dyskusja
historycznie, upośledzone lub nieobecne skurcze wypieracza podczas urodynamiki zostały uznane za słaby znak prognostyczny dla pomyślnego wyniku po operacji BPO u mężczyzn z opornymi LUTS (10, 15). Dane przedstawione w niniejszym dokumencie sugeruje, że wyniki nie różnią się między pacjentami z i bez du poddawanych operacji BPO., W szczególności, nie było różnicy w wynikach po operacji BPO u mężczyzn z DU i BOO kontra BOO sam, którzy mogą generować skurcz wypieracza podczas VUDS. Przedoperacyjnie mężczyźni z BOO mieli wyższy Qmax, ale nie było różnicy między stopniami poprawy parametrów pooperacyjnych.
dalsza analiza danych ujawniła, że mężczyźni z niedrożnością wypieracza, którzy nigdy nie próżnowali spontanicznie podczas CIC, mają ogólnie złe rokowanie., Badania urodynamiczne zapewniają lekarzowi migawkę funkcji pęcherza moczowego w potencjalnie zastraszającym środowisku, co może hamować normalną funkcję oddawania moczu i może prowadzić do fałszywego detrusora acontractile. Zakładamy, że jeśli mężczyzna jest w stanie usunąć cewnikowanie podczas CIC, prawdopodobnie zachował przynajmniej pewną funkcję wypieracza i że operacja BPO zmniejszy opór wylotowy i poprawi mechanikę oddawania moczu., Wit, dane potwierdzają znaczny wskaźnik niepowodzenia u pacjentów na CIC, którzy nigdy nie są w stanie unieważnić spontanicznie z tylko 26% tych pacjentów mających udany wynik po operacji BPO.
nasza Literatura znalazła ograniczoną liczbę badań opisujących wyniki pacjentów z DU po operacji BPO i, w rzeczywistości, Thomas et al. w 2003 r. donosili, że nie byli w stanie znaleźć ani jednego istotnego badania, gdy zgłaszali swoje wyniki na 22 pacjentach z DU, którzy przeszli TURP., Ich badanie, ze średnią obserwacją trwającą 11 lat, nie wykazało klinicznych lub urodynamicznych korzyści z zabiegu chirurgicznego (15). Jednak nie zgłaszali żadnych pacjentów zgłaszających wyniki takie jak pgii. Co więcej, Badanie to było wysoko wybrane, ponieważ tylko 22 z 284 pacjentów z DU rzeczywiście poddanych TURP (15). Wiele ostatnich badań wykazało jednak znacznie bardziej zachęcające wyniki. Masumori et al. odnotowano długoterminowe wyniki kohorty 92 mężczyzn poddanych TURP (16)., 34 pacjentów ukończyło 12-letnią obserwację, w tym podgrupę 12 pacjentów z DU, którzy zgłaszali długoterminowe korzyści pod względem skali IPSS i Qol po zabiegu chirurgicznym (16). Han et al. zbadano wpływ TURP u 25 mężczyzn ze słabą kurczliwością pęcherza w porównaniu do 46 mężczyzn poddanych TURP z utrudnioną i / lub prawidłową kurczliwością pęcherza i porównano przed i pooperacyjne IPSS, kwestionariusze jakości życia i uroflowmetry (17)., Grupy zostały rozdzielone urodynamicznie przy użyciu BOOI < 40 i BCI < 100 jako kryteriów włączenia do grupy DU (17). Wśród 25 pacjentów ze słabą kurczliwością pęcherza odnotowano 60% satysfakcji z leczenia, przy znaczącej poprawie parametrów oddawania moczu i przechowywania IPSS oraz kwestionariusza jakości życia (IPSS / QoL). Natężenia przepływu pomiędzy grupami nie różniły się, jednak nastąpiło znaczne zmniejszenie pooperacyjnego PVR., Chociaż pacjenci z prawidłową kurczliwością pęcherza mieli znacznie większą poprawę po TURP, wyniki były obiecujące dla osób z objawami upośledzonej kurczliwości pęcherza. Poprawę w tej grupie pacjentów przypisywano BOO, maskowanej przez podstawową DU, która była leczona resekcją, nierozpoznaną w początkowym badaniu urodynamicznym z powodu zmniejszonego ciśnienia wypieracza w czasie opróżniania. Ustalenia te zostały potwierdzone przez van Venrooij et al., who donosiło, że zmniejszenie ujścia pęcherza u 34 pacjentów z jednakowo obturacyjnymi lub niezakłóconymi pęcherzami powodowało zmniejszenie objawów, choć w mniejszym stopniu (70%) niż u 59 pacjentów z obturacyjnymi pęcherzami (18). Dokumentują one również znaczne zmniejszenie o 40% oporu cewki moczowej w grupie bez przeszkód, co jest możliwym wyjaśnieniem poprawy u osób bez przeszkód (18).
oprócz tych badań porównawczych dodatkowi autorzy zasugerowali również, że TURP jest realną opcją u pacjentów z DU. W szczególności Ou i in., raportowane na ich prospektywnej kohorcie 20 pacjentów z BPH i urodynamicznie zdiagnozowanym „hipokontractility” wypieracza, ujawniając znaczącą poprawę w IPSS / QoL, Qmax, PVR i maksymalnej Pdet po TURP (19). Seki i in. retrospektywnie oceniono 190 pacjentów z DU i oceniono wyniki 12 miesięcy po TURP, stwierdzając, że tylko przedoperacyjny poziom objawów przechowywania w tej grupie negatywnie wpływał na poprawę pooperacyjną. Jednakże na szczytowe natężenie przepływu moczu korzystnie wpływał początkowy stopień niedrożności pęcherza moczowego (20). Tanaka i in., zbadano przedoperacyjną urodynamikę u 92 mężczyzn poddanych TURP i sklasyfikowano je jako BOO, DU i nadczynność wypieracza (do) (21). U 37 (40,2%) pacjentów stwierdzono słabą/bardzo słabą kurczliwość (18). Potwierdzili, że wyższy stopień niedrożności wylotu pęcherza moczowego przewiduje większą szansę na poprawę po TURP, ale sama obecność DU nie miała wpływu na prawdopodobieństwo pozytywnego wyniku pooperacyjnego (21)., W porównaniu do tych opublikowanych badań uwzględniliśmy znaczną liczbę pacjentów z DU (62 pacjentów lub 52% wszystkich pacjentów biorących udział w badaniu) z subiektywnym wskaźnikiem sukcesu wynoszącym 98%. Poprawa Qmax była porównywalna zarówno u pacjentów z BOO, jak i z DU.
