PMC (Polski)

wprowadzenie:

ciąża powoduje wiele zmian w fizjologii pacjentki. Zmiany te są czasami subtelne, ale może prowadzić do katastrofalnych powikłań, jeśli odpowiednie środki ostrożności nie są podejmowane podczas leczenia stomatologicznego. Fizjologicznie zmiany zachodzą w układzie sercowo-naczyniowym, hematologicznym, oddechowym, żołądkowo-jelitowym, moczowo-płciowym, endokrynologicznym i oro-twarzowym (Tabela 1)., Zachodzące zmiany są wynikiem rosnących wymagań matki i płodu dla wzrostu płodu i przygotowania matki do porodu. Zwiększone wydzielanie hormonalne i wzrost płodu wywołują u kobiety w ciąży kilka ogólnoustrojowych, a także miejscowych zmian fizjologicznych i fizycznych. Miejscowe zmiany fizyczne występują w różnych częściach ciała, w tym w jamie ustnej. Te zbiorowe zmiany mogą stwarzać różne wyzwania w zapewnianiu opieki stomatologicznej dla ciężarnej pacjentki., Leczenie ciężarnej pacjentki może wpływać na życie dwóch osób (matki i nienarodzonego płodu). Pewne zasady muszą być brane pod uwagę w leczeniu ciężarnych pacjentów, tak aby, to korzyści dla matki przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka dla płodu.,

ciśnienie krwi oraz potencjalne wystąpienie zespołu hipotensyjnego leżącego na plecach.,1-8 wydolność serca zwiększa się o 30% do 50% w czasie ciąży, wtórnie do 20% do 30% wzrostu częstości akcji serca, a także 20% do 50% wzrostu objętości udaru.7,9 zmiany te powodują u 90% kobiet szmery sercowe i tachykardię, które ustępują krótko po porodzie.10

w drugim i trzecim trymestrze ciąży może wystąpić spadek ciśnienia krwi i pojemności minutowej serca, gdy pacjent jest w pozycji leżącej na plecach., Jest to spowodowane zmniejszonym powrotem żylnym do serca z kompresji żyły głównej dolnej przez macicę grawitacyjną, co może spowodować zmniejszenie o 14% pojemności minutowej serca.11,12 aktualne dane implikują różne mediatory, takie jak progesteron, prostaglandyny i tlenek azotu, powodujące rozszerzenie naczyń obwodowych i żylne6,8,13 niedociśnienie, bradykardia i omdlenia charakteryzują zespół niedociśnienia w pozycji leżącej.Wynikające z tego zmniejszenie objętości udaru pobudza baroreceptory jako normalny mechanizm kompensacyjny do utrzymania pojemności minutowej serca., Prowadzi to do niedociśnienia, nudności, zawroty głowy i omdlenia. Aby zapobiec zespołu hipotensyjnego leżącego na krześle dentystycznym, kobieta w ciąży powinna mieć prawe biodro podniesione 10 do 12 cm lub umieszczenie pacjenta w 5% do 15% pochylenie po lewej stronie może zmniejszyć nacisk na żyły głównej dolnej. Jeśli niedociśnienie nadal nie ustępuje, może być konieczne pełne lewe położenie boczne.8

zmiany układu oddechowego i ich konsekwencje:

zmiany układu oddechowego zachodzące w czasie ciąży mają na celu dostosowanie się do rosnącego rozmiaru rozwijającego się płodu i zapotrzebowania na tlen matki i płodu., Powiększony płód popycha przeponę w górę o 3 do 4 cm, powodując wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej. Prowadzi to do wzrostu obwodu klatki piersiowej, co powoduje rozszerzanie się żeber.15 przemieszczenie membrany prowadzi do zmniejszenia funkcjonalnej pojemności resztkowej o 15% do 20%.

hiperwentylacja rozpoczyna się w pierwszym trymestrze ciąży i może wzrosnąć do 42% w późnej ciąży. Około 50% kobiet w ciąży skarżyło się na duszność w 19.tygodniu ciąży, która wzrosła do 75% w 31. tygodniu., U ciężarnych (25%) występuje umiarkowana hipoksemia, a u niektórych występuje nieprawidłowy gradient tlenu pęcherzykowo-tętniczego po umieszczeniu w pozycji leżącej1,19. Schemat wentylacji i pozycja pacjentki muszą być dostosowane dla pacjentki w ciąży, tak aby uniknąć hipoksemia1, 20.

