dyskusja
wypadanie macicy jest częstym przypadkiem u niepłodnych starszych kobiet; jednak wypadanie macicy komplikuje ciążę jest rzadkim zdarzeniem, które występuje przed lub ma ostry początek w czasie ciąży.
etiologia wypadania macicy w czasie ciąży jest prawdopodobnie wieloczynnikowa., Parytet, niedożywienie, rasa, poród pochwy, krótki odstęp między kolejnymi ciążami, zwiększone obciążenie podparcia macicy, fizjologiczna zmiana ciąży powodująca wydłużenie szyjki macicy, przerost i rozluźnienie więzadła podporowego oraz wcześniejsza dokumentacja medyczna wypadania należą do najczęstszych czynników ryzyka . Wypadanie macicy i pochwy jest bardziej powszechne u kobiet białych i hiszpańskich w porównaniu do kobiet Pochodzenia afrykańskiego lub azjatyckiego .
POP prezentowanie przed ciążą jest rzadsze i często ustępuje w czasie ciąży, ale powtarza się po porodzie ., Ostry początek POP w ciąży jest bardziej powszechne; zwykle jest po raz pierwszy zauważyć w trzecim trymestrze i znika po porodzie i porodzie . Może to być spowodowane inną etiologią w porównaniu z POP prepregnancy. Ten rodzaj wypadania jest najczęściej spowodowany urazem dna miednicy lub wrodzonym zaburzeniem, które osłabia podparcie dna miednicy. Wypadanie rozwijające się w ciąży jest bardziej prawdopodobne ze względu na eskalację zmian fizjologicznych w ciąży, które prowadzą do osłabienia podparcia narządów miednicy. Sama ciąża mogła wywołać wypadanie., Zwiększone stężenie kortyzolu i progesteronu w czasie ciąży może przyczynić się do rozluźnienia macicy. Uszkodzenie podpór układu moczowo-płciowego z powodu powtarzających się ciąż i porodu to najważniejsze czynniki predysponujące POP. Podczas porodu dno miednicy jest rozszerzane z powodu bezpośredniego nacisku części prezentującej płód i wpływu nacisku matki., Spadek napięcia antymuskularnego windy jest spowodowany przez denerwację lub bezpośredni uraz mięśni, a tym samym skutkuje otwartą przerwą moczowo-płciową, która, w połączeniu z funkcjonalnymi i anatomicznymi zmianami w mięśniach i nerwach dna miednicy, przyczynia się do rozwoju POP. To wyjaśnia, dlaczego wypadanie prawie zawsze powtarza się lub utrzymuje u pacjentek z wypadaniem przed ciążą, ale ustępuje samoistnie u pacjentek rozwijających się w czasie ciąży., Wyjaśniałoby to również możliwe ochronne działanie cięcia cesarskiego u pacjentek z ostrym początkiem POP w ciąży, a nie u pacjentek z POP w ciąży przed ciążą .
Wypadanie macicy w czasie ciąży najczęściej występuje u kobiet wielopostaciowych. U żadnej z dwóch pacjentek wymienionych w niniejszym raporcie nie wystąpiło wypadanie macicy podczas pierwszej ciąży, ale wystąpiło ono w drugiej, a nawet trzeciej ciąży. Mant et al. donoszono, że kobiety z podwójnymi porodami pochwy mają czterokrotnie większe ryzyko wypadnięcia w porównaniu z kobietami nieródkowymi. Erata i in., stwierdzono, że względne ryzyko wystąpienia wypadnięcia macicy wynosiło 2 ,48 (95% przedział ufności , 0, 69–9, 38) u kobiet, które urodziły jedno dziecko i zwiększyło się do 4, 58 (95% CI, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2, 84–26, 44) i 11, 75 (95% CI, 3, 84–38, 48) u kobiet, które urodziły odpowiednio 2, 3 lub >3 dzieci, w porównaniu z kobietami nieródkowymi.
wypadanie macicy w ciąży może powodować powikłania przedporodowe, śródporodowe i poporodowe., Powikłania Antepartum obejmują przedwczesny poród, aborcję, zakażenie dróg moczowych, ostre zatrzymanie moczu, a nawet śmierć matki. Główne powikłania wewnątrzporodowe obejmują niezdolność do osiągnięcia odpowiedniego rozszerzenia szyjki macicy, a także uszkodzenie szyjki macicy, obturacyjny poród, histerorrhexis w dolnym segmencie macicy, śmierć płodu i zachorowalność matki. Zakażenie poporodowe i krwotok poporodowy z powodu bezwładności macicy są częstymi konsekwencjami POP po porodzie ., Podobnie jak w przypadku innych przypadków, nasi pacjenci mieli powikłania przedporodowe PROM, ale nie zaobserwowaliśmy żadnych powikłań śródporodowych ani poporodowych. Ponadto Lau i Rijhsinghani zastosowali roztwór magnezu, aby zapobiec dystocji szyjki macicy i skaleczeniom w przypadku wypadniętej szyjki macicy, która jest obrzękowa. Używamy roztworu siarczanu magnezu do pielęgnacji wypadniętej macicy po porodzie w przypadku 1; proponowany mechanizm może być spowodowany osmotycznymi właściwościami moczopędnymi magnezu.
