niedobory naturalnych leków przeciwzakrzepowych ,białka C, białka S i antytrombiny

u pacjenta lub członka jego rodziny może wystąpić zakrzep krwi w jednej z żył głębokich w organizmie (tj. zakrzepica żył głębokich lub zakrzepica żył głębokich) lub miał zakrzep krwi, który przedostał się do płuc (tj. zator płucny lub PE). W ramach opieki medycznej lekarz prowadzący mógł ocenić stan pacjenta, który mógł przyczynić się do powstania zakrzepu krwi.,

trombofilia jest stanem, w którym występuje zwiększona skłonność do tworzenia skrzepów krwi. Może to być dziedziczne i nadawane przez geny dziedziczone od jednego lub więcej rodziców, lub może być nabyte w takich sytuacjach, jak chirurgia, rak, ciąża, lub niektórych leków (na przykład, niektóre środki antykoncepcyjne i menopauzy hormonalne produkty zastępcze). Dwie najczęstsze dziedziczne choroby trombofilii to mutacje genu czynnika V Leiden i protrombiny 20210, które były przedmiotem poprzednich stron pacjentów kardiologicznych.,1,2 ta strona dla pacjentów z kardiologią opisuje niedobory naturalnych leków przeciwzakrzepowych, białka C, białka S i antytrombiny, które mogą prowadzić do dziedzicznej lub nabytej trombofilii.

jakie są naturalne leki przeciwzakrzepowe?

krew przepływa przez naczynia krwionośne, aby dostarczyć tlen i składniki odżywcze do wszystkich tkanek organizmu. Gdy naczynie krwionośne jest ranny, proces zwany krzepnięcia powoduje krwi do tworzenia skrzepów, które zatrzymują krwawienie z uszkodzonego naczynia krwionośnego., Po rozpoczęciu krzepnięcia inne substancje we krwi, naturalne leki przeciwzakrzepowe, działają jak hamulce, aby ograniczyć krzepnięcie do określonego obszaru uszkodzenia, unikając w ten sposób tworzenia się skrzepów wystarczająco dużych, aby utrudnić normalny przepływ krwi. Istnieje delikatna równowaga w pracy, aby zapewnić wystarczającą—ale nie zbyt dużą-zdolność krzepnięcia we krwi. Zbyt mała zdolność krzepnięcia prowadzi do problemów z krwawieniem, natomiast zbyt duża zdolność krzepnięcia (trombofilia) może prowadzić do powstawania zakrzepów krwi., Stan równowagi między krwawieniem a krzepnięciem różni się w zależności od osoby i wiele rzeczy może zaburzyć równowagę (rysunek). Ponieważ naturalne leki przeciwzakrzepowe są wymagane, aby zatrzymać proces krzepnięcia, niedobory jednej z tych substancji mogą zaburzyć tę równowagę i prowadzić do trombofilii. Najważniejszymi naturalnymi lekami przeciwzakrzepowymi są białko C, białko S I antytrombina (którą nazywano antytrombiną III, dopóki jej nazwa nie została zmieniona na antytrombinę).

rysunek., Prawidłowa równowaga między krzepnięciem a krwawieniem jest zaburzona, gdy występuje niedobór jednego z naturalnych leków przeciwzakrzepowych. Istnieje dobra równowaga między krzepnięciem a krwawieniem we krwi. Substancje, które powodują normalne skrzepy krwi do postaci (zwane prokoagulanty) są starannie zrównoważone przez naturalnych antykoagulantów (A) tak, że wystarczająco krzepnięcia występuje, aby zapobiec krwawieniu, ale nie tak bardzo, aby wywołać duże skrzepy krwi, które blokuje żyły i zapobiega przepływowi krwi., Gdy istnieje niedobór w jednym z naturalnych leków przeciwzakrzepowych (b, strzałka w dół), równowaga jest przechylony w kierunku krzepnięcia tak, że osoby z tych niedoborów mają zwiększoną skłonność do tworzenia nieprawidłowych skrzepów krwi.

co powoduje niedobory naturalnych leków przeciwzakrzepowych?

