Klasyczne zapalenie stawów powoduje poranną sztywność i długotrwałą bezczynność (zjawisko żelu). Ból toczniowego zapalenia stawów często występuje rano, trwa co najmniej 30 do 60 minut i poprawia się wraz z aktywnością w ciągu kilku godzin od przebudzenia, a następnie pogarsza się ponownie późnym popołudniem i wczesnym wieczorem. Staranne wspólne badanie jest konieczne, jak obrzęk z SLE zapalenie stawów może być subtelniejsze niż w RZS., Podobnie jak RZS, SLE zapalenie stawów często obejmuje nadgarstków i śródręcza i bliższych stawów międzypaliczkowych, ale również może być okołostawowe, z udziałem więzadeł i ścięgien. W aktywnym SLE zapalenie stawów, stawy są przetarg na badanie palpacyjne z łagodnym obrzękiem stawów, o czym świadczy trudności palpating linii stawowej. Pewne nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych sugerują również aktywną SLE. Należą do nich hipokomplementemia (niski poziom C3 I C4), cytopenia (limfopenia, niedokrwistość i małopłytkowość) i podwyższone markery zapalne w surowicy.,
ogólne podejście do leczenia bólu w SLE
leczenie zapalnego zapalenia stawów
ponieważ zdecydowana większość pacjentów z SLE ma zapalenie stawów, podstawą leczenia bólu w SLE powinno być leczenie zapalnego zapalenia stawów w porozumieniu z reumatologiem. Wybór farmakoterapii zależy od nasilenia stanu zapalnego. Łagodne zapalenie stawów jest zarządzane z hydroksychlorochiny i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)., Umiarkowane lub ciężkie zapalenie stawów może wymagać leczenia glikokortykosteroidami w małych lub umiarkowanych dawkach (5-20 mg prednizonu na dobę), jak również leczenia immunosupresyjnego metotreksatem, azatiopryną, mykofenolanem lub innymi lekami. Można również rozważyć leki biologiczne, w szczególności belimumab. Pojawiają się dane na poparcie stosowania innych leków biologicznych, takich jak abatacept (Orencia), w leczeniu SLE, podczas gdy rytuksymab (Rituxan) okazał się nieskuteczny w leczeniu SLE w randomizowanym kontrolowanym badaniu.,2 badane czynniki, takie jak przeciwciało anty-CD22, są w późnym stadium badań klinicznych.
ból w biodrach lub ramionach lub ból bez obrzęku w kolanach pacjenta z SLE powinien zwiększyć możliwość AVN. Chociaż nie jest to rzadkie powikłanie stosowania dużych dawek steroidów u pacjentów z SLE, AVN może również wystąpić u pacjentów z toczniem bez ekspozycji na kortykosteroidy. Chociaż zaawansowany AVN można wykryć na zwykłych radiogramach, wczesne zmiany mogą wymagać rezonansu magnetycznego do wizualizacji. Ból AVN wydaje się być stały, tępy i bolący i jest gorzej z ruchem stawu.,
leczenie Nieartretycznych przyczyn bólu
podejście do leczenia bólu w SLE jest podobne do tego w przypadku innych bolesnych stanów, a mianowicie stopniowe podejście, które wykorzystuje zarówno terapie farmakologiczne, jak i wspomagające (patrz rysunek). Początkowe leczenie może być Paracetamol i / lub NLPZ w dawkach terapeutycznych. U pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek należy unikać stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Chociaż aspiryna jest zatwierdzona do leczenia SLE, rzadko stosuje się ją w dużych dawkach., Aspiryna o niskiej dawce jest powszechnie stosowana w pierwotnej profilaktyce chorób układu krążenia, która jest znacznie zwiększona u osób z SLE, a także w zapobieganiu chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z przeciwciałami antyfosfolipidowymi. Jeśli paracetamol i NLPZ są nieskuteczne i aktywność choroby toczeń jest adresowany, można dodać tramadol i rozważyć leczenie wspomagające bólu(patrz Tabela 3). Wybór i dawkowanie opioidowych leków przeciwbólowych nie jest omówione w tym artykule, Jak wykorzystanie odzwierciedla, że w innych przewlekłych stanach zapalnych stawów.,
Sen
ostatnie badanie wykazało zaburzenia snu u 62% populacji pacjentów z SLE.3 przewlekła deprywacja snu może mieć szkodliwy wpływ na układ odpornościowy, chociaż ta interakcja nie została w pełni zbadana w SLE.4 odpowiedni sen jest ważny dla leczenia bólu, dlatego należy podjąć próby przywrócenia normalnego cyklu snu. Leki, które adres snu, jak również ból, takie jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki zwiotczające mięśnie i nietypowe leki przeciwpadaczkowe lub pregabalina (Lyrica), często są pomocne w tym zakresie., Gdy którykolwiek z tych leków są stosowane z kortykosteroidami, choć pacjenci powinni być doradzane o potencjale przyrostu masy ciała, które mogą być znaczne i może ostatecznie pogorszyć ból poprzez zwiększone obciążenie stawów.