pomyślny wynik ciąży wymaga zindywidualizowanego leczenia w odniesieniu do życzeń pacjentki, ciąży i nasilenia wypadania., Położnik powinien rozważyć wyżej wymienione możliwe powikłania. Postępowanie różni się od konserwatywnego podejścia do leczenia laparoskopowego. Zachowawcze Postępowanie z higieną narządów płciowych i leżeniem w łóżku w umiarkowanej pozycji Trendelenburga, aby umożliwić wymianę wypadnięcia, należy uznać za najważniejszą opcję leczenia. Te środki ostrożności chronią szyjkę macicy przed wysuszeniem urazu i zmniejszają częstość porodu przedwczesnego. Przypadek 1 miał udany wynik ciąży z powodu leżenia w łóżku., To ponownie pokazał, że leżenie w łóżku w pozycji umiarkowanie Trendelenburg jest praktyczną strategią zarządzania.
zaleca się ciągłe stosowanie pessary, które nie powinny być usuwane aż do początku porodu . Nr. 5 pierścień pessary został zastosowany, aby utrzymać macicę wewnątrz miednicy po ręcznym repozycji i chronić wypadniętą szyjkę macicy w przypadku 2. Pacjentowi towarzyszyła ścisła obserwacja w warunkach ambulatoryjnych. Macica ciążowa utrzymywała się w jamie brzusznej, ponieważ stała się większa, a pessar został usunięty w 30 tygodniu ciąży., W 1949 roku Klawans i Kanter doradzali ciągłe stosowanie pessary Smith-Hodge ' a przez cały okres ciąży u kobiet z późnym występowaniem wypadania. Pochwy pessaries można uzyskać i zastosować łatwo. Wydzielina z pochwy, zapach, nadżerki błony śluzowej i otarcia pochwy oraz zatrzymanie moczu są częstymi powikłaniami pochwy . U tego pacjenta nie napotkaliśmy żadnego z tych powikłań. Stosowano różne rodzaje pessary pochwy, ale postępowanie to było zgłaszane jako nieudane w literaturze, ponieważ pessary często wypadały po kilku dniach., W przeciwieństwie do literatury, nasza sprawa była zarządzana z powodzeniem z pesymistą. Pierścień i jego wielkość idealnie pasowały do pacjenta. Pacjentka nauczyła się korzystać z pessary i wykonała zabieg perfekcyjnie. Tak więc dobór kształtu pessary i jego wielkości oraz zgodność pacjenta z leczeniem są podstawą sukcesu tego zarządzania.
gdy leczenie zachowawcze zawodzi i długotrwałe leżenie w łóżku jest niemożliwe, laparoskopowa zawiesina macicy może być kolejnym wyborem leczenia we wczesnej ciąży., Jednak zabieg ten należy wykonywać doświadczonymi rękami, ponieważ zgłoszono kilka nieudanych przypadków laparoskopowego zawieszenia macicy .
sposób porodu powinien być zindywidualizowany w zależności od preferencji pacjenta, stanu macicy szyjki macicy i postępu pracy. Można się spodziewać porodu dopochwowego. Niemniej jednak, zgodnie z naszym doświadczeniem, planowe cesarskie cięcie w najbliższym czasie może być ważną i bezpieczną opcją porodu, gdy wypadnięta macica nie może zostać przywrócona., Pacjentka w przypadku nr 2 miała już korzystnie dojrzewającą szyjkę macicy, a wypadająca macica była już w jamie miednicy, kiedy została skierowana do naszego szpitala w 39 + 3 tygodniu ciąży. Nie musieliśmy nalegać na cesarskie cięcie, więc pacjenci kończyli się porodem dopochwowym., Jednak biorąc pod uwagę dystocję szyjki macicy, która powoduje niezdolność do osiągnięcia odpowiedniego rozszerzenia szyjki macicy, oprócz obturacyjnej pracy, a także skaleczenia szyjki macicy i predyspozycje do pęknięcia dolnego odcinka macicy, wykonano awaryjne cięcie cesarskie w celu uniknięcia wyżej wymienionego powikłania śródporodowego w przypadku 1.,
konieczna jest obserwacja, 4-wymiarowe USG dna miednicy może wyraźnie pokazać przestrzenny związek przedziałów przednich, środkowych i tylnych w jamie miednicy, a badanie miednicy i 4-wymiarowe USG dna miednicy może być ważną metodą obserwacji.