dyskusja
u pacjenta z odpowiednim fenotypem klinicznym rozpoznanie idiopatycznego nadciśnienia śródczaszkowego jest zasadniczo jedną z wykluczeń znanych przyczyn podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego.17 stało się to pod wieloma względami łatwe dzięki nowoczesnemu obrazowaniu. MRI wykryje masę śródczaszkową lub wodogłowie. MRV i MRI zidentyfikuje zakrzepicę zatok żylnych.,5
istotne jest tutaj—biorąc pod uwagę, że zakrzepica zatok żylnych lub mózgowa niedrożność odpływu żylnego może być klinicznie nieodróżnialna od idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego—dokładność, z jaką obrazowanie radiologiczne wyklucza chorobę zatok żylnych. Po rozważeniu, ostra zakrzepica nie jest zwykle trudna do zdiagnozowania na obrazach statycznych18 i zostanie potwierdzona przez nieprawidłowości przepływu w MRV.Przewlekła zakrzepica lub częściowo rekanalizowana zakrzepica jest mniej widoczna w statycznym MRI18, ale może być rozpoznawalna w MRV.,5 W tym względzie, MRV górnej zatoki strzałkowej zwykle nie przedstawia żadnych problemów w interpretacji, normalne badanie na ogół dając jednolity sygnał w ciągu Zatoki, zakrzepica-nowy lub stary-Zwykle wytwarzając dość rozległe obszary zmniejszonego lub nieobecnego sygnału. Zatoki boczne są jednak trudniejsze do oceny, co wydaje się przedstawiać szeroką zmienność w prawidłowej anatomii. Każda ze Stron może być dominująca, każda z nich może być nieobecna, a często zawierają wady wypełnienia.6,19 Ayanzen i wsp. przeprowadzili MRV na 100 pacjentach z normalnym MRI.,6 stwierdzono wady zatok bocznych u 31%, których nie należy mylić z zakrzepicą zatok bocznych. Lee i Brazis w wieku 7 lat nie znaleźli dowodów na zakrzepicę zatok u 20 pacjentów z idiopatycznym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym.
badania te odzwierciedlają obecną praktykę w interpretacji MRV, ale zawierają istotne założenia, z których najważniejsze jest to, że do celów badania MRV normalny rezonans magnetyczny kwalifikuje pacjenta jako normalną kontrolę. To bardzo wątpliwe., Pacjenci Ayanzen byli nierozpoznani, a ich objawy nieokreślone, ale jest prawdopodobne-biorąc pod uwagę, że ich skany MRI były normalne—że wielu było badanych pod kątem bólu głowy.Ich wniosek powinien zatem być taki, że wady zatok bocznych mogą być widoczne u 31% pacjentów z prawidłowym obrazowaniem, z których wielu prawdopodobnie zostało skierowanych na ból głowy. Rao I Higgins zbadali objawy 100 kolejnych pacjentów, u których rezonans magnetyczny był prawidłowy.21 stwierdzono, że 31% skarżyło się na ból głowy, a 22% ogniskowych objawów neurologicznych. Siedem procent miało ostre napady padaczkowe., Pacjenci Ci nie mogą być reprezentatywni dla zdrowej populacji, a w szczególności dla zdrowych zatok żylnych. Ból głowy, na przykład, jest objawem kardynalnym zakrzepicy zatok żylnych i, co więcej, często obecny przez miesiące przed postawieniem diagnozy.22,23
należy zatem podejrzewać, że nasze zrozumienie normalnego wyglądu zatok żylnych, oparte częściowo na doświadczeniu klinicznym, ale odzwierciedlone w opublikowanych raportach, może być zagrożone przez zanieczyszczenie grup kontrolnych pacjentami z nierozpoznaną chorobą zatok żylnych., Czy to może tłumaczyć niepowodzenie MRV w identyfikacji nieprawidłowości zatok żylnych w idiopatycznym nadciśnieniu wewnątrzczaszkowym?
aby rozwiązać ten problem wybraliśmy grupę kontrolną „supernormals” z naszych wolontariuszy. Ci testerzy, których nazwaliśmy prawdziwymi normalnymi, tylko wyjątkowo cierpieli na ból głowy i narzekali na brak spójnych objawów, które mogłyby zostać odesłane z powrotem do głowy. Ból głowy jest częstym objawem i nieuchronnie był stopień subiektywności w przypisaniu do jednej lub drugiej grupy., W interesie celów badania, jednak przyjęcie do prawdziwej normalnej grupy było trudne, tylko jedna trzecia wolontariuszy została uznana za wystarczająco bezobjawowe dla włączenia do tej kategorii. Oczywiście, wiele naprawdę zdrowych osób musiało zostać odrzuconych z prawdziwej normalnej grupy (zakładając, że objawy, które wyrazili, nie wskazywały na patologię). Osoby te prawdopodobnie osłabiłyby wszelkie nieprawidłowości MRV stwierdzone w jakiejkolwiek analizie fałszywie prawidłowej grupy., Jednak ich wykluczenie z prawdziwej normalnej grupy nie miałoby znaczącego wpływu na skład tej grupy, a jedynie na czas i wysiłek potrzebny do osiągnięcia liczby osób potrzebnych do badania. Z drugiej strony z tej grupy wykluczony był również znaczny odsetek ochotników, którzy skarżyli się na dość znaczące objawy, czasami w tym na silny i częsty ból głowy. Niektóre z nich uczestniczyły dla zapewnienia bezpieczeństwa. Niektóre zostały zbadane pod kątem opisanych objawów, ale nie podano konkretnej diagnozy., Jedna osoba (która wcześniej miała prawidłową tomografię komputerową mózgu) uczestniczyła w klinice okulistycznej z rozpoznaniem możliwego idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.