Jeśli u pacjenta występują trudności tylko z inicjacją snu, mogą być użyteczne leki takie jak zolpidem (Ambien, inne) lub zaleplon (Sonata), chociaż leki te są przeznaczone do krótkotrwałego stosowania i nie łagodzą bólu, który może być główną przyczyną zaburzeń snu u pacjentów z SLE., Podobnie temazepam (Restoril, Inne) może być przydatny dla pacjentów z SLE, którzy mają trudności z inicjowaniem i utrzymywaniem snu, ale nie cytują bólu jako przyczyny trudności ze snem.
nastrój
ból jest gorszy, gdy jest związany z depresją. Również ból i inne objawy SLE może prowadzić do depresji i lęku, które powinny być adresowane.5 ogólnie rozważam stosowanie leków przeciwdepresyjnych po rozwiązaniu zaburzeń snu. Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SNRI) to grupa leków przeciwdepresyjnych, które okazały się skuteczne w przewlekłym bólu., Należą do nich wenlafaksyna; duloksetyna (Cymbalta), która jest zatwierdzona do leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów, fibromialgii i neuropatii cukrzycowej; oraz milnacypran (Savella), która jest zatwierdzona do leczenia zespołu fibromialgii. U pacjentów z SLE i przewlekłym bólem, dodanie jednego z tych środków może być szczególnie pomocne w adresowaniu zarówno nastroju i dolegliwości bólowych., Jeśli pacjent z SLE nie reaguje zgodnie z oczekiwaniami na jeden z tych czynników, polecam konsultację psychiatrii, ponieważ depresja jest częstym przejawem tocznia neuropsychiatrycznego, które mogą wymagać wielopłaszczyznowego podejścia zarówno do diagnostyki, jak i zarządzania.
radzenie sobie ze stresem
może być pomocne w bólu u pacjentów z toczniem. Jedno z badań zajęło się tym, randomizując pacjentów do interwencji wspomaganej przez biofeedback terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), wsparcia monitorowania objawów lub zwykłej opieki., Interwencja CBT miała najbardziej korzystny wpływ na ból, chociaż poprawa nie utrzymała się 9 miesięcy po interwencji.6 w rejestrze tocznia Duke odkryliśmy, że nieprawidłowe wyniki dwóch form oceny bólu, bólu katastrofizującego i samooceny bólu, korelują lepiej z niepokojącymi objawami SLE niż aktywność choroby.7 wyniki te sugerują, że interwencje w celu poprawy umiejętności radzenia sobie z bólem u osób z SLE może poprawić ból ogólny.,
ćwiczenia
w jednym małym badaniu wzięło udział 15 kobiet siedzących z SLE w programie Wii Fit, próbującym poprawić zmęczenie, z bólem jako wynikiem wtórnym. Ból znacznie się poprawił dzięki interwencji mierzonej na krótkoformatowym kwestionariuszu bólu McGilla.8 u pacjentów, którzy są w stanie, zachęcam w tym ćwiczenia jako część schematu leczenia bólu, a szczególnie zachęcam pacjentów z SLE do wejścia programów rehabilitacji stawów., Z mojego doświadczenia wynika, że ćwiczenia o niskim wpływie, takie jak chodzenie, pływanie/aerobik wodny i joga, jako kilka