dyskusja
Haskell KIRKPATRICK, MD: złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego było wstępną diagnozą w szpitalu zewnętrznym. Jednak zespół leczenia BUMC wiedział, że pacjent otrzymał skuteczną terapię przeciwpseudomonalną i nie poprawił się. Zespół kontynuował leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania, ale dodał również środek przeciwgrzybiczy, liposomalną amfoterycynę B. dzień po przeniesieniu pacjent musiał zostać zabrany na operację tracheostomii. Szybko postępujący obrzęk gardła zaczął utrudniać jego drogi oddechowe.,
w dniu 5 szpitala pacjent został zabrany z powrotem na salę operacyjną na radykalne rozwarstwienie szyi i oczyszczenie. Martwica Lique-fied została stwierdzona w całym zaangażowanym mięśniu. Wykonano częściową żuchwę (jednostronny podział strzałkowy) w celu odsłonięcia płytki pterygoidalnej, która została wycięta, oraz otaczających ją mięśni, które zostały usunięte (rysunek (rys. 66). Rozległe oczyszczenie rozszerzone retrofaryngalnie, a tętnica kręgowa musiała być podwiązana wtórnie do rozległego usunięcia martwiczej tkanki otaczającej proces poprzeczny pierwszego kręgu szyjnego., Dodatkowo wycięto boczną kość skroniową i umieszczono płat latissimus dorsi. Tabela Table22 zawiera wykaz mięśni usuniętych podczas operacji.
częściowa żuchwa (jednostronny podział strzałkowy) umożliwiła ekspozycję płytki pterygoid i tkanki martwiczej.,lspan=”1″ rowspan=”1″> tylny brzuch digastric
pacjent przebywał na oddziale intensywnej terapii przez 2 miesiące., Trzymaliśmy go na dożylnej liposomalnej amfoterycynie B i agresywnie kontrolowaliśmy poziom glukozy we krwi kroplówką insulinową. Jego nosogardła był codziennie nawadniany amfoterycyną i pakowany codziennie gazą nasączoną amfoterycyną. 2-tygodniowa próba terapii komorowej hiperbarycznej w celu poprawy gojenia się ran została przerwana, gdy pacjent stał się niestabilny i nie został wznowiony. Pacjent był poddawany kolejnym zabiegom chirurgicznym w celu dalszego oczyszczenia, w tym usunięcia martwiczego prawego łuku pierwszego kręgu szyjnego., Powstałe podwichnięcie wymagało utrwalenia tego kręgu metalową płytką i kością zwłok.
obecnie pacjent jest po intensywnej terapii; jego stan się poprawił, ale nadal jest strzeżony. Fakt, że nie wydaje się mieć mózgowego zaangażowania jest zachęcający. On jest ambulatoryjny i jest w stanie mówić trochę więcej, ale nadal nie je. Jest karmiony przez rurkę gastrostomijną z powodu problemów z aspiracją. Istnieje obawa, że w jakiś sposób grzyb się rozprzestrzenił. Ten organizm nie rośnie dobrze w kulturze, więc nie jesteśmy pewni, czy zasiał inne organy., Jednak jego poziom glukozy jest teraz pod kontrolą. Nadal podaje dożylnie amfoterycynę B.
chcę krótko omówić chorobę grzybiczą, a konkretnie mukormykozę. Kiedy myślimy o chorobach grzybiczych, ważne jest, aby wziąć pod uwagę różne formy, w tym skórne, podskórne, ogólnoustrojowe, aw tym przypadku grzyby oportunistyczne. Jeśli chodzi o klasyfikację, termin mucormycosis odnosi się do rzędu Mucorales, który należy do klasy Zygomycetes., 3 patogeny z tego rzędu obserwowane najczęściej u ludzi obejmują rodzaje Absidia, Mucor i Rhizopus, z Rhizopus jest najbardziej powszechne.
organizmy te są wszechobecne w przyrodzie i rozwijają się w rozkładającym się materiale organicznym. Jak wspomniał Dr Gilsoul, infekcja jest związana ze Stanami o obniżonej odporności, takimi jak cukrzyca, nowotwór limfatyczny, przeszczep, oparzenia, uraz i niewydolność nerek. U pacjentów z cukrzycą mukormykoza jest częściej związana z cukrzycową kwasicą ketonową, ale warunek ten nie jest niezbędny.,
infekcja jest najczęściej inicjowana przez wdychanie zarodników do zatok. W immunokompetentnej osoby, osadzanie i proliferacja tych zarodników są hamowane. Grzyb jest bardzo angioinvasive. Namnaża się w elastycznej luminie, a strzępki wnikają do śródbłonka, powodując zakrzepicę taką jak w zatokach esicy i poprzecznych naszego pacjenta.