błona śluzowa górnych dróg oddechowych ma tendencję do kruchości i obrzęku z powodu zwiększonego stężenia estrogenu w surowicy u kobiet ciężarnych2,. Do jednej trzeciej kobiet w ciąży występuje ciężki nieżyt nosa, który predysponuje je do częstych krwotoków z nosa i infekcji górnych dróg oddechowych1, 2.,

zmiany układu krążenia i ich konsekwencje:

w ciąży zmiany obejmują wzrost liczby erytrocytów i leukocytów, szybkość sedymentacji erytrocytów i większość czynników krzepnięcia, powodując stan nadkrzepliwości.2,10

nieproporcjonalny wzrost masy krwinek czerwonych stanowi „hemodilucję” lub fizjologiczną anemię ciąży, która jest maksymalna o około 30 do 32 tygodnia ciąży.1 Zmiany te chronią matkę przed zmniejszeniem objętości krwi spowodowanym nadmiernym krwotokiem okołoporodowym i zmniejszają ryzyko wystąpienia zdarzenia zakrzepowego.,

zwiększony poziom krążących katecholamin i kortyzolu przyczynia się do leukocytozy obserwowanej w ciąży.2,22 czynniki krzepnięcia VII-X są zwiększone, a czynniki antyk krzepnięcia XI i XIII są zmniejszone. Dlatego ciąża jest uważana za stan nadkrzepliwy, zwiększając ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej.U kobiet w ciąży prawdopodobieństwo wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych jest pięciokrotne w porównaniu z pacjentami nie będącymi w ciąży.,Ostra choroba zakrzepowo-zatorowa w czasie ciąży wymaga dożylnego leczenia przeciwzakrzepowego przez 5 do 10 dni, a następnie co 8 do 12 godzin wstrzyknięciami podskórnymi w celu wydłużenia czasu częściowej tromboplastyny co najmniej do 1, 5-krotnej kontroli przez cały okres między dawkami., Leczenie heparyną, aspiryną lub dożylną immunoglobuliną zmniejsza wskaźnik utraty płodów26, a heparyna jest preferowana, ponieważ nie przenika przez łożysko, ma znacznie bardziej przewidywalną odpowiedź na dawkę ze względu na małe wiązanie z białkami (w przeciwieństwie do heparyny niefrakcjonowanej) i wykazano, że jest skuteczniejsza niż heparyna w profilaktyce i mniej prawdopodobna do wywołania poważnych samoistnych krwawień.,1,27

zmiany w układzie pokarmowym i ich następstwa:

głównymi zmianami w układzie pokarmowym są nudności, wymioty i zgaga, które są spowodowane zmianami mechanicznymi wynikającymi z powiększającego się płodu, w połączeniu ze zmianami hormonalnymi. Dwie trzecie ciężarnych pacjentek skarży się na nudności i wymioty, ze szczytową częstością pod koniec pierwszego trymestru ciąży.1, Piroza (zgaga) występuje u około 30% do 50% kobiet w ciąży., Refluks występuje w wyniku zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego z powodu powiększającego się płodu, powolnego opróżniania żołądka szybkość i zmniejszenie ciśnienia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku.Uważa się, że patofizjologia nudności i wymiotów w czasie ciąży wynika z hormonalnego działania estrogenu i progesteronu.Inne zmiany obejmują zaburzenia czynności wątroby i niedobór żelaza.,

zaburzenia czynności wątroby mogą prowadzić do stanu przedrzucawkowego (indukowana przez łożysko Triada nadciśnienia, białkomoczu i obrzęku), zespołu HELLPA (hemolizy, zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych, małej liczby płytek krwi), zastoinowej cholestazy i ostrej stłuszczenia wątroby w ciąży.Dokładna przyczyna stanu przedrzucawkowego nie została zidentyfikowana. Kobiety w ciąży z podwyższonym ciśnieniem krwi powinny być kierowane do głównego lekarza lub położnika, który ma być oceniany pod kątem ewentualnego rozwoju stanu przedrzucawkowego.