przykładów, cieszą się u pacjentów z SLE i bólem. Osoby z SLE mogą być ograniczone w ich ćwiczenia, jeśli ból jest spowodowany AVN lub zaawansowanych deformacji stawów. Dodatkowo, ważne jest, aby przypomnieć pacjentom z SLE, że jeśli ćwiczą na zewnątrz, muszą być czujni o stosowaniu ochrony przeciwsłonecznej i ogólnej fotoprotekcji, ponieważ większość osób z SLE są światłoczułe, co oznacza, że światło UV może wytrącić flarę choroby.,
akupunktura
w badaniu pilotażowym z udziałem 24 pacjentów z SLE stwierdzono, że akupunktura jest Bezpieczna. Co ciekawe, 40% pacjentów, którzy przeszli akupunkturę lub minimalne igłowanie (leczenie pozorowane) miało co najmniej 30% poprawę w stosunku do standardowych miar bólu w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali zwykłą opiekę. Tak więc rola akupunktury w leczeniu bólu SLE nie jest znana.9
u pacjentów z SLE należy zawsze zwracać szczególną uwagę na leczenie bólu
, Nadwrażliwość na światło jest kryterium rozpoznania SLE; osoby światłoczułe rozwijają wysypki po ekspozycji na światło ultrafioletowe. Pacjenci z SLE powinni praktykować unikanie słońca i używać ochrony przeciwsłonecznej z wysokim filtrem SPF. W rezultacie we wszystkich badaniach około 65% pacjentów ma niewystarczające poziomy witaminy D,10,11, które mogą przyczyniać się do powszechnego bólu u niektórych pacjentów.
jak wcześniej opisano, AVN nie jest niczym niezwykłym u pacjentów z SLE. Ból AVN jest przewlekły i jest łagodzony tylko przez operację, Zwykle całkowitą endoprotezoplastykę stawów., Procedury te często są opóźnione w SLE ze względu na młody wiek pacjenta. Ból AVN często wymaga włączenia przewlekłego długo działającego opioidowego leku przeciwbólowego jako części multimodalnego podejścia do leczenia bólu.
w ostatnich badaniach zespół fibromialgii nie był bardziej powszechny w SLE niż w innych zapalnych artretydach.12 u pacjenta z SLE, fibromialgia wtórna powinna być traktowana tak samo jak fibromialgia pierwotna, oprócz rozważenia potencjalnych interakcji lekowych., Podejście powinno być multidyscyplinarne, przy użyciu leków, aby pomóc w zarządzaniu zaburzenia snu, ból, i depresji, jeśli obecne. Pacjenci powinni być wykształceni w zakresie technik samodzielnego zarządzania, w tym ćwiczeń aerobowych. Ponadto poprawa umiejętności radzenia sobie z bólem może być ważną terapią wspomagającą w fibromialgii.
interesujące, kilka badań wykazało, że stosowanie medycyny komplementarnej i alternatywnej (CAM) jest wysokie wśród pacjentów z SLE, na ogół ponad 40%., Ostatnie badania wykazały, że wśród pacjentów z SLE, stosowanie CAM w postaci suplementów diety wiązało się z wyższymi wynikami bólu ciała.W związku z tym u pacjentów z SLE i bólem należy dokładnie zbadać historię stosowania leków uzupełniających i alternatywnych, aby zidentyfikować potencjalne interakcje z lekami i skutki uboczne.