użyteczność urodynamiki w tym ustawieniu została zakwestionowana, ponieważ sugerowano, że obiektywne ustalenia są na ogół niedokładne w przewidywaniu odpowiedzi na leczenie chirurgiczne (22, 23)., Uważamy, że urodynamika jest bardzo przydatna w przewidywaniu wyników operacji, ale nasza opinia opiera się w dużej mierze na jakościowej ocenie krzywej przepływu ciśnienia i radiograficznego wyglądu cewki moczowej podczas opróżniania, jak przedstawiono na dwóch obrazach videourodynamicznych widocznych na rysunkach 2 i 3 porównujących pacjenta z DU i BOO oraz pacjenta z BOO i prawidłową czynnością wypieracza.
przykład pacjenta z urodynamicznymi dowodami niedostatecznej aktywności wypieracza. Charakteryzuje się niskim skurczem amplitudy trwającym około 60 sekund., Pdet w Qmax to tylko 28 cm wody, a Qmax w tym momencie wynosi 0,5 mL na sekundę. Według obliczeń BOO index nie ma urodynamicznych dowodów na przeszkodę.
rycina 2 przykładowe VUD pacjenta z DU.
pacjent z silnym, wysokociśnieniowym skurczem pęcherza i oczywistą niedrożnością pęcherza.
ryc. 3 przykładowe VUDS pacjenta z BOO i prawidłową funkcją detrusor.,
uważamy, że trwały skurcz wypieracza i zwężona cewka moczowa prostaty zwiastuje dobry wynik, ale konieczne jest znacznie większe badanie, aby ustalić, czy jest to prawda. Niektórzy badacze próbowali znaleźć cechy, które mogą dostarczyć użytecznych informacji klinicznych, aby kierować tych, którzy kwestionują skuteczność interwencji chirurgicznej. Blatt i in., zbadano ultrastrukturalne cechy biopsji wypieracza u pacjentów z niewydolnością wypieracza po TURP i stwierdzono, że połączenie wielkości, kształtu komórek mięśniowych, kolagenozy i nieprawidłowych fascynatów przewiduje pooperacyjną niewydolność oddawania moczu (24).
chociaż urodynamika ma swoje ograniczenia, dostarcza przydatnych informacji szczególnie u tych, którzy nie mają funkcji detrusora, którzy nigdy nie próżnowali spontanicznie. Nasze dane sugerują, że pacjenci ci prawdopodobnie nie odniosą korzyści z operacji i dlatego powinni być rozważani w bardziej konserwatywnym leczeniu (tj., cewnikowanie ciągłe lub przerywane). Jednak obserwacja, że sporadycznie pacjenci z DA nie come off CIC utrzymuje opcję chirurgiczną otwartą dla tej grupy ubogich rokowania.
istnieje wiele ograniczeń tego badania. Ze względu na jego retrospektywny charakter, nie było możliwe określenie, ilu kandydatów chirurgicznych nie zaproponowano lub odmówiono operacji. Ponadto istniały różne wielkości grup i stosunkowo niewielka liczba, ale wynika to częściowo z faktu, że mniejsza liczba pacjentów z zaburzeniami kurczliwości wypieracza poddawanych operacji BPO., Badanie obejmowało dwa różne rodzaje operacji BPO (zarówno TURP, jak i PVP). Naszą hipotezą była ocena wpływu operacji BPO jako podmiotu u pacjentów z DU lub DA w porównaniu do wyników u tych z udowodnionym BOO. Zdajemy sobie sprawę, że mogą istnieć różnice pod względem techniki pomiędzy poszczególnymi typami procedur. Jednak, zarówno standardowe elektrochirurgiczne TURP i PVP są ugruntowane zabiegi chirurgiczne dla BPO z ostatnim niedawno wykazano „wykazują skuteczność i bezpieczeństwo wyniki podobne do TURP” w niedawno opublikowanym badaniu GOLIATH (25).,
Obserwacja została ograniczona do 3-12 miesięcy po zabiegu, ponieważ uznaliśmy to badanie za dowód projektu koncepcyjnego i uznaliśmy, że większa liczba i dłuższa obserwacja jest konieczna, aby udowodnić długoterminową skuteczność. Innym ograniczeniem jest wrodzone odchylenie generowane jako grupy zostały skonstruowane na podstawie klinicznego podejrzenia, że istnieje podstawowa przeszkoda, która nie została udokumentowana przez urodynamikę.,
pomimo nieustrukturyzowanej obserwacji, uważamy, że wyniki badania okazują się ważnym punktem, dowodem koncepcji – że większość mężczyzn z niedoczynnością wypieracza ma podstawową niedrożność gruczołu krokowego i że operacja mająca na celu złagodzenie niedrożności jest skuteczna u większości pacjentów. Trwałość wyniku pozostaje wątpliwa15, choć istnieją doniesienia o długoterminowych korzyściach (20).