Najlepsze badanie AF: jaki jest optymalny wybór energii dla kardiowersji u pacjentów z Afib?

23 kwietnia 2018

najlepsze badanie AF: jaki jest optymalny wybór energii dla kardiowersji u pacjentów z Afib?

Tło:istnieją dwa pociągi myślenia w użyciu przezstoracic kardiowersji prądu stałego (DCCV), jeśli chodzi o konwersję migotania przedsionków., Pierwsza z nich to eskalacja energii, która pozwala na wystąpienie kardiowersji przy najniższej energii dla każdego pacjenta i potencjalnie zmniejszenie arytmii po wstrząsie. Drugi ciąg myśli ma rozpocząć się od najwyższego podejścia energetycznego w celu zminimalizowania całkowitej liczby wstrząsów dostarczanych i czasu trwania sedacji proceduralnej. Istnieje znaczna różnica w praktyce, która istnieje, jak niedawno odkryłem w oparciu o rozmowy w mediach społecznościowych., Autorzy tego badania mieli na celu porównanie eskalacji protokołu energetycznego począwszy od 100J z nie eskalacji protokołu energetycznego 200J w celu ustalenia skuteczności i bezpieczeństwa obu praktyk kardiowersji przy użyciu dwufazowego DCCV migotania przedsionków.

co zrobili:

• było to prospektywne wieloośrodkowe randomizowane badanie, w którym wzięło udział 380 pacjentów z uporczywym migotaniem przedsionków. Pacjenci byli randomizowani albo do eskalacji protokołu energetycznego (100J, 150j, 200J, 200J), albo do nie eskalacji protokołu energetycznego (200J, 200J, 200J)., Pacjenci otrzymywali co najmniej 1 minutę między każdym kolejnym wstrząsem, a udaną kardiowersję definiowano jako utrzymujący się prawidłowy rytm zatokowy przez co najmniej 30 sekund. Kardiowersję przeprowadzono przy użyciu dwufazowego kształtu fali, wszyscy pacjenci byli na czczo przez noc i byli na co najmniej 4 tygodnie warfaryny przed DCCV. Sedacja była podawana dożylnie midazolamem lub dożylnie propofolem.,

wyniki:

• podstawowy wynik tego badania nie został jasno określony, ale główne wyniki były następujące: sukces wstrząsów, liczba wstrząsów, skumulowana energia, ilość sedacji, czas trwania zabiegu i arytmie po wstrząsie.,tion

wykluczenie:

• nieodpowiednia antykoagulacja (co najmniej 4 tygodnie przed zabiegiem)
• znane zakrzepy wewnątrzsercowe
• znaczące zaburzenia równowagi elektrolitowej
• toksyczność digoksyny
• wstrząs kardiogenny
• oporny obrzęk płuc
• niekontrolowana nadkrzepliwość tyreotoksyczna
• ciąża
• stały rozrusznik serca
• stan psychiczny nie pozwalający na świadomą zgodę

wyniki:

• rekrutowano 380 pacjentów, 193 pacjentów randomizowano do eskalującego protokołu energetycznego, a 187 randomizowano do protokołu nie eskalującego., Średnie BMI w tym badaniu wynosiło 28 kg / m2 pc. Nie stwierdzono początkowych różnic pomiędzy grupami.

• zastosowanie protokołu bez eskalacji spowodowało mniej wstrząsów (1.46 wstrząsów vs 1.88 wstrząsów), ale z wyższą skumulowaną energią (251 J vs 201 J). Nie jest dla mnie jasne, czy któryś z tych wyników jest naprawdę znaczący klinicznie.,
• nie było różnicy w czasie trwania zabiegu (średnio 4 minuty), ilości podanej sedacji lub arytmii po wstrząsie pomiędzy grupami

mocne strony:

• oczywistą siłą tego badania jest to, że było to prospektywne wieloośrodkowe randomizowane badanie, które zadaje klinicznie ważne pytanie zarówno dla dostawców, jak i pacjentów. Warto zauważyć, że jest to pierwsze randomizowane badanie, które mam świadomość porównywania rosnących i nie rosnących dawek energii elektrycznej w udanej kardiowersji migotania przedsionków.,

ograniczenia:

• największe ograniczenie w tym badaniu dotyczyło czasu trwania migotania przedsionków i obserwacji tych pacjentów. Chociaż czas trwania migotania przedsionków nie miał żadnego wpływu na skuteczność wstrząsów, to nie są to pacjenci, dla których próbujemy kardiowersji w ED. Populacja pacjentów, u których leczymy, musi mieć <48 godzin objawów i dobrą obserwację (co nie zawsze jest możliwe dla nieubezpieczonych pacjentów), aby była to wykonalna praktyka.,

dyskusja:

• kardiowersja dwufazowa jest lepsza od kardiowersji jednofazowej pod względem skuteczności przy niższych energiach, arytmii po wstrząsie, mniejszej ilości oparzeń skóry i mięśnia sercowego stunning.So jeśli macie swój wybór, idźcie dwufazowo nad jednofazowo.
• u pacjentów z BMI> 25 kg / m2 pc. począwszy od 200 J jest bardziej skuteczne, ale u pacjentów z „prawidłowym” BMI ≤25 kg / m2 pc.nie było różnicy, czy pacjent rozpoczął leczenie od 100J czy 200J., Ma to sens anatomiczny, ponieważ jest większa odległość do trawersu i mniej energii dostającej się do przedsionków dla kardiowersji. Więc w tych pacjentów rozważyć począwszy od 100J, ale nikt nie będzie cię winić, jeśli po prostu chcesz zrobić 200J całej planszy, a to jest po prostu łatwiej zapamiętać.
• w odniesieniu do umieszczania pad, systematyczny przegląd 5 badań z użyciem maszyn dwufazowych opublikowanych w Akademickiej medycynie ratunkowej w 2014 roku, wykazał, że umieszczenie pad nie było krytycznie ważnym czynnikiem w udanej kardiowersji., Istnieją pewne istotne ograniczenia tego przeglądu, w tym niewielka liczba badań, małe populacje pacjentów, brak badań dotyczących niedawnego wystąpienia migotania przedsionków i duże różnice w protokołach badań., Osobiscie wole pozycjonowanie pad Przedni-Tylny w przeciwienstwie do pozycjonowania Pad przedni-boczny (apical), poniewaz daje to maksymalne przewodnictwo i Najkrótsza odleglosc dla elektrycznosci do przebycia

wniosek autora: „sukces pierwszego szoku byl znacznie wiekszy, szczegolnie u pacjentów z BMI > 25kg/m2, gdy nie eskalacja początkowa energia 200J zostala wybrana. Ogólny sukces, czas trwania zabiegu i ilość podawanej sedacji nie różniły się jednak znacząco między tymi dwoma protokołami.,”

Clinical Take Home Point: u pacjentów z uporczywym migotaniem przedsionków ocenianych pod kątem kardiowersji elektrycznej, przy użyciu nie eskalującej strategii pierwszego wstrząsu 200J, z maszynami dwufazowymi ma większy sukces w konwersji do normalnego rytmu zatokowego bez różnicy w czasie trwania zabiegu, ilości podawanej sedacji lub arytmii po wstrząsie w porównaniu do eskalującej (100J-150J-200J) strategii wstrząsu., Długotrwałe migotanie przedsionków jest znacznie bardziej prawdopodobne, że nie reaguje na elektryczność w przypadku mniejszych dawek, gdy podobnie jak u pacjentów z nowym początkiem migotania przedsionków (<48 godzin), niższe dawki mogą być możliwe, ponieważ pacjenci ci są bardziej podatni na działanie elektroczułości.

1. Dwufazowy dobór energii do kardiowersji przezbrzusznej migotania przedsionków. Najlepszy proces AF. Serce 2008. PMID: 17591649
2. The Efficacy of Pad Placement for Electrical Cardioversion of Atrial Fibrillation / Flutter: a Systematic Review. Acad Emerg Med 2014., PMID: 25117151

Post peer Reviewed By: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami)

Latest posts by Salim Rezaie (see all)

• Corneal Abrasions and Short-Term Topical Tetracaine – January 28, 2021
• COVID-19 Awake Proning – All Hype?, – 22 stycznia 2021
• REBEL Cast Ep94: badanie ITAKTYCZNE-Viscoelastic Hemostatic Assay Augmented Protocols-11 stycznia 2021