podsumowanie
ponad 90% osób z SLE doświadcza bólu związanego z zapaleniem stawów w ramach choroby. Wtórny zespół fibromialgii jest powszechne w SLE. Pierwszym wyzwaniem u pacjentów z SLE jest ustalenie, czy ich ból jest spowodowany aktywną chorobą., Jeśli ból jest spowodowany aktywną chorobą, należy początkowo zastosować leczenie mające na celu zmniejszenie aktywności choroby. Leki te mogą obejmować hydroksychlorochinę, NLPZ, glikokortykosteroidy i terapie immunosupresyjne—takie jak belimumab. Jeśli choroba jest dobrze kontrolowana i ból utrzymuje się, należy zalecić leczenie multimodalne. Zabiegi te mogą obejmować, w sposób stopniowy, leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol, NLPZ, tramadol i opioidowe leki przeciwbólowe. Ponadto można rozważyć farmakoterapię wspomagającą w celu rozwiązania problemu snu, nastroju i postrzegania bólu., Wreszcie, stosowanie CAM jest częste w tej populacji, a dostawcy powinni zapytać o potencjalne interakcje leków. Akupunktura nie jest przeciwwskazane u pacjentów z SLE. Ponadto techniki samodzielnego zarządzania pacjentem, nauczane przez psychologa bólu, mogą pomóc pacjentom nauczyć się sposobów radzenia sobie z bólem.
- 1997 Update of the 1982 American College of Rheumatology Revised Criteria for Classification of toczeń rumieniowaty układowy. Dostępny pod adresem:http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/lupus.asp. Dodano 28 Listopada 2011
- , Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rytuksymabu w czynnym toczniu rumieniowatym o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego: randomizowana, podwójnie ślepa próba oceny tocznia rumieniowatego II/III fazy badania rytuksymabu. Reumatoidalne Zapalenie Stawów. 2010;62(1):222-233.
- Chandrasekhara PK, Jayachandran NV, Rajasekhar L, Thomas J, Narsimulu G. częstość występowania i skojarzenia zaburzeń snu u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym. Mod Reumatol. 2009;19(4):407-415.
- Ranjbaran z, Keefer L, Stepanski E, Farhadi A, Keshavarzian A. Znaczenie zaburzeń snu w przewlekłych stanach zapalnych., Inflamm Res. 2007; 56 (2): 51-57.
- Beckerman NL, Auerbach C, Blanco I. psychospołeczne wymiary SLE: implikacje dla zespołu opieki zdrowotnej. J Multidiscip Healthc. 2011;4:63-72.
- Greco CM, Rudy TE, Manzi S. Wpływ programu redukcji stresu na funkcje psychologiczne, ból i sprawność fizyczną pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym: randomizowane badanie kontrolowane. Reumatoidalne Zapalenie Stawów. 2004;51(4):625-634.
- Kurakula P, Somers TJ, Criscione-Schreiber LG, Keefe FJ, Clowse MEB. Związek między umiejętnościami radzenia sobie z bólem a bólem, zmęczeniem, nastrojem i aktywnością tocznia., Reumatoidalne Zapalenie Stawów. 2011; 63(10):S555.
- Yuen HK, Holthaus K, Kamen DL, Sword DO, Breland HL. Wykorzystanie Wii Fit w celu zmniejszenia zmęczenia wśród Afroamerykanek z toczniem rumieniowatym układowym: badanie pilotażowe. Toczeń. 2011;20(12):1293-1299.
- Greco CM, Kao AH, Maksimowicz-McKinnon K, et al. Akupunktura w toczniu rumieniowatym układowym: pilotażowe badanie wykonalności i bezpieczeństwa RCT. Toczeń. 2008;17(12):1108-1116.
- Kamen DL, Cooper GS, Bouali H, Shaftman SR, Hollis BW, Gilkeson GS. Niedobór witaminy D w toczniu rumieniowatym układowym. Autoimmunologia Rev. 2006;5(2):114-117.,
- Toloza SM, Cole de, Gladman DD, Ibañez D, Urowitz MB. Vitamin D insufficiency in large female SLE cohort. Toczeń. 2010;19(1):13-19.
- Wolfe F, Petri M, Alarcon GS i in. Fibromyalgia, systemic lupus erythematosus (SLE), and evaluation of SLE activity. J Rheumatol. 2009;36(1):82-88.
- Alvarez-Nemegyei J, Baptista-Botello A. Complementary or alternative therapy use and health status in systemic lupus erythematosus. Toczeń. 2009;18(2):159-163.