wynikiem tego procesu selekcji było ujawnienie wyraźnych różnic między naszymi dwiema populacjami próbnymi. Okazało się, że u zdecydowanej większości pacjentów z idiopatycznym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym występuje charakterystyczny wzór na lukach sygnałowych MRV w obu zatokach bocznych—czego nie zaobserwowano w grupie kontrolnej. Mniejsza liczba miała mniejsze wady, ale nadal były one nietypowe w grupie kontrolnej., Ponadto, nasza grupa kontrolna wykazała znacznie mniej wad zatok bocznych na MRV niż wcześniej, 6, co potwierdza powyższe obawy i sugeruje, że konieczna stała się ponowna ocena danych normatywnych.
co oznaczają te luki sygnałowe? Sygnał w kontraście fazowym MRV pochodzi głównie z masowego ruchu protonów (we krwi) w zakresie prędkości wybranych przez operatora.24 jako takie, jest to bardziej demonstracja przepływu niż anatomii, chociaż pewne informacje anatomiczne są nieuchronnie obecne w każdym badaniu., Segment pustki sygnałowej w zatoce oznacza, że prędkości przepływu nad tym segmentem są poza zakresem określonym w badaniu. Nie musi to oznaczać zakrzepicy i niekoniecznie musi być nienormalne – granulacje pajęczynówki mogą powodować miejscową zmianę przepływu krwi wokół nich, na przykład. Jednak podnosi to możliwość zwężenia lub niedrożności.
w tym kontekście King i wsp oraz Karahalios i wsp, stosując bardziej inwazyjne techniki,8,9 zbadali możliwość, że nierozpoznana choroba zatok żylnych może być częstą przyczyną idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego., Po wprowadzeniu cewników angiograficznych do wewnątrzczaszkowych zatok żylnych przez żyły szyjne pracownicy ci stwierdzili podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe u wielu pacjentów z idiopatycznym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Czasami te wysokie ciśnienia wydają się być wtórne do centralnego nadciśnienia żylnego, ale częściej wydają się być wynikiem zmian stenotycznych w zatokach bocznych utrudniających odpływ żylny mózgu. To skłoniło jedną grupę do zaproponowania śródczaszkowego nadciśnienia żylnego jako ostatecznego wspólnego szlaku w etiologii idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.,9 inni jednak od tego czasu zasugerowali, że nieprawidłowości zatok obserwowane w tych przypadkach nie są przyczyną, ale wynikami podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (o nieznanej etiologii) indukującego wtórne zapadanie się zatok.10
Ta ostatnia kwestia ma fundamentalne znaczenie dla pytań dotyczących etiologii idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego i nie została rozwiązana w obecnym badaniu. Jednak przynajmniej obecnie możliwe jest pogodzenie obrazowania nieinwazyjnego z wenografią cewnikową i manometrią., Oznacza to, że niezależnie od przyczyny i skutku u pacjentów z idiopatycznym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym, u których występują obustronne wady zatok bocznych w badaniu MRV, może wystąpić podwyższone ciśnienie żylne i zmiany stenotyczne w zatokach bocznych. Oznacza to, że nawet u pacjentów, u których wykluczono zakrzepicę zatok żylnych, MRV może nadal wykazywać objawy, które równają się podwyższonemu ciśnieniu wewnątrzczaszkowemu (pojęcie to zostało już zbadane przez Quattrone ' a i wsp. w odniesieniu do przewlekłej codziennej headache25)., Możliwość, że ten wygląd może czasami wskazywać na przyczynę podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, sugeruje niedawna praca dokumentująca kliniczną poprawę w przypadkach idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego po rozszerzeniu i stentowaniu zatok bocznych.13-16 ten wzór na MRV może zatem w przyszłości kierować dalsze badania tych pacjentów, a koncepcja ta powinna zachęcać do udoskonalenia technik obrazowania.,26
nasi pacjenci zostali zidentyfikowani ślepo na podstawie badania MRI i MRV (chociaż ze świadomością, że musieli być zgłoszeni jako nie wykazujący objawów zakrzepicy zatok). Prawdziwe normalne kontrole zostały zidentyfikowane przez wywiad, zanim zostały zeskanowane. W przeciwnym razie badanie to nie było oślepione. Pacjenci mieli różne niestandardowe badania MRI i MRV. Kontrole były skanowane zgodnie z określonym protokołem. Niemożliwe byłoby zaślepienie obserwatorów na obrazowanie pacjentów w porównaniu z kontrolami., W związku z tym nieuchronnie pojawią się pewne uprzedzenia w raportowaniu obu grup, ale różnice między nimi są tak uderzające, że jest mało prawdopodobne, aby miało to znaczący wpływ na wyniki.
wnioski
MRV u pacjentów z idiopatycznym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym często występuje schemat obustronnych wad zatok bocznych, rzadko obserwowany w grupie kontrolnej bezobjawowej., Wynik ten, niezgodny z opublikowanymi doniesieniami, implikuje historyczne niepowodzenie oddzielenia pacjentów z nierozpoznaną chorobą zatok żylnych od zdrowych osób w populacjach kontrolnych i implikuje powszechne niepowodzenie w rozróżnianiu wariantu normalnego i choroby na MRV w praktyce klinicznej. Jest to bardzo istotne w świetle najnowszych propozycji dotyczących etiologii i postępowania z tym schorzeniem.