zachować pacjentów przyszłych zdolności płodności i złagodzić objawy bólowe pacjenta.