Większość danych, jakie posiadamy na temat roli cukrzycy w mukormykozie, pochodzi z modeli myszy i szczurów (4, 5). W prawidłowym płucu kiełkowanie zarodników jest hamowane przez makrofagi., Metabolity oksydacyjne wydają się być grzybobójcze. Chociaż dokładny mechanizm nie jest znany, cukrzyca jest związana z defektem makrofagów i neutrofili-wysoki poziom glukozy upośledza fagocytozę. Grzyby rozwijają się szczególnie w kwaśnym środowisku cukrzycowej kwasicy ketonowej; są w stanie się rozmnażać, a ich zarodniki mogą kiełkować. Cukrzyca jest również związana z opóźnioną lub zmniejszoną chemotaksją neutrofilów.
objawy mukormykozy są arbitralnie podzielone na oddzielne jednostki na podstawie prezentacji klinicznej i zaangażowania określonego miejsca ciała., Mukormykoza nosowo-domózgowa stanowi ponad połowę wszystkich przypadków i jest zwykle obserwowana u pacjentów z cukrzycą. Mukormykoza płuc występuje częściej u pacjentów z białaczką lub neutropenią. Postać skórna jest inicjowana przez denudowaną skórę i jest powszechnie spotykana u pacjentów z oparzeniami. Pojedyncze przypadki opisują związek z ukąszeniami owadów. Rozsiana mukormykoza zwykle rozpoczyna się w płucach i jest widoczna u pacjentów z białaczką, a także u pacjentów z obniżoną odpornością lub neutropenią. Postać żołądkowo-jelitowa występuje u chorych niedożywionych., W przewlekłej niewydolności nerek u pacjentów hemodializowanych otrzymujących deferoksaminę, która jest podawana w przypadku przeciążenia żelazem, zgłaszano występowanie mukormykozy. Uważa się, że deferoksamina służy jako promotor wzrostu, dostarczając żelaza, które jest potrzebne grzybowi do wzrostu (6).
pacjenci z mukormykozą nosowo-domózgową z gorączką, bólem twarzy, bólem głowy, podwójnym widzeniem, proptozą i znieczuleniem twarzy. Infekcja rozprzestrzenia się z zatok nosowych, eroduje przez kość i obejmuje otaczające ją mięśnie., Obszary Retro-orbitalne są często zaangażowane, a jeśli grzyb nadal rośnie, może zaatakować mózg.
skuteczna terapia polega na połączeniu metod leczenia medycznego i chirurgicznego. Grzyb ten rozwija się w dewitalizowanych, martwiczych tkankach. Obszary te muszą być oczyszczone, ponieważ chemioterapeutyki nie mogą przenikać do nich. Dożylna amfoterycyna B jest lekiem z wyboru, ponieważ Mucor i Rhizopus są oporne na itrakonazol (7, 8). Liposomalna amfoterycyna B, której użyliśmy w tym przypadku, stanowi alternatywę, która jest mniej toksyczna dla nerek., Nie jest jednak jasne, czy forma ta jest terapeutycznie równa lub lepsza od amfoterycyny B (9, 10). Rola tlenoterapii hiperbarycznej jest nadal badana.
dwa krytyczne czynniki decydują o wyniku w mukormykozie: pierwszy to wczesne wykrycie, aby zapobiec dalszej inwazji, zwłaszcza do mózgu, gdzie jest najczęściej śmiertelne, a drugi to rozwiązanie predysponujących problemów, takich jak kontrola hiperglikemii w cukrzycy., Pacjenci z cukrzycą mają lepsze rokowanie niż pacjenci, których stan podstawowy jest trudny do skorygowania, takich jak neutropenia, białaczka, lub przeszczep szpiku kostnego w wywiadzie. Połączenie amfoterycyny B i chirurgicznego oczyszczania znacznie poprawiło wynik na przestrzeni lat (11).
ten pacjent miał nietypową postać mukormykozy, jego Zatoki były właściwie całkiem czyste., Na początku myślałem, że owad jest czerwonym śledziem, ale istnieją doniesienia o przypadkach ukąszeń owadów inicjujących skórną formę mukormykozy, która zaatakowała, stała się angioinvasive i spowodowała martwicę. Jest całkiem możliwe, że ten owad przewoził martwicze szczątki i wprowadził wszechobecny grzyb poprzez traumatyczne zaszczepienie do kanału słuchowego pacjenta. Organizm mógł być już w kanale lub mógł wejść do niego przez otwór z zatok nosowych., Wydaje się, że zewnętrzny kanał słuchowy był miejscem wejścia dla grzyba, który erozji przez kość i do mięśni szyi.