niski poziom naturalnych leków przeciwzakrzepowych lub naturalnych leków przeciwzakrzepowych, które nie działają prawidłowo, może być dziedziczony lub może wystąpić podczas pewnych zdarzeń życiowych., Geny, w tym naturalne leki przeciwzakrzepowe, są dziedziczone po rodzicach w 2 egzemplarzach, 1 od matki i 1 od ojca. Osoby urodzone z niedoborami jednego z naturalnych leków przeciwzakrzepowych dziedziczą jeden nieprawidłowy gen od matki lub ojca. Rzadko ludzie mogą dziedziczyć nieprawidłowe geny od obojga rodziców, ale często powoduje to poważne problemy z krzepnięciem, które są diagnozowane w okresie niemowlęcym., Ludzie, którzy odziedziczyli normalny poziom naturalnych leków przeciwzakrzepowych może jednak rozwijać niedobory w pewnych sytuacjach, takich jak ciąża, choroby wątroby, ciężkie zakażenia lub inne choroby, niedobór witaminy K i niektórych leków, na przykład, estrogen, heparyna i warfaryna. Ponadto niedawny zakrzep krwi może również obniżyć poziom naturalnych leków przeciwzakrzepowych we krwi.

Jak postawić diagnozę?

badanie wykonuje się za pomocą badania krwi w celu pomiaru poziomu i aktywności naturalnych leków przeciwzakrzepowych we krwi., Badanie należy wykonać co najmniej kilka tygodni po ostrym epizodzie krzepnięcia i co najmniej 3 do 6 tygodni po odstawieniu warfaryny lub heparyny. Należy powtórzyć testy, aby potwierdzić nieprawidłowe wyniki, ponieważ wyniki fałszywie dodatnie są powszechne. Na przykład tabletki antykoncepcyjne i ciąża często powodują fałszywie niski poziom białka S.

jakie są konsekwencje?

Niedobór białka C występuje w ≈1 na 200 do 500 osób, podczas gdy niedobór białka S można się spodziewać w ≈1 na 500 osób., Niedobór antytrombiny jest najmniej częstym z 3 niedoborów, występujących w ≈1 Na 2000 do 5000 osób.

osoby z dziedzicznym niedoborem białka C lub białka S mają około 2 do 11 – krotnie zwiększone ryzyko rozwoju DVT lub PE w porównaniu z osobami bez niedoboru. Przekłada się to mniej więcej na DVT lub PE występujące w ≈1 na 100 do 500 osób z jednym z tych niedoborów rocznie., Niedobór antytrombiny wiąże się z większym ryzykiem rozwoju DVT i PE i szacuje się, że do 50% osób z dziedzicznym niedoborem antytrombiny doświadczy zakrzepu krwi w ich życiu.

niedobory naturalnych leków przeciwzakrzepowych są związane przede wszystkim ze zwiększonym ryzykiem zakrzepów krwi w żyłach i wydają się odgrywać niewielką lub żadną rolę w rozwoju zakrzepów krwi w tętnicach, np. zawału serca i udaru mózgu., Jednak ostatnie badania sugerują, że niedobory białka C i białka S (ale nie antytrombiny) mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem tworzenia zakrzepów krwi tętniczej u osób w wieku poniżej 55 lat.

chociaż wiąże się ze zwiększonym ryzykiem tworzenia skrzepów krwi, ważne jest, aby pamiętać, że wiele (być może większość) osób z niedoborami naturalnych leków przeciwzakrzepowych nigdy nie doświadczy powikłań z niedoboru.

