porażenie nerwu porywczego jest uważane za najczęstsze porażenie nerwu czaszkowego w dzieciństwie.1 najczęstszą etiologią jest traumatyczny lub nowotworowy.2 znajomość anatomii nerwu pozwala na zlokalizowanie zmiany i jej badanie., Po wyłonieniu się z wypukłości na złączu pontobulbar, wznosi się brzusznie do pnia mózgu, aż obraca się w wierzchołku kości skroniowej pod więzadłem petroklinoidowym. Wnika do zatoki jamistej, wchodzi na orbitę przez szczelinę oczodołu górnego i pozostaje w pozycji bocznej, aż dotrze do mięśnia prostego bocznego.2 ta długa ścieżka oznacza, że nerw porywający może zostać zraniony bezpośrednio przez procesy ogniskowe lub pośrednio w stosunku do nadciśnienia śródczaszkowego, które ciągnie nerw., W tej sytuacji paraliż nerwu, jedno-lub dwustronny, jest fałszywym objawem lokalizacyjnym, ponieważ dysfunkcja jest odległa w stosunku do oczekiwanej lokalizacji, wbrew korelacji kliniczno-anatomicznej, na której opiera się badanie neurologiczne.3
przedstawiamy przypadek meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych B, którego początkiem było obustronne porażenie nerwowe związane z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym.
11-letni mężczyzna, który odwiedził oddział ratunkowy z powodu bólu głowy, który rozwinął się w ciągu 24 godzin i izolowanej gorączki szczytowej 39°C w poprzednim dniu., Jako jedyna osobista historia miał epizodyczne bóle głowy o niespecyficznych cechach, ale tym razem ból był bardziej intensywny i towarzyszył mu światłowstręt, sonofobia i zawroty głowy, bez szczerej niestabilności. Ponadto wspomniał o cervicalgii, którą uzasadniał słabą postawą. Badanie neurologiczne było całkowicie normalne, bez objawów oponowych, a objawy życiowe wykazały temperaturę 37,1°C i ciśnienie krwi 116/74. Ból poprawił się po podaniu doustnym metamizolu i został wypisany z diagnozą migrenowego bólu głowy., Następnego dnia powrócił na oddział ratunkowy z powodu nawrotu bólu głowy i podwójnego widzenia w płaszczyźnie poziomej. Nie towarzyszyły mu nudności ani wymioty. Ogólne badanie było w normie, bez zmian skórnych. Na badanie neurologiczne obecność obustronnego porażenia nerwu porywa (rys. 1A i B) oraz dodatnie objawy oponowe. Dna oka nie wykazały papilledema i poziom świadomości był normalny. Temperatura wynosiła 37,2°C. analiza krwi wykazała 14 300 leukocytów/µl (11 500 neutrofili / µl) i CRP 20 mg / dL., Tomografia czaszkowa była prawidłowa i wykonano nakłucie lędźwiowe, w wyniku którego uzyskano białawą mętną ciecz o ciśnieniu otwarcia 52 cm H2O, z 3702 komórek/mm3 (80% PMN), 18 mg/dL glukozy (glikemia kapilarna 92 mg/dL) i 0,54 g/l białek. Przeprowadzono badania krwi oraz empiryczne leczenie ceftriaksonem (100 mg / kg mc./dobę) i deksametazonem (0,6 mg/kg mc. / dobę w 4 dawkach). Plama grama nie wykazywała patogenów, ale w hodowli LCR wyrosła Neisseria meningitidis serotypu B., Czaszkowy NMR wykazał leptomeningeal wychwyt gadolinu w obrębie sulci obu półkul, zgodnie z oczekiwaniami od ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Po 48 godzinach ewolucji pacjent odzyskał pełną ruchomość lewej strony nerwu porywczego, a prawej strony 5 dni później, po zakończeniu leczenia antybiotykami, został wypisany z normalnym badaniem neurologicznym.
pacjent przedstawia uprowadzenie prawego oka w prawym spojrzeniu bocznym (A) i uprowadzenie lewego oka w lewym spojrzeniu bocznym (B).
inwazyjne zakażenie meningokokowe jest często związane z serotypami A, B I C Neisseria meningitidis. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest jego najczęstszą formą prezentacji, osiągając 80% przypadków.Przebieg kliniczny jest zwykle piorunujący i charakteryzuje się wysoką gorączką, bólem głowy i sztywnością karku., Objawy te różnią się w zależności od czynników mikrobiologicznych (obciążenie bakteryjne i krążąca endotoksyna) i gospodarza (wrodzona i nabyta odpowiedź immunologiczna). Może to tłumaczyć wyjątkowy charakter przedstawionego przypadku, ponieważ nie zaczynał się on od typowej triady, lecz bezpośrednio od zespołu nadciśnienia śródczaszkowego z porażeniem nerwu porywającego, z niewystarczającym czasem ewolucji do rozwoju brodawczaka. Szybkie ustąpienie objawów u pacjenta i brak wychwytu kontrastu w NMR czaszki wykluczały, że neuropatia była spowodowana bezpośrednią inwazją., Nerwy czaszkowe mogą być dotknięte w trakcie bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W serii 110 przypadków inwazyjnej choroby meningokokowej odsetek pacjentów z uszkodzeniem nerwu porywającego wyniósł 4,5%.Nie oczekuje się jednak, aby jego udział był izolowanym wystąpieniem klinicznym, bez innych objawów podejrzenia zakażenia. Stąd znaczenie szczegółowego badania neurologicznego w podejściu diagnostycznym do pacjenta., W przypadku porażenia nerwu porywającego, jedno-lub dwustronnego, konieczne jest rozważenie możliwości nadciśnienia śródczaszkowego i zażądanie niezbędnych badań uzupełniających (neuroobrazowania i nakłucia lędźwiowego) w celu ustalenia jego etiologii.