u kobiet w ciąży z hiperemezą należy unikać porannych wizyt., Należy im doradzić, aby unikali napojów cytrusowych lub tłustych pokarmów, ponieważ mogą one powodować zaburzenia żołądkowe lub opóźniać opróżnianie żołądka. Kobietom w ciąży należy zalecić, aby popijały małe ilości słonych płynów, takich jak napoje sportowe, aby zapobiec odwodnieniu z powodu nawracających wymiotów. Podczas zabiegów stomatologicznych pacjentki w ciąży powinny być siedzące w pozycji leżącej na plecach lub wygodnej. Zabieg należy natychmiast przerwać, jeśli pacjent odczuwa nudności, a krzesło należy ustawić pionowo., Zwiększone epizody refluksu żołądkowego i niedomykalności wymagają szczególnej uwagi, ponieważ mogą prowadzić do zachłyśnięcia treści żołądkowej, aw niektórych przypadkach do śmierci.1, dodatkowe suplementy, takie jak żelazo, są wymagane do erytropoezy płodu i kwasu foliowego do syntezy aminokwasów i kwasów nukleinowych.,38,39

zmiany w nerkach i układach moczowo-płciowych i ich następstwa:

główne zmiany w nerkach i układach moczowo-płciowych u ciężarnych pacjentów to zwiększona szybkość przesączania kłębuszkowego (GFR), zmiany biochemiczne w moczu i krwi, częstsze oddawanie moczu i większe ryzyko zakażeń dróg moczowych.1,2,40,41 najważniejszą fizjologiczną zmianą układu moczowego jest rozszerzenie moczowodu. Wodorowęglan występuje w prawie 90% ciąż do trzeciego trymestru ciąży. Względna zastój moczu może być przyczyną większej częstości występowania odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży.,

bezobjawowa bakteriuria u ciężarnej pacjentki może przejść do zakażenia układu moczowego i ostatecznie odmiedniczkowego zapalenia nerek, nieleczona.1

w wyniku zwiększonej filtracji zwiększa się klirens kreatyniny, kwasu moczowego i mocznika, co powoduje zmniejszenie stężenia kreatyniny w surowicy i azotu mocznikowego we krwi. W przypadku stosowania w ciąży leków z klirensem nerkowym, konieczne może być zwiększenie ich dawek w celu uwzględnienia ich szybszego klirensu. Poproś pacjenta o opróżnienie pęcherza tuż przed rozpoczęciem zabiegu stomatologicznego.,

zmiany endokrynologiczne i ich konsekwencje:

hormony są odpowiedzialne za większość zmian fizjologicznych w czasie ciąży są to żeńskie hormony płciowe (estrogen, progesteron i ludzka gonadotropina) i wydzielane głównie przez łożysko. Ponadto istnieje również wzrost poziomu tyroksyny, steroidów i insuliny. Około 45% kobiet w ciąży nie jest w stanie wyprodukować wystarczającej ilości insuliny, aby przezwyciężyć antagonistyczne działanie estrogenu i progesteronu, w wyniku czego rozwija się cukrzyca ciężarnych., Kobiety otyłe i z cukrzycą typu II w wywiadzie rodzinnym mają większe ryzyko rozwoju cukrzycy ciężarnych.11 Estrogen i progesteron są antagonistami insuliny, a zwiększone poziomy tych hormonów prowadzą do insulinooporności, dlatego poziomy insuliny są podwyższone u kobiet w ciąży, aby zrekompensować tę oporność.

zmiany ustno-twarzowe i ich znaczenie:

zmiany ustne obejmują zapalenie dziąseł, rozrost dziąseł, ziarniniak ropny i zmiany ślinowe. Zwiększona pigmentacja twarzy jest również widoczne., Podwyższony krążący estrogen, który powoduje zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych, predysponuje kobiety w ciąży do zapalenia dziąseł i rozrostu dziąseł.Ciąża nie powoduje chorób przyzębia, ale pogarsza istniejący stan. Uważa się, że zwiększona angiogeneza, spowodowana hormonami płciowymi w połączeniu z podrażnieniem dziąseł przez czynniki lokalne, takie jak płytka nazębna, powoduje ziarniniak ropny u 1% -5% pacjentów, który występuje w pierwszym i drugim trymestrze i może się regresować po urodzeniu dziecka., Zmiana składu obejmuje spadek sodu i pH oraz wzrost poziomu potasu, białka i estrogenu. Ze względu na wzrost estrogenów śliny proliferacji i złuszczanie komórek błony śluzowej jamy ustnej zapewnić odpowiednie środowisko dla rozwoju bakterii, które predysponuje kobiety w ciąży do próchnicy zębów. Dobra higiena jamy ustnej pomoże zapobiec lub zmniejszyć nasilenie hormonalnych zmian zapalnych jamy ustnej.,