Jak leczyć niedobory naturalnych leków przeciwzakrzepowych?,

Jeśli pacjent miał DVT lub PE, najprawdopodobniej był leczony lekami przeciwzakrzepowymi (rozrzedzającymi krew). Warfaryna jest obecnie najczęściej przepisywany przeciwzakrzepowy do długotrwałego leczenia po DVT lub PE, ale musi być podawany początkowo z dodatkowym antykoagulantem iniekcji (Zwykle heparyna, heparyna o niskiej masie cząsteczkowej lub podobny lek), dopóki warfaryna jest w pełni skuteczna. Jeśli masz niedobór białka C lub białka S, nigdy nie należy przyjmować warfaryny bez uprzedniego otrzymania innego leku przeciwzakrzepowego w tym samym czasie., Warfaryna hamuje własną produkcję białka C i białka S. dlatego wstępne leczenie samą warfaryną u osób z niedoborem białka C lub białka S może tymczasowo pogorszyć krzepnięcie lub wytrącić nowy skrzep lub ciężką wysypkę skórną znaną jako martwica skóry. Zwykle bezpieczne jest przyjmowanie samej warfaryny po 5 lub więcej dniach jednoczesnego leczenia heparyną, heparyną niskocząsteczkową lub podobnym lekiem, takim jak fondaparynuks.,

po pierwszej DVT lub PE ryzyko wystąpienia drugiego skrzepu jest prawdopodobnie większe u osób z niedoborem jednego z naturalnych leków przeciwzakrzepowych niż u osób bez tego niedoboru. Chociaż długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe nie zawsze jest zalecane po pierwszym skrzepie krwi, czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego zależy od dokładnego rodzaju naturalnego niedoboru przeciwzakrzepowego, okoliczności skrzepu i innych czynników ryzyka, które mogą wystąpić. Dlatego czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego należy dokładnie rozważyć u lekarza.,

Jeśli masz niedobór jednego z naturalnych leków przeciwzakrzepowych, ale nigdy nie miałeś zakrzepu krwi, nie będziesz rutynowo leczony lekiem przeciwzakrzepowym. Należy jednak skupić się na zmniejszeniu lub wyeliminowaniu innych czynników, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zakrzepu krwi w przyszłości (Tabela 1). Ponadto w okresach szczególnie wysokiego ryzyka, takich jak operacja chirurgiczna lub ciąża, może być konieczne tymczasowe leczenie lekiem przeciwzakrzepowym. Dlatego bardzo ważne jest, aby poinformować wszystkich swoich lekarzy, jeśli masz taki niedobór.

jakie są szczególne względy dla kobiet z niedoborem jednego z naturalnych leków przeciwzakrzepowych?

niedobory naturalnych leków przeciwzakrzepowych wymagają szczególnej uwagi w okresie ciąży lub stosowania hormonów (doustne środki antykoncepcyjne lub hormonalna terapia zastępcza w okresie menopauzy). Stosowanie hormonów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakrzepów krwi w populacji ogólnej, ale ryzyko jest jeszcze większe u kobiet z naturalnymi niedoborami antykoagulantów., Chociaż leki, które zawierają estrogen wydają się być związane z najwyższym ryzykiem, progestyny tylko środki antykoncepcyjne mogą również zwiększyć ryzyko nieco. Ważne jest, aby pamiętać, że środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen mają wyższy wskaźnik niepowodzenia, a tym samym wyższy wskaźnik ciąży niż złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające zarówno estrogen, jak i progestagen. Ponadto, środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestynę mają zwiększone ryzyko nieregularnego krwawienia, które może prowadzić do przerwania leczenia przez niektóre kobiety., Wewnątrzmaciczne urządzenie wydzielające lewonorgestrel (Mirena) nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju zakrzepów krwi i jest często zalecane u kobiet z trombofilią lub zakrzepami w wywiadzie. Chociaż wewnątrzmaciczne urządzenie lewonorgestrelu ma również ryzyko nieregularnego krwawienia, wskaźnik niepowodzenia w pierwszym roku niesie ze sobą znacznie mniejsze ryzyko ciąży niż inne metody antykoncepcyjne. Kobiety powinny przejrzeć ryzyko i korzyści z różnych opcji z ich lekarzy przed podjęciem decyzji o stosowaniu hormonów.,

w okresie ciąży i przez pierwsze 4 do 6 tygodni po porodzie występuje zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepów krwi u wszystkich kobiet. Wskaźnik ten jest wyższy dla osób z niż dla osób bez niedoboru jednego z naturalnych leków przeciwzakrzepowych. Istnieje również zwiększone ryzyko poronień wczesnych i późnych. Kobiety z niedoborem jednego z naturalnych leków przeciwzakrzepowych, którzy planują ciążę, powinny ściśle współpracować z położnikiem, hematologiem i / lub konsultantem ds. zakrzepicy w celu określenia odpowiedniego leczenia w czasie i po ciąży.,

kogo należy przebadać pod kątem niedoborów naturalnych leków przeciwzakrzepowych?

