przypadek
76-letnia kobieta z nasilającym się przerywanym bólem brzucha w lewym kwadrancie została przyprowadzona na ostry dyżur przez córkę, która stwierdziła, że ból matki rozpoczął się 2 dni przed prezentacją. Pacjent opisał ból, który występował podczas ruchu i w spoczynku, jako ostry i promieniujący do lewego biodra, lewej dolnej części pleców i lewej wewnętrznej części uda., Odmówiła duszności, bólu w klatce piersiowej, gorączki, dreszczy, nudności i wymiotów. Pacjent początkowo zgłaszał biegunkę, ale dalsze badania wykazały, że jej stolce były bardziej miękkie niż zwykle, ale nie wodniste lub częstsze.
tydzień przed prezentacją pacjent był leczony w innym szpitalu z powodu zawału mięśnia sercowego (MI) i nowo powstałego migotania przedsionków. W czasie pobytu w szpitalu zrezygnowała z diagnostycznego cewnikowania serca i na wypisie zaczęła podawać warfarynę i enoksaparynę., Poza nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, pacjent był w dobrym stanie zdrowia przed zawałem mięśnia sercowego i migotaniem przedsionków. Jej regularne leki obejmowały metoprolol, lizynopryl i aspirynę.
po badaniu fizycznym była czujna i zorientowana, ale wydawała się być w lekkim niebezpieczeństwie. Pacjentem była otyła, starsza kobieta o wskaźniku masy ciała 35,2 kg / m2. Jej funkcje życiowe to: Temperatura, 98,4 F; ciśnienie krwi, 180/74 mm Hg; tętno, 69 uderzeń / minutę; i częstość oddechów, 18 oddechów / minutę. Nie stwierdzono niewydolności oddechowej, a jej nasycenie tlenem wynosiło 99% w powietrzu pokojowym.,
badanie głowy, uszu, oczu, nosa i gardła było w normie, z głową normocephalową i atraumatyczną. Szyja pacjenta była giętka i bez wzdęcia żyły szyjnej lub odchylenia tchawicy. Badanie sercowo-płucne ujawniło Dźwięki oddechowe z normalnym wysiłkiem i nie było wysypki, świszczący oddech lub rhonchi; nie słyszano szmerów, otarć lub galopów podczas osłuchiwania. Brzuch pacjenta był miękki, bez czułości odbicia, rozdęcia lub ochrony, a dźwięki jelit były normalne i doceniane podczas osłuchiwania. Miała czułość do badania palpacyjnego w lewym dolnym kwadrancie.,
w badaniu mięśniowo-szkieletowym biodra pacjenta miały prawidłowy zakres ruchu, a w biodrach i kończynach dolnych było równe +5/5 siły obustronnie. W pozostałej części badania kończyn dolnych nie stwierdzono wysypki, rumienia ani obrzęku, a na skórze nie było żadnych zmian ani wysypek. Nie stwierdzono ogniskowych deficytów podczas badania neurologicznego.,
ocena laboratoryjna była istotna w przypadku niedokrwistości ze zmniejszoną hemoglobiną (HGB) w stosunku do wartości wyjściowych pacjenta; subterapeutycznego międzynarodowego znormalizowanego współczynnika oraz wydłużonego czasu częściowej protrombiny i częściowej tromboplastyny. (Tabela zawiera pełne wyniki laboratoryjne pacjenta po przyjęciu do ED.)
tomografia komputerowa (CT) z kontrastem doustnym i dożylnym była początkowo Zamawiana, ale pacjent odmówił kontrastu doustnego., Opierając się na jej ciele, podjęto decyzję o przeprowadzeniu tomografii komputerowej bez kontrastu ustnego. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy wykazała małe lub umiarkowane krwawienie zaotrzewnowe; uwidoczniono również zmianę o niskiej gęstości 2,2 cm w lewej nerce. Nie stwierdzono zapalenia uchyłków ani objawów zapalenia (ryc.).
pacjent został przyjęty do szpitala z prośbą o konsultacje kardiologiczne i chirurgiczne . Po hospitalizacji i ocenie, warfaryna i enoksaparyna zostały przerwane, a zespół chirurgiczny wybrany do konserwatywnego zarządzania krwawienia zaotrzewnowego., Pacjent miał stabilny poziom Hgb na seryjnej pełnej morfologii krwi.
USG nerek zostało zlecone w celu zbadania zmiany o niskiej gęstości w lewej nerce ujawniło torbiel lewej nerki. Jest jednak mało prawdopodobne, że torbiel nerek przyczyniła się do krwawienia zaotrzewnowego. Ponieważ pacjentka pozostawała stabilna hemodynamicznie, a jej ból ustał, została wypisana w szpitalu 4 dnia.,
dyskusja
przegląd
spontaniczne krwawienie zaotrzewnowe jest rzadkim, ale potencjalnie zagrażającym życiu zdarzeniem, które najczęściej występuje u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo, z zaburzeniami krzepnięcia i hemodializami.1 u pacjentów z samoistnym krwawieniem zaotrzewnowym występują różne objawy, w tym ból brzucha, ból bioder i górnej części ud, ból pleców i niedociśnienie tętnicze.2,3 w jednym obserwacyjnym badaniu kohortowym niespecyficzny charakter objawów doprowadził do błędnej diagnozy w 10,1% przypadków.,3 pacjent w tym przypadku wykazywał kilka z wyżej wymienionych objawów i skarg.
literatura dotycząca samoistnego krwawienia zaotrzewnowego jest ograniczona i składa się głównie z opisów przypadków i serii przypadków. U pacjentów z krwawieniem zaotrzewnowym zgłaszano stosowanie warfaryny, klopidogrelu, heparyny niefrakcjonowanej i heparyny niskocząsteczkowej 4,a w różnych badaniach częstość występowania tego odrębnego podmiotu wynosiła od 0, 6% do 6, 6%.,5,6
spontaniczne i jatrogenne krwawienie zaotrzewnowe
z definicji spontaniczne krwawienie zaotrzewnowe występuje bez urazu, operacji, zabiegów inwazyjnych i tętniaka aorty brzusznej.3 jatrogenne krwawienie zaotrzewnowe jest jednak rzadkim, ale znanym powikłaniem zabiegów cewnikowania z udziałem regionu kości udowej, ze zwiększonym ryzykiem u pacjentek.7 W oparciu o tę zwiększoną częstość występowania, pacjentka w tym przypadku została dokładnie zapytana, czy podczas ostatniego przyjęcia poddała się jakimkolwiek zabiegom, w tym cewnikowaniu serca, któremu zaprzeczyła.,