zmiany na twarzy jako „maska ciąży”, pojawiające się w postaci obustronnych brązowych plam na środku twarzy, zaczynają się w pierwszym trymestrze ciąży i są widoczne nawet u 73% kobiet w ciąży. Melasma zwykle ustępuje po porodzie. Wcześniak o niskiej masie urodzeniowej dziecka zgłaszane z chorobą przyzębia. Wydaje się być niezależnym czynnikiem ryzyka i został zmniejszony przez dobrą higienę jamy ustnej i leczenie przyzębia.,

farmakoterapia w ciąży:

większa objętość dystrybucji leku, niższe maksymalne stężenie w osoczu, niższy okres półtrwania w osoczu, większa rozpuszczalność lipidów i wyższy klirens leków jest widoczny w ciąży. Wiadomo, że niektóre leki powodują poronienie, teratogenność i niską masę urodzeniową płodu. Większość leków jest wydzielana z mlekiem matki, narażając noworodka na leki. toksyczność dla noworodków zależy od właściwości chemicznych, dawki, częstotliwości, czasu ekspozycji na leki i ilości spożywanego mleka., FDA sklasyfikowała leki teratogenne, które powodują wady wrodzone i podała ostateczne wytyczne dotyczące przepisywania leków w czasie ciąży. Są one następujące (Tabela -2). Zrozumienie aspektów bezpieczeństwa powszechnie stosowanych i przepisywanych leków minimalizuje negatywne skutki.(Tabela-3) Na szczęście istnieje niewielka liczba, ale szeroka gama leków, które są teratogenne (tj. leki, które mogą powodować strukturalne lub funkcjonalne wady wrodzone).,(Tabela – 4) kilka kategorii leków są znane jako teratogenne, w tym Alkohol, Tytoń, kokaina, talidomid, rtęć metylowa, leki przeciwdrgawkowe, związki warfaryny, inhibitory konwertazy angiotensyny (Ace), retinoidy i niektóre środki przeciwbakteryjne.

Most antibiotics do cross the placenta and thus have the potential to affect the fetus., Makrolidy, takie jak erytromycyna, azytromycyna, przeciwzapalne leki przeciwbólowe, inhibitory cyklooksygenazy (COX)-2 (celekoksyb i rofekoksyb) są klasyfikowane jako leki kategorii C i klarytromycyna, nie przenikają przez łożysko w znaczącym stopniu. Nie powodują anomalii płodu. Tetracykliny należy unikać u pacjentek w ciąży oraz u dzieci do 12 roku życia z powodu trwałego zabarwienia zębów. Stosowanie metronidazolu uzasadniło znaczne infekcje jamy ustnej i szczękowo-twarzowej u ciężarnej pacjentki ze względu na jego mniejsze działanie.,

położnicy zniechęcili kobiety w ciąży do przyjmowania dawek aspiryny o działaniu przeciwbólowym; głównie ze względu na szeroką dostępność paracetamolu, który powoduje mniejsze podrażnienie żołądka, ale także ze względu na wymienione wcześniej obawy. Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, ibuprofenu, naproksenu i ketoprofenu we wczesnym okresie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad przegrody serca. Hamując syntezę prostaglandyn, mogą one również powodować dystocję i opóźnione poród. Nowy na podstawie badań na zwierzętach., Podobnie jak inne NLPZ, inhibitory COX-2 Należy unikać w późnej ciąży, ponieważ mogą powodować przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego; są one również klasyfikowane jako leki kategorii C. Na ogół należy unikać niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zwłaszcza w późnej ciąży.

wytyczne postępowania z pacjentami w ciąży:

na podstawie wcześniejszego przeglądu fizjologii ciążowej i płodowej, udokumentowane tutaj korekty w leczeniu pacjentki w ciąży powinny być wdrażane przez lekarzy dentystów., Wstępna ocena obejmuje kompleksowy przegląd historii medycznej i chirurgicznej pacjenta. Wszystkie zabiegi chirurgiczne w trybie planowym należy odłożyć na okres poporodowy. Drobne / ambulatoryjne zabiegi chirurgiczne jamy ustnej i szczękowo-twarzowej powinny być zgodne z podstawowymi wytycznymi.

należy unikać pozycji leżącej z różnych powodów: aby uniknąć rozwoju „zespołu hipotensyjnego w pozycji leżącej”, w którym pozycja leżąca powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca, powodując niedociśnienie, omdlenia i zmniejszenie perfuzji maciczno-łaknącej., Ponadto pozycja na plecach może powodować zmniejszenie napięcia tlenu w tętnicach (PaO2) i zwiększać częstość występowania niestrawności z refluksu żołądkowo-przełykowego wtórnego do niekompetentnego zwieracza dolnego przełyku. Wreszcie, pozycja na plecach stwarza zwiększone ryzyko rozwoju DVT, przez kompresję żyły głównej dolnej, co prowadzi do zastoju żylnego i tworzenia skrzepu. Idealną pozycją pacjenta w fotelu stomatologicznym jest lewa boczna pozycja dekubitowa z prawym pośladkiem i biodrem podwyższonym o 15°.,

Zdjęcia rentgenowskie, ciąża i płód: dawka promieniowania 10 Gy (5 Gy w pierwszym trymestrze ciąży, gdy rozpoczyna się organogeneza) powoduje wrodzone nieprawidłowości płodu 1. Szacuje się,że dawka dla płodu wynosi około 1/50 000 tej Dla głowy matki w każdej ekspozycji, począwszy od pełnego zdjęcia rentgenowskiego jamy ustnej do zdjęć CT głowy i szyi. Narażenie na działanie jakichkolwiek filmów radiograficznych wymaganych do leczenia ciężarnej pacjentki w większości sytuacji nie powinno narażać płodu na zwiększone ryzyko. Przez cały czas należy używać odpowiedniego sprzętu ekranującego i ochronnego.,

pierwszy trymestr (poczęcie do 14 tygodnia): najbardziej krytyczny i szybki podział komórek i aktywna organogeneza występuje między drugim a ósmym tygodniem po zapłodnieniu. Dlatego większe ryzyko podatności na stres i teratogeny występuje w tym czasie i 50% do 75% wszystkich spontanicznych poronień występuje w tym okresie.33

zalecenia są następujące:

2. ,

3. Ogranicz leczenie stomatologiczne tylko do profilaktyki przyzębia i leczenia awaryjnego.

4. unikaj rutynowych badań radiologicznych. Używaj selektywnie i w razie potrzeby.

drugi trymestr ciąży (od 14 do 28 tygodnia):

organogeneza została zakończona, a zatem ryzyko dla płodu jest niskie. Niektóre planowe i wschodzące procedury dentoalveolar są bezpieczniej wykonywane w drugim trymestrze ciąży.

zalecenia są następujące:

1. Instrukcja higieny jamy ustnej i kontrola płytki nazębnej.,

2. w razie potrzeby można wykonać skalowanie, polerowanie i łyżeczkowanie.

3. Kontrola aktywnych chorób jamy ustnej, jeśli występują.

5. unikaj rutynowych badań radiologicznych. Używaj selektywnie i w razie potrzeby.

trzeci trymestr (29 tydzień do porodu):

chociaż nie ma ryzyka dla płodu w tym trymestrze, ciężarna matka może odczuwać coraz większy dyskomfort. Krótkie wizyty stomatologiczne powinny być zaplanowane z odpowiednim pozycjonowaniem w fotelu, aby zapobiec niedociśnieniu w pozycji leżącej., Można bezpiecznie wykonywać rutynowe leczenie stomatologiczne we wczesnej części trzeciego trymestru ciąży, ale od połowy trzeciego trymestru należy unikać rutynowego leczenia stomatologicznego.

zalecenia są następujące:

1. Instrukcja higieny jamy ustnej i kontrola płytki nazębnej.

2. w razie potrzeby można wykonać skalowanie, polerowanie i łyżeczkowanie.

3. unikaj planowej opieki stomatologicznej w drugiej połowie trzeciego trymestru ciąży.

4. unikaj rutynowych badań radiologicznych. Używaj selektywnie i w razie potrzeby.,

Podsumowując, należy pamiętać, że leczenie odbywa się na dwóch pacjentach: matkę i płód. Wszystkie leczenie należy wykonać tylko po konsultacji z ginekologiem pacjenta. Najlepiej unikać leków i terapii, które narażałyby płód na ryzyko u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym lub u których nie uzyskano negatywnego testu ciążowego. Chirurdzy jamy ustnej i szczękowo-twarzowej powinni unikać planowej operacji u ciężarnej pacjentki, jeśli to możliwe., Rutynowe zabiegi stomatologiczne powinny być wykonywane przed zapłodnieniem w planowej ciąży oraz w środkowym trymestrze ciąży w nieplanowanej ciąży. Chirurdzy jamy ustnej i szczękowo-twarzowej mogą być wezwani do leczenia pilnych lub nagłych przypadków obejmujących urazów, infekcji i patologii, których leczenie nie może być odroczone. Aktywne leczenie jest ukierunkowane na optymalizację zdrowia matki przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka płodu.