możesz rozważyć wykonanie badania, jeśli u pacjenta wystąpią zakrzepy krwi i u członka rodziny z niedoborem jednego z naturalnych leków przeciwzakrzepowych lub jeśli u pacjenta występuje niewyjaśniona lub nawracająca zakrzepica żył głębokich lub PEs bez wywiadu rodzinnego. Mogą pojawić się inne sytuacje, w których badania można rozważyć po dyskusji z lekarzem. Badanie zdrowych krewnych osób z naturalnym niedoborem antykoagulantów jest kontrowersyjne i powinno być dokładnie omówione z lekarzem., Korzyści z badania może obejmować zwiększoną świadomość czynników ryzyka i objawów zakrzepów krwi. Wady to możliwe lęk dotyczące diagnozy, która nigdy nie może powodować objawy, brak ochrony ubezpieczeniowej za niewłaściwe testy i niepotrzebne wstrzymywanie niektórych leków, takich jak doustne środki antykoncepcyjne lub hormonalna terapia zastępcza.

Jak zminimalizować ryzyko spowodowane niedoborami naturalnych leków przeciwzakrzepowych?,

chociaż ryzyko genetyczne wynikające z naturalnych niedoborów antykoagulantów nie może zostać zmienione, osoby mogą wprowadzać modyfikacje stylu życia w celu zmniejszenia dodatkowych czynników ryzyka. Głównym czynnikiem ryzyka zakrzepów krwi jest otyłość, na przykład, która stwarza silniejsze ryzyko niż niektóre z dziedzicznych zakrzepów. Wskazówki dotyczące zmniejszenia ryzyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej przedstawiono w tabeli 2.

wnioski

Naturalne niedobory leków przeciwzakrzepowych występują rzadko i są dziedziczone po urodzeniu lub nabyte w trakcie życia. Naturalne niedobory przeciwzakrzepowe są jednym z wielu warunków, które mogą zwiększyć ryzyko rozwoju DVT lub PE (Tabela 1), ale wiele osób z takim niedoborem nigdy nie rozwinie skrzepy krwi. Chociaż ryzyko odziedziczone nie może być zmieniony, wiele rzeczy można zrobić, aby zmniejszyć Indywidualne ogólne ryzyko rozwoju zakrzepów krwi(Tabela 2)., Zdrowy styl życia serca ma ogromne znaczenie dla zminimalizowania ryzyka zakrzepicy. Rozpoznawanie objawów DVT lub PE pozwala na szybkie leczenie, aby zminimalizować ryzyko trwałych skutków ubocznych. Wreszcie, ważne jest, aby współpracować z lekarzem, aby zrozumieć swoje indywidualne ryzyko, strategie zapobiegawcze i opcje terapeutyczne w przypadku DVT lub PE.

dodatkowe zasoby

1. Heit J. trombofilia: common questions on laboratory assessment and management. Hematologia Am Soc Hematol Educ Program. 2007:127–135.,

2. Foy P, Moll S. trombofilia: 2009 update. Current Treat Options Cardiovasc Med. 2009;11: 114–128.

3. Middeldorp s, van Hylckama Vlieg A. Czy badanie trombofilii pomaga w leczeniu klinicznym pacjentów? Br J Hematol. 2008;143:321–335.

4. Dalen JE. Czy pacjenci z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową powinni być badani pod kątem trombofilii? Am J Med. 2008;121:458–463.

5. Narodowy Sojusz Zakrzepów Krwi., Website of the nonprofit patient organization, NBCA. Available at: http://stoptheclot.org.

6. North American Thrombosis Forum. Website of the nonprofit organization, NATF. Available at: www.NATFonline.org.

Disclosures

None.

Footnotes