dyskusja
rdzeniastego raka tarczycy jest rzadkim agresywnym typem nowotworu tarczycy. Istotnymi czynnikami predykcyjnymi dla MTC są wiek, płeć, prezentacja kliniczna, Stadium TNM, odległe przerzuty i zakres tyreodektomii. Podstawowymi i niezależnymi czynnikami prognostycznymi są wiek i stadium choroby w momencie rozpoznania. Ostatnia Góra Badanie Sinai wykazało 5 -, 10-i 20-letnie przeżycie całkowite odpowiednio 97, 88 i 84%., Wskaźniki przeżycia bez choroby wynosiły odpowiednio 97, 74 i 29% w wieku 5, 10 i 20 lat (20).
MTC jest chorobą heterogeniczną pod względem zachowania biologicznego o zmiennym i nieprzewidywalnym zachowaniu. Przebieg kliniczny MTC waha się od bardzo leniwego guza, który może pozostać niezmieniony przez lata do agresywnego wariantu, który jest związany z wysoką śmiertelnością. MTC występuje jako sporadyczne zdarzenie lub wtórne do mutacji linii zarodkowej z autosomalnym dominującym wzorem dziedziczenia., W przeciwieństwie do większości innych guzów litych, obecność mikroskopijnej choroby resztkowej w obrębie tarczycy, lokalnych regionalnych węzłów chłonnych lub odległych narządów można wykryć przez podwyższony poziom kalcytoniny lub CEA w surowicy. MTC często przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, zwykle widoczne w momencie rozpoznania. Częstość występowania przerzutów węzłowych u pacjentów z rozpoznanymi guzami pierwotnymi jest większa niż 50%., Rozprzestrzenianie się przerzutów jest najczęściej do przedziału centralnego (poziom VI), a następnie ipsilateralnego łańcucha szyjnego węzłów (poziomy II-V–i kontralateralnych węzłów szyjnych. Można go również zauważyć w górnym i przednim śródpiersiu. Może wystąpić hematogenne rozprzestrzenianie się do płuc, wątroby, kości, mózgu i tkanek miękkich. Dobry wzór wojskowy tych przerzutów sprawia, że konwencjonalne obrazowanie jest wyzwaniem. Laparoskopia może być przydatna w identyfikacji małych złogów przerzutowych w wątrobie pacjentów z podwyższonym poziomem kalcytoniny (21)., Pacjenci z MTC, bez przerzutów do węzłów chłonnych, leczeni we wczesnych stadiach choroby, mają więc niskie ryzyko nawrotu. Natomiast u pacjentów z chorobą węzłową w chwili prezentacji występuje wysokie ryzyko rozwoju choroby nawracającej lub przewlekłej. Zaleca się rozpoczęcie obserwacji po 2-3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia początkowymi poziomami kalcytoniny i CEA, a następnie co roku. USG szyi nie było udowodnione korzyści. Konieczna jest wymiana hormonów tarczycy. Pacjenci z dziedzicznym MTC są narażeni na ryzyko rozwoju guza chromochłonnego i nadczynności przytarczyc (22,27).,
leczenie operacyjne MTC zależy od wielu czynników. Przebieg kliniczny MTC jest zwykle bardziej agresywny niż w przypadku niezróżnicowanego raka tarczycy, z wysokim wskaźnikiem nawrotów i śmiertelności, szczególnie u młodych pacjentów. Ponadto przerzuty węzłowe występują u ponad 70% pacjentów z chorobą wyczuwalną palpacyjnie. Radioterapia i konwencjonalne Schematy chemioterapeutyczne nie wykazały poprawy długoterminowego przeżycia u pacjentów z MTC. Tak więc optymalnym leczeniem jest zarządzanie chirurgiczne., Ryzyko powikłań wzrasta w przypadkach nawrotów, które wymagają leczenia chirurgicznego, a celem jest wykonanie całkowitej resekcji na wstępnym zabiegu. Ponieważ guz jest wieloogniskowy i obustronny u większości pacjentów z dziedzicznym MTC i U 20% pacjentów z typem sporadycznym, leczenie z wyboru i najbezpieczniejszą opcją pozostaje całkowitą tyreidektomii. Przedoperacyjny pomiar katecholamin w moczu jest obowiązkowy w celu wykluczenia guza chromochłonnego (23). W przypadku wykrycia nadmiernego wydzielania katecholamin należy wcześniej wykonać operację nadnerczy (24)., W literaturze proponuje się całkowitą tyreodektomię i rozwarstwienie paratrachealne u pacjentów z MTC.
przerzuty do węzłów chłonnych u pacjentów z MTC mogą być pierwszym objawem klinicznym. Około 20% pacjentów z przerzutami odległymi w momencie rozpoznania (25). Wraz ze wzrostem stadium nowotworu, większa częstość występowania przerzutów występuje w przeciwnej szyi Środkowej, ipsilateralnej szyi bocznej i przeciwnej przedziałach szyi bocznej. Jest to niezwykle rzadkie dla rozprzestrzeniania się przerzutów do węzłów bocznych bez uprzedniego udziału ipsilateral węzłów centralnych., Wycięcie chirurgiczne jest jedyną skuteczną terapią dla tych przerzutów (26).
chirurgia jest jedyną ogólnie skuteczną terapią MTC. W przeciwieństwie do brodawkowatego raka tarczycy, istnieją tylko ograniczone możliwości dla pacjentów z rozsianą chorobą i nie są dostępne zaakceptowane terapie adiuwantowe. Radioaktywny jod jest częścią standardowego leczenia brodawkowatego raka tarczycy, ale ponieważ komórki C nie są pochodzenia pęcherzykowego tarczycy, radioaktywny jod nie jest wchłaniany przez komórki C., Radioterapia wiązką zewnętrzną powoduje rozległe blizny i zwłóknienie w obrębie szyi, ograniczając interwencje chirurgiczne. Jednak radioterapia może być stosowana ze względów paliatywnych, zarówno w przypadku choroby miejscowej, jak i przerzutów do kości. Pacjenci z chorobą przerzutową mogą odczuwać ciężkie objawy spowodowane nadmiarem kalcytoniny i mogą odnieść korzyści z leczenia analogami somatostatyny. Pacjenci ci mogą również odnieść korzyści z operacji cytoredukcyjnych choroby nieoperacyjnej.
wykazano ograniczoną skuteczność konwencjonalnej chemioterapii u pacjentów z MTC., Całkowita odpowiedź występuje rzadko, a częściową odpowiedź odnotowano u mniej niż jednej trzeciej pacjentów. Profil działania niepożądanego chemioterapii jest często niekorzystny, co czyni go nieatrakcyjną opcją dla wielu pacjentów. Zgłaszano przypadki stosowania w monoterapii doksorubicyny, dakarbazyny, kapecytabiny i 5-fluorouracylu z częściowym wskaźnikiem odpowiedzi wynoszącym do 24-29%. Więcej nowych chemioterapeutyków, takich jak irynotekan, inhibitor topoizomerazy I I 17-AAG, inhibitor białka szoku cieplnego 90 (Hsp90), jest obecnie ocenianych w badaniach klinicznych II Fazy (28)., Obecnie trwają prace nad różnymi podejściami mającymi na celu opracowanie ogólnoustrojowych terapii molekularnych, wymagających celów specyficznie wyrażonych przez komórki MTC (29). Wyzwaniem dla badaczy jest analiza stopnia, w jakim Ret jest skutecznie hamowany i korelacja wyników z markerami zastępczymi i danymi wyników. Imitanib mesylate (Gleevec®; Novartis Pharmaceuticals Corp., East Hanover, NJ, USA) jest znanym inhibitorem kinazy tyrozynowej już w zastosowaniu klinicznym przeciwko przewlekłej białaczce szpikowej i nowotworom podścieliskowym przewodu pokarmowego, ukierunkowanym na określone kinazy tyrozynowe., Badania z udziałem tego leku przeprowadzone in vitro wykazały zależne od dawki hamowanie komórek MTC i hamowanie fosforylacji białka RET. Hsp90 jest kolejnym celem chemioterapeutycznym, który został przetestowany w MTC. W swojej normalnej roli, hsp90 działa jako jeden z wielu molekularnych opiekunów, ułatwiając normalną proliferację i aktywność komórek poprzez wiązanie się ze specyficznymi białkami transdukcji sygnału, w tym receptorem kinazy tyrozynowej RET. Komórki nowotworowe nadekspresują aktywną aktywność Hsp90, co prowadzi do nieuregulowanej aktywności komórek i proliferacji., Obecnie badane są leki ukierunkowane na składniki nowych szlaków dla nowotworów Ret-ujemnych, w tym inhibitory angiogenezy, inhibitory proteasomu i chemioterapia cytotoksyczna w połączeniu z inhibitorami kinazy tyrozynowej lub inhibitorami angiogenezy. Potencjalne cele terapeutyczne obejmują manipulację różnymi komórkowymi szlakami sygnałowymi, takimi jak szlak sygnałowy PI3K-Akt, MAPK i Notch-1 – hairy enhancer of split (HES)-1-achaete-scute complex-like (ASCL)-1 oraz szlak sygnałowy kinazy syntazy glikogenu-3 (GSK-3) (30).,
podsumowując, MTC stanowi 5-10% wszystkich nowotworów tarczycy. Większość przypadków jest sporadyczna, ale 20% przypadków jest wynikiem mutacji germinalnej w protoonkogenie Ret. Leczenie raka rdzeniastego tarczycy polega głównie na wycięciu chirurgicznym, składającym się z całkowitej tyreidektomii i rozwarstwienia węzłów chłonnych. Zakres i czas chirurgicznego wycięcia są kluczowe. Ogólnoustrojowe możliwości terapeutyczne są ograniczone dla MTC. Jednak różne cele terapeutyczne są obiecujące dla przyszłego rozwoju